Zusammenfassung

Einführung

Der Koronarsinus (CS) ist die größte kardiale Venenstruktur, die etwa 60% des Abflusses des venösen Blutes vom Herzen zum rechten Vorhof sammelt. Der CS öffnet sich posteromedial zwischen der unteren Vena in den rechten Vorhof Cava und die rechte atrioventrikuläre Öffnung. Es dient als anatomischer Orientierungspunkt sowie als Kanal für diagnostische und therapeutische Verfahren. Das größte Hindernis für die Kommunikation zwischen dem rechten Atrium und dem CS ist das Ventil des CS, das Adam Christian Thebesius erstmals 1708 in seiner Monographie „De circulo sanguinis in corde“ beschrieb. Die Thebesische Klappe (TV) ist ein embryologischer kaudaler Überrest der Sinusklappen. Es ist eine Falte aus Endokardgewebe, die das Koronarsinusostium (CSO) schützt und eine sehr variable Form aufweist. Trotz des Verlaufs von mehr als drei Jahrhunderten seit seiner Erstbeschreibung bleibt die Rolle des Fernsehgeräts in der normalen Physiologie unklar und fasziniert immer noch viele Forscher und Kliniker.1

Bisher wurde dem Herzvenensystem bescheidene Aufmerksamkeit geschenkt in der Forschung über die Funktion und Anatomie des Herzens. Die rasche Entwicklung der Elektrophysiologie kehrte diesen Trend um.2 Die CS ist ein häufig verwendetes Tor zum linksatrialen und linksventrikulären Epikard.3 Herzresynchronisationstherapie, Katheterablation bei Herzrhythmusstörungen, Defibrillation, Perfusionstherapie, Mitralklappenanuloplastik, gezielte Arzneimittelabgabe, und retrograde Kardioplegie-Verabreichung sind die häufig verwendeten therapeutischen Methoden, an denen die CS beteiligt ist. Ebenso wird derzeit die Rolle des Herzvenensystems bei der Bereitstellung eines potenziellen Kanals zur Umgehung der Stenose der Koronararterien (venöse Arterialisierung) und zur Abgabe von Stammzellen an das Myokard nach Infarkt untersucht. Drei Elemente des CSO hängen mit der erfolgreichen Kanülierung des CS zusammen: die Größe des CSO, sein Eintritt aus dem rechten Atrium und das Vorhandensein von TV.4

Ziel dieser Studie war es, das zu bewerten charakteristische Merkmale der TV-Anatomie in Bezug auf Form, Größe und Umfang der Abdeckung des CSO. Insbesondere wurde der Schwerpunkt auf die Identifizierung spezifischer Strukturen des Fernsehgeräts gelegt, die möglicherweise elektrophysiologische und invasive kardiologische Verfahren erschweren könnten. Ein weiteres Ziel war die Erstellung einer neuen Klassifizierung der TV-Formen.

Methoden

Studienpopulation

Die Studie wurde von der Abteilung für Anatomie durchgeführt. Medizinische Hochschule der Jagiellonen-Universität in Krakau, Polen. Wir untersuchten den CSO und das Fernsehen, sofern vorhanden, in 273 autopsierten menschlichen Herzen beider Geschlechter im Alter von 6 Monaten bis 94 Jahren.Proben wurden speziell für diese Studie während routinemäßiger forensischer medizinischer Autopsien gesammelt, die an der Abteilung für forensische Medizin des Jagiellonian University Medical College durchgeführt wurden. Die Herzen wurden zusammen mit den proximalen Teilen der großen Gefäße entfernt: der aufsteigenden Aorta, dem Lungenstamm, der oberen Hohlvene, der unteren Hohlvene und allen Lungenvenen.

