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Am Morgen des 25. Juli 2000 bestiegen die Passagiere den Air France-Flug 4590 von Paris nach New York und begnügten sich mit einem angeblich langen Flug in einem Überschallflugzeug. Leider dauerte ihr Flug weniger als zwei Minuten. Kurz nach dem Start stürzte der Überschalljet in ein Hotel in Gonesse, Frankreich, und tötete alle 109 Menschen an Bord und weitere 4 Menschen am Boden.

Fünf Minuten bevor Flug 4590 auf die Landebahn flog, wurde ein Kontinentalflug durchgeführt Auf dem gleichen Weg nach Newark verlor er einen Streifen aus Titanlegierung. Das normale Protokoll für einen Concorde-Flug beinhaltet eine vollständige Landebahninspektion vor dem Start. Dies wurde nicht abgeschlossen (möglicherweise, weil der Flug bereits um eine Stunde verspätet war). Während des Starts von Flug 4590 schnitt ein Stück dieser Trümmer vom Continental-Flug einen der linken Reifen der Concorde ab und brach sie. Als das Flugzeug die Landebahn 26R hinunter beschleunigte, zerfiel dieser Reifen und ein Teil davon traf die Unterseite des Flügels, wo sich der Kraftstofftank 5 befand.

Eine Druckwelle im Tank verursachte einen Bruch vor dem Reifen Reifenschlag. Kraftstoff floss aus dem Tank und entzündete sich. Die Concorde hatte bereits eine Geschwindigkeit erreicht, bei der sie am Ende der Landebahn nicht sicher anhalten konnte, sodass sie mit Flammen am linken Flügel von der Landebahn abhob. Es gibt einige unglaubliche Fotos, die diesen erstaunlichen Moment festgehalten haben, einen Moment, der 113 Menschen das Leben gekostet hat, 125 Millionen US-Dollar und den bisher hervorragenden Ruf eines wirklich beeindruckenden Verkehrsflugzeugs.

Setting the Stage-Back Story of the Concorde Incident Root Cause Analysis

Die Geschichte des kommerziellen Überschallflugverkehrs hat ihre Wurzeln in den 1950er und 1960er Jahren, in derselben Zeit, in der die Rivalität der amerikanischen und sowjetischen Raumfahrt im Kalten Krieg einen Mann ins All brachte. Während die Supermächte des Kalten Krieges um die Eroberung der Sterne kämpften, richteten Großbritannien und Frankreich ihre Augen auf den Himmel mit dem Ziel, Flugreisen schneller als mit Schallgeschwindigkeit durchzuführen – schneller als kommerzielle Flüge jemals geflogen waren – eine Realität.

In den späten 50er Jahren spielten die USA, Frankreich, Großbritannien und die Sowjetunion mit der Idee von Überschallflügen. Britische und französische Unternehmen, die größtenteils von ihren Regierungen finanziert wurden, entwickelten Entwürfe, die Anfang der 60er Jahre zum Bau bereit waren, aber die Kosten eines solch ehrgeizigen Projekts erwiesen sich als zu unerschwinglich, als dass sie allein durchgeführt werden könnten. Daher kamen British Aerospace und die französische Aerospatiale 1961 zusammen, um das Projekt zu produzieren und zu entwickeln, dessen Entwicklung nicht als Handelsabkommen zwischen den jeweiligen Unternehmen, sondern als internationaler Vertrag zwischen den Nationen ausgehandelt wurde. Der Vertrag wurde 1962 unterzeichnet. Die Concorde hat ihren Namen von dieser Vereinbarung (das Wort Concorde auf Französisch (Concord auf Englisch) bedeutet „Vereinbarung, Harmonie oder Vereinigung“).

1965 begannen zwei Prototypen mit dem Bau und wurden 1969, im selben Jahr wie ihr erster Testflug, auf der Paris Airshow der Öffentlichkeit vorgestellt. Im Januar 1976 feierte Concorde seinen ersten kommerziellen Flug.