Ausschlusskriterien umfassen Myokardinfektion, schwere anatomische Defekte, Zustände nach Operationen und Transplantationen am Herzen, offensichtliche schwere makroskopische Pathologie des Herzens oder des Gefäßsystems während der Autopsie (Aneurysmen, Speicherkrankheiten), Herztrauma und makroskopische Anzeichen der Zersetzung von Leichen. Andere Erkrankungen wie arterielle und pulmonale Hypertonie, Kardiomyopathie, Herzinsuffizienz und Arrhythmien wurden nicht als Ausschlusskriterien anerkannt. Nach der Präparation wurden alle Herzen maximal zwei Monate bis zum Zeitpunkt der Messung in 10% Formalin fixiert. Die demografischen Daten waren für alle 273 Proben verfügbar.

Die Studie wurde vom Bioethischen Komitee des Jagiellonian University Medical College in Krakau genehmigt.

Präparation und Messungen

Alle 273 Herzproben wurden auf übliche Weise durch einen Einschnitt geöffnet, der sich von der Öffnung der oberen Hohlvene bis zur Öffnung der unteren Hohlvene erstreckte, mit der Ausnahme, dass die Eustachische Klappe normalerweise nicht geschnitten war. Alle Proben hatten einen intakten Bereich, der den CSO und den Fernseher enthielt, falls vorhanden. Das CS wurde in Längsrichtung entlang seiner freien Wand geöffnet, um eine einfache Messung des Durchmessers des CSO zu ermöglichen, ohne das vorhandene Fernsehgerät zu beschädigen. Alle Beschreibungen und Messungen wurden mit dem Herz in anatomischer Position durchgeführt.

Die folgenden Messungen wurden durchgeführt: Höhe und Breite des Fernsehgeräts und Durchmesser des CSO. Alle Messungen wurden mit einem elektronischen Messschieber YATO (YT-7201) mit einer Genauigkeit von 0,03 mm durchgeführt. Die Messungen wurden zweimal durchgeführt, um die Fehlerwahrscheinlichkeit zu verringern. Der Mittelwert der beiden Messungen wurde auf eine Dezimalstelle gerundet berechnet. Die TV-Höhenmessungen wurden zwischen der freien Kante des Ventils und seiner Befestigungsstelle am rechten Atrium als kürzeste Abmessung durchgeführt, die durch die Mitte der freien Kante parallel zum Querdurchmesser des CSO verläuft. Der Querdurchmesser des CSO wurde durch den Einschnitt in den CS als größte Abmessung bis zum ersten Widerstandspunkt gemessen.

Bisher hat niemand eine einheitliche und eindeutige Klassifizierung der TV-Typen vorgeschlagen, weil ihre Form. Basierend auf früheren Beobachtungen an kleinen Proben, 3,5–10, haben wir unsere eigene Abteilung erstellt und das Fernsehen als Rest (Typ I), Halbmond (Typ II), Falte (Typ III), Schnur (Typ IV) und Netz klassifiziert und fenestriert (Typ V) (Tabelle 1).

Die Klappen, die von einem kleinen Endokardsaum geformt wurden, der nicht signifikant in das Lumen hineinragte des CSO wurden als Rest vom Typ I definiert (Abbildung 1A). Im Gegensatz dazu wurden signifikant hervorstehende Ventile mit einer charakteristischen halbmondförmigen Form der freien Kante als Typ II – halbmondförmig bezeichnet (Abbildung 1B). Falten – Typ III wurde als großer „Schleier“ mit nicht semilunarer Kante etabliert, der in vielen Fällen den gesamten CSO fast vollständig abdeckt (Abbildung 1C). Typ IV-Schnur umfasst alle Klappen, die als ein einziger dicker Strang des Endokards vorliegen und sich größtenteils in der Mittellinie befinden (Abbildung 2A). Aufgrund der besonderen Form des Ventils vom Typ IV wurde seine Höhe nicht gemessen. Die Breite der Schnur wurde als kürzester Abstand zwischen zwei ihrer freien Kanten in ihrem Mittelteil gemessen. Eingeschlossene Ventile vom Typ V und Fensterventile umfassten alle Ventile, die die Kriterien der anderen Typen nicht erfüllten, einschließlich Fensterventilen vom Typ I – III, netzartigen Ventilen und mehreren Kabeln (Abbildung 2B und C). Aufgrund der komplizierten Morphologie des Ventils vom Typ V wurde die Höhe dieses Fernsehgeräts nicht gemessen.

Manipulationen mit standardmäßigen elektrokardiologischen Kathetern (SAPIRE BLU-Spülkatheter 7F 4 mm mittlerer SWEEP, Spitzendurchmesser = 2,38 mm) wurden in Herzen mit TV in Typ III (Falte) und V (Masche und Fenster) durchgeführt. Der Zweck dieser Manipulation war die Einführung eines Katheters in den CS durch den vom Fernseher geschützten CSO.

Statistische Analyse

Die Daten werden als Mittelwerte und entsprechende Standardabweichungen dargestellt. StatSoft Statistica 10.0 für Windows wurde für alle statistischen Analysen verwendet. P-Werte < 0,05 wurden als statistisch signifikant angesehen. Die t-Tests der Schüler und die Mann-Whitney-U-Tests wurden zum statistischen Vergleich des CSO-Durchmessers und der TV-Höhe zwischen den Geschlechtern durchgeführt. Die Einweg-Varianzanalyse nach Kruskal-Wallis wurde durchgeführt, um einen signifikanten Unterschied im CSO-Durchmesser festzustellen und die TV-Form in IV-Typen und Herzen ohne TV.Korrelationskoeffizienten wurden berechnet, um die statistische Abhängigkeit zu messen.

Ergebnisse

Insgesamt 273 Herzen wurden gemessen und bewertet. Das Durchschnittsalter der Leichen, aus denen die Proben entnommen wurden, betrug 48,7 ± 15,8 Jahre (Bereich 0,5–94 Jahre), und 59 (21,6%) dieser Proben stammten von weiblichen Leichen. In allen Herzen war der CSO elliptisch. Sein Querdurchmesser betrug 12,2 ± 3,5 mm (min = 2,1 mm; max = 18,3 mm) und war unabhängig von Alter und Geschlecht.

Der Fernseher war in 224 (82,1%) der untersuchten Herzen vorhanden. Wir haben erhebliche Unterschiede in der Morphologie des Fernsehgeräts beobachtet. Entsprechend der Form war semilunar – Typ II die häufigste Art von TV und wurde in 73 (73/224; 32,6%) Herzen beobachtet, gefolgt von Rest – 25,5%; Falte – 17,4%; Schnur – 14,3%; und zuletzt vermascht und fenestriert – 10,3%. Es gab keine Beziehung zwischen der Verbreitung der verschiedenen Fernsehtypen, dem Alter und dem Geschlecht.

Die überwiegende Mehrheit der Fernsehgeräte entsprang dem rechten Rand des CSO und erstreckte sich dann weiter auf kaudale und Schädelkante. Wir haben festgestellt, dass die Fernseher nie am linken Rand der CS-Öffnung angebracht waren. Dieser Bereich war in allen Fällen immer frei von jeglichem Befestigungspunkt. Darüber hinaus deckten sieben Ventile (2,9% aller Fernsehgeräte; 4 bei Typ III und 3 bei Typ V) die gesamte CS-Öffnung ab, die weit über die CSO-Kontur hinausging (Abbildung 3). Der Bereich der CSO-Abdeckung variiert in diesen Fällen von 105 bis 290% (berechnet als Verhältnis der TV-Höhe zum transversalen CSO-Durchmesser). Dies zeigt an, dass diese Ventile den gesamten CSO bedeckten und dass ihre freien Kanten sich signifikant über die CSO-Kontur hinaus erstreckten.

Es wurde festgestellt, dass die TV-Form oder deren Abwesenheit einen signifikanten Einfluss auf die Größe des CSO hat Durchmesser. Herzen ohne Fernseher hatten einen größeren Durchmesser (15,1 ± 3,1 mm) als Herzen mit vorhandenem Ventil (11,6 ± 3,3 mm; P < 0,001). Darüber hinaus war die Höhe der Fernseher umgekehrt mit dem CSO-Durchmesser korreliert. Herzen mit größeren CSO-Durchmessern hatten eine geringere TV-Höhe (r = –0,33; P < 0,001).