So beeindruckend wie diese Leistung allein war Für die Franzosen und Briten stand es immer für etwas Größeres. Die Concorde war ein Symbol des Nationalstolzes für die postkaiserlichen Länder, ein Weg, den beiden Supermächten, die aus dem Zweiten Weltkrieg hervorgegangen waren, auf Augenhöhe zu bleiben Nationen, die aus diesem Konflikt auf der verzweifelten Suche nach neuen Identitätsquellen in einer Welt hervorgegangen waren, die ihre größten Erfolge hinterlassen hatte. Beide Nationen, insbesondere Frankreich, brauchten eine Quelle des Nationalstolzes. Großbritanniens „schönste Stunde“ der Tapferkeit während Der Krieg verschwand in der Geschichte und seine Das Imperium brach zusammen. Frankreich seinerseits war während des Krieges gedemütigt und besetzt worden.

Als der Flug F-4590 in der Nähe von Paris abstürzte, war dies ein schwerer Schlag für die Marke und die Nationen, die sich ernährt hatten it.

Bei der Erörterung von Vorfällen dieser Größenordnung, bei denen nicht nur Menschen ums Leben kommen, sondern auch äußerst hoch entwickelte und komplexe Technologien, ist es oft schwierig, einen Vorfall so weit aufzuschlüsseln, dass niemand – nicht nur Ingenieure oder Menschen Wer in der Branche arbeitet, kann sie verstehen. Die Ursachenanalyse ist hierfür ein leistungsstarkes Werkzeug. Wie wir in unserer Berichterstattung über ähnliche Vorfälle in der Raumfahrt gezeigt haben, analysiert der Cause Mapping-Ansatz zur Ursachenanalyse Vorfälle im Hinblick auf eine detaillierte Kette von Ursache und Wirkung und fördert so ein besseres allgemeines Verständnis des vorliegenden Ereignisses sowie mehrere Möglichkeiten Lösungen ergreifen, die verhindern, dass solche Katastrophen erneut auftreten.

Concorde Incident Snapshot zur Ursachenanalyse

Um eine bessere Vorstellung davon zu erhalten, was den Absturz der Concorde verursacht hat, haben wir unsere eigene Ursachenübersicht – das Tool zur Ursachenanalyse von ThinkReliability – auf Bestellung erstellt die Ursachen und binden sie an organisatorische Ziele. Ursache Karten gliedern Vorfälle in ihre einzelnen beitragenden Elemente und sind daher fantastische Werkzeuge, um Katastrophen wie diese (siehe Weltraumkarten) vollständig und tiefgreifend zu verstehen.

Unsere Momentaufnahme des Concorde-Vorfalls beginnt mit einem detaillierten Bild des Vorfalls – was ist passiert – bevor wir uns fragen, warum. Nachfolgend finden Sie unsere Problemübersicht für die Concorde-Katastrophe, einschließlich des Problems, der Zeit und des Ortes sowie der Branchenziele, die von dem Ereignis betroffen waren.

Erzählen Sie mir von Ihren Zielen, nicht von Ihren Problemen – Definieren von Ursachen während der Ursachenanalyse

Wenn Sie einen Vorfall aus einer Zielperspektive betrachten, werden mehrere Probleme gelöst, die sonst beim Ausziehen eines Vorfalls auftreten können. Erstens wird verhindert, dass eine Ursachenanalyse kostenlos ist, die sich nicht an die Wurzeln des Vorfalls hält. Die Konzentration auf Probleme führt eher zu Schuldzuweisungen und Argumenten als zu einer proaktiven Problemlösung.

Wenn Sie sich auf Probleme konzentrieren, wird das Team, das die Ursachenanalyse durchführt, zunächst nicht mehr zum Hauptzweck der Diskussion: zu machen Eine bessere Zukunft für die Organisation und alle Beteiligten.

Anstatt zu fragen, was schief gelaufen ist (dies kann eine Reihe von Antworten hervorrufen, von denen einige produktiver sind als andere), beginnen wir mit unseren Zielen, auf die sie sich beziehen der ideale Zustand der Fluggesellschaft. Todesfälle sind natürlich schlimm. Der Verlust von Ressourcen ist ebenfalls schlimm, aber die meisten Menschen würden zustimmen, dass eine Organisation, die Geld verliert, aber nicht lebt, näher an ihrem Idealzustand ist als eine Organisation, die Geld spart, aber Leben verliert.