Diskussion

Klinische Daten legen nahe, dass die CS-Kanülierung bei 5–10% der Patienten, die sich invasiven Herzprozeduren unterziehen, nicht erfolgreich ist.3 Gras et al.11 stellten fest, dass 3,7% der CS-Kanülierung aufgrund nicht erfolgreich waren Ein ähnlicher Prozentsatz der Fehler (2,87%) wurde von Azizi et al. auf die Unfähigkeit zurückgeführt, den CSO zu lokalisieren.12 Es gibt mehrere Studien, die verschiedene Modelle verwenden, um die Anatomie des Fernsehgeräts zu untersuchen und festzustellen, was Art und Prozentsatz der Präsentationen können das Kanülierungsverfahren behindern (Tabelle 2). Die in Tabelle 2 gezeigten Definitionen eines obstruktiven Fernsehgeräts, das die Kanülierung möglicherweise erschweren kann, zeigen, dass sich die Autoren hauptsächlich auf eine prozentuale Bestimmung des Abdeckungsgrades des CS durch das Ventil konzentrierten In den meisten Fällen wird diese Grenze festgelegt Bei einer Abdeckung von 75% stellten sie fest, dass in 15% der Fälle der Fernseher ein potenzielles Hindernis für die Kanülierung darstellt. Unter diesen Annahmen können wir schließen, dass alle Ventile, die wir in unserer Studie als Typ III-Falten klassifiziert haben (17,4% aller Fernsehgeräte und 14,3% aller Proben), > 75% abdecken von CSO und kann als obstruktiv angesehen werden.

Wenn wir jedoch die Ergebnisse theoretischer Studien3,5,6,8,13,15,16 mit den oben dargestellten klinischen Daten 11,12 vergleichen, können wir den Schluss ziehen, dass sie etwa sechsmal überbewertet sind. Dies deutet darauf hin, dass die Gründe, auf denen die Definitionen des obstruktiven Fernsehens beruhten, irreführend sein könnten. Dementsprechend zeigen wir in der vorliegenden Studie, dass sieben Ventile (4 in Typ III – gefaltet und 3 in Typ V – Maschenweite oder fenestriert) den gesamten CSO bedeckten und weit über die CSO-Kontur hinausgingen (Abbildung 3). Die Kanülierung der CS in diesen 2,6% aller Studienfälle (7/273) scheint äußerst schwierig zu sein, was der in klinischen Daten festgestellten Prävalenz von Kanülierungsfehlern entspricht. Daher schlagen wir vor, dass nur Fernsehgeräte, die CSO vollständig überlappen und sich erheblich über seine Kontur hinaus erstrecken (Verhältnis von TV-Höhe zu CSO-Durchmesser > 100%), als obstruktives Fernsehgerät eingerichtet werden. Solche Ventile können die CS-Kanülierung schwierig oder sogar unmöglich machen.

Das Vorhandensein eines großen Fernsehgeräts, das den gesamten CSO abdeckt, kann tatsächlich den Durchgang eines Katheters vom rechten Atrium in das CS vollständig verhindern, was durch bestätigt wird mehrere in Literaturfällen vorgestellt.Einerseits können Netz- und fenestrierte Fernsehgeräte (Typ V) den Durchgang eines elektrokardiologischen Standardkatheters durch den CSO erleichtern, aber auch Manipulationen des Katheters in den weiteren Teilen des Herzvenensystems behindern. Katheter mit größerem Durchmesser und zusätzlicher Ausrüstung (z. B. für die Angioplastie der Koronarvenen) dürfen keine winzigen Fenster passieren.

Darüber hinaus ist es wichtig, die Fähigkeit des Koronarblutflusses zu berücksichtigen, die Integrität und Form der Koronarblutung zu erhalten FERNSEHER. In der vorliegenden Studie wurde gezeigt, dass der CSO-Durchmesser mit der TV-Form korreliert (P < 0,001). Darüber hinaus hatten Herzen mit einem größeren CSO-Durchmesser niedrigere TV-Höhen. Laut den Autoren kann einer der Gründe für dieses Stadium der erhöhte Blutfluss in der CS aufgrund eines vergrößerten Durchmessers des CSO sein, der eine Atrophie der Klappe verursacht. Dieses Postulat wird auch auf der Grundlage der Beobachtung der CS in den Herzen mit der anhaltenden linken oberen Hohlvene herausgegeben. In Fällen einer solchen anatomischen Variation beobachteten wir das Fehlen aller Klappen innerhalb des Herzvenensystems.