Die Anzahl der Todesfälle – 113 – ist in zwei verschiedene Ursachen für einen Sicherheitszielvorfall unterteilt, da wir uns daran erinnern sollten, dass einige getötet wurden, weil sie im Flugzeug waren und andere getötet, weil sie im Hotel waren.

5 Warum sollte man eine Ursache-Karte starten?

Manchmal fragen wir uns: „Warum?“ Immer und immer wieder können großartige Ergebnisse erzielt werden, wenn es darum geht, Probleme zu lokalisieren und zu lösen. Die 5-Gründe-Technik ist eine Möglichkeit, jede Ursachenanalyse zu starten, da sie sofort Bausteine für Ihre Ursachenübersicht erstellt.

Warum? Wir haben Todesfälle? Weil die Concorde abgestürzt ist.

Natürlich wird die Überprüfung der Richtlinie „Keine abstürzenden Flugzeuge“ unser Problem nicht lösen. Also fragen wir „Warum?“ noch vier Mal und mit so etwas abschließen:

Die 5-Gründe-Technik ist sauber und effektiv, da Sie sofort mit dem Aufbau der Ursachenübersicht beginnen können.

Wenn Sie diese Technik in unserer Ursachenanalyse verwenden, stellen wir fest, dass die Concorde abstürzt wurde durch den Verlust der beiden Triebwerke auf der linken Seite des Flugzeugs verursacht. Ein Stück Schmutz auf der Landebahn führte dazu, dass einer der Reifen auf der linken Seite zerfiel. Als die Reifen explodierten, traf ein Teil die Unterseite des Flugzeugs, wodurch einer brach Der Brennstoff, der sich entzündete, drosselte die beiden Motoren auf der linken Seite, und die Concorde stürzte in ein Hotel in Gonesse, Frankreich, nur 5 km von der Landebahn entfernt.

Die Ursachenübersicht wird fortgesetzt.

Dieser Ansatz zur Ursachenanalyse ist aufgrund der Grundstruktur, die er bietet, eine hervorragende Möglichkeit, Probleme zu lösen Mithilfe der Analyse können wir links oder rechts, dazwischen oder vertikal von jeder der Ursachen auf der Ursachenübersicht Ursache-Wirkungs-Beziehungen hinzufügen:

Nachwirkungen

Air France Flug 4590 war der einzige tödliche Unfall der Concord in ihrer 31-jährigen Geschichte (kein anderes Verkehrsflugzeug hat diesen Rekord erreicht). Zu dieser Zeit war die Concorde mit einem Rekord von null Unfällen pro km vor dem Unfall das sicherste Verkehrsflugzeug der Welt. Der Absturz von Air France Flug 4590 war jedoch der Beginn des Endes für das mythische Verkehrsflugzeug.

Sowohl Continental Airlines als auch John Taylor, einer seiner Mechaniker, wurden für ihren Anteil an der Katastrophe in strafrechtlich verantwortlich gemacht Dezember 2010, aber ihre Verurteilungen wurden 2012 vor einem französischen Gericht aufgehoben, weil die Fehler, die sie gemacht hatten, keine strafrechtliche Verantwortlichkeit darstellten.

Der erste Passagierflug nach dem Unfall dauerte bis am 11. September 2001 in den Himmel und kurz vor den World Trade Center-Angriffen aufgesetzt, an die man sich besser erinnern kann.

Air France und British Airways kündigten den Rücktritt der Concorde-Flotte im April 2003 an. unter Berufung auf niedrigere Passagierzahlen nach dem Absturz von Air France, verstärkt durch den allgemeinen Einbruch des Flugverkehrs nach dem 11. September und erhöhte Wartungskosten.

Organisationen mit hoher Zuverlässigkeit – Schnelle Ursachenanalyse Hinweis zu Fluggesellschaften

Fluggesellschaften gelten im Allgemeinen als Organisationen mit hoher Zuverlässigkeit, da allein in den USA mehr als 87.000 Flüge pro Tag durchgeführt werden Seit November 2001, als ein Flug der American Airlines A300 in ein Wohnviertel in Queens, New York, unweit des Abflughafens, stürzte, haben wir in den USA keinen tödlichen Absturz einer größeren Fluggesellschaft gesehen . 5 am Boden, alle 9 Besatzungsmitglieder und 251 Passagiere getötet und mehrere Häuser beschädigt. Bei diesem Vorfall hatte sich das Flugzeug während des Fluges aufgelöst – nachdem es seinen vertikalen Stabilisator, das linke Ruder und die Triebwerke abgelegt hatte, geriet das Flugzeug außer Kontrolle und landete auf einem Haus.

Obwohl solche Vorfälle von ihnen stammen Die Luftfahrt ist im Allgemeinen eine hochzuverlässige Industrie – eine sichere Industrie. Von den 34.434 Verkehrstoten im Jahr 2011 betrafen nur 494 die Luftfahrt.

Ein Teil des Schlüssels für eine hohe Zuverlässigkeit liegt darin, jedes Mal das Verfahren zu befolgen. Manchmal, wenn eine Organisation lange genug ohne Zwischenfälle läuft, stellen Mitglieder der Organisation möglicherweise das Verfahren in Frage:

„Wir kennen dieses Zeug. Müssen wir wirklich jedes Mal unsere Checkliste durchgehen?“

Die Antwort aus der Perspektive der Ursachenanalyse?

Ja. Jedes Mal.

Segne die Checkliste

Ohne Checkliste beginnt eine Organisation Wie bei vielen unserer Aktivitäten zählen die kleinen Dinge.

Hochzuverlässige Organisationen werden selten einer Ursachenanalyse unterzogen, weil sie dies selten tun müssen. Anstatt Einzelpersonen die Schuld zu geben, anstatt den Diese Organisationen betrachten den Vorfall im Kontext der Organisationsziele. Auf diese Weise kann sich die Ursachenanalyse eher auf Lösungen als auf Schuld konzentrieren. Schuld kann die Rechenschaftspflicht tatsächlich verringern, genauso wie Checklisten sie erhöhen können.

Absturz Hinweise zur Unsicherheit im Hotel – Ursachenanalyse

Wie in allen anderen Lebensbereichen auch die Ursachenanalyse ist ein Ort, an dem wir ständig auf Unsicherheit stoßen. Wenn wir beim Erstellen einer Ursachenübersicht auf Unsicherheit stoßen, verwenden wir einfach ein Fragezeichen oder eine Kausalitätsgabel mit „ODER“, um eine „dies oder das“ -Beziehung zwischen zwei Ursachen anzuzeigen.

Wenn wir alle haben von den notwendigen Beweisen wird dies unnötig. Unsicherheit ist nur wichtig, wenn uns Beweise fehlen. Für die meisten Vorfälle in der Vergangenheit gibt es zahlreiche Beweise, um wichtige Feststellungen zu treffen.

Die Komplexität der von uns erstellten Ursachenübersicht basiert auf dem, was für uns nützlich wäre. Im Falle des Concorde-Absturzes müssen wir nicht untersuchen, warum das Hotel dort gebaut wurde, wo es war, oder warum die Gäste, die leider getötet wurden, dort standen, wo sie sich zum Zeitpunkt des Vorfalls befanden.

Vielmehr wäre es besser, anzuerkennen, dass hinter Dingen oft Unsicherheiten und unerkennbare Zwecke stecken und viele von ihnen möglicherweise nicht zur Ursachenanalyse selbst beitragen, da sie den Vorfall nicht auf nützliche Weise erklären. P. >

Concorde Cause Map Poster – Ursachenanalyse, die an Ihre Wand passt

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Weil der Cause Mapping-Ansatz für die Ursachenanalyse seine Kraft dadurch schöpft Optisch ansprechend und leicht verständlich haben wir ein Poster der Concorde Cause Map erstellt, das eine grundlegende und detaillierte Analyse des Unfalls enthält. Während die grundlegende Ursachenübersicht mit fünf Warum-Fragen beginnt, enthält die detaillierte Analyse des Concorde-Unfalls über 100 Ursache-Wirkungs-Beziehungen. Die Lösungen aus der eigentlichen Untersuchung befinden sich über der jeweiligen Ursache, die sie kontrolliert, und sind zusätzlich in einer nummerierten Tabelle zusammengefasst. Klicken Sie hier, um Ihr eigenes Concorde-Vorfallplakat zu bestellen.