Das Vorhandensein eines obstruktiven TV schließt die Möglichkeit einer erfolgreichen CS-Kanülierung nicht aus. Parikh et al.18 bestätigten, dass die zweidimensionale intrakardiale echokardiographische und linke Koronarangiographie mit Levophase-Bildgebung bei der Lokalisierung und Definition von CS-Ostialanomalien, die zu einer erfolgreichen CS-Kanülierung führen, äußerst hilfreich sein kann. Darüber hinaus hat Worley die Verwendung von Interventionstechniken für Koronararterien zur Erweiterung eines obstruktiven Fernsehgeräts beschrieben, wodurch eine CS-Kanülierung möglich wird.19 Darüber hinaus kann die Verwendung von Hochfrequenzenergie zur Durchquerung eines okklusiven Fernsehgeräts als alternative Methode verwendet werden.18 Basierend auf unserer Aufgrund eigener Beobachtungen und Manipulationen können wir frühere Berichte bestätigen, in denen festgelegt ist, dass das Richten der Katheterspitze auf den Schädelrand der CS-Ostien unter direkter Sicht zu einer erfolgreichen Kanülierung führen kann, wenn herkömmliche Techniken fehlgeschlagen sind.8 Einführen des Katheters von anterior nach posterior und von links nach rechts mit einer Rotationsbewegung kann die Chance auf eine erfolgreiche CS-Kanülierung erhöhen. Die Bildgebung des obstruktiven Fernsehgeräts ist mithilfe der Elektronenstrahl-Computertomographie-Angiographie, der Multislice-Computertomographie oder der Echokardiographie leicht sichtbar und sollte ein wesentlicher Bestandteil der Planung des CS-Kanülierungsverfahrens sein, wenn ein starker Verdacht auf Komplikationen bei der Auswahl der geeigneten Technik besteht. Die direkte Visualisierung des CSO mithilfe eines endokardialen Visualisierungskatheters zur Lokalisierung und Kanülierung des CS scheint ein unschätzbares und äußerst hilfreiches Werkzeug zu sein.5,20

Schließlich, da Fernsehgeräte sehr dünn und faserig, fibromuskulär oder muskulös sind In der Zusammensetzung 3,8 kann es bei medizinischen Eingriffen leicht beschädigt und perforiert werden. Nach der verfügbaren Literatur treten in 2,88 bzw. 1,2% der Fälle perioperative Komplikationen wie die koronarvenöse Dissektion und die Perforation der CS oder der Herzvenen auf.12 Läsionen der CS sind sehr schwer oder sogar unmöglich zu reparieren und können tödlich sein. 20 Diese Perforationen und Dissektionen können eine direkte Folge der Anwendung übermäßiger Kraft sein, während der Katheter durch den CSO geführt wird, in dem sich der prominente Fernseher befindet, und das Verfahren erschweren. Der Fernseher ist nicht das einzige anatomische Hindernis für den Katheter, der in das Venensystem des Herzens eingeführt wird, 5,9,21, aber es ist dennoch ein wichtiger Faktor, der bei Kanülierungsverfahren berücksichtigt werden muss, der durch Kenntnis der Variabilität der Anatomie von angegangen werden kann diese Region. Auch die anderen Aspekte können eine CS-Kanülierung ausschließen, einschließlich des Ansatzes der oberen Hohlvene gegenüber der unteren Hohlvene, der Kathetereigenschaften und -größen sowie der Erfahrungen des Bedieners.

Unter allen Studien, die zur Anatomie der TV gibt es nur wenige, in denen die Autoren versuchen, die Formen des Ventils zu definieren.3,5–10 In jeder dieser Arbeiten finden wir unterschiedliche Begriffe für verschiedene TV-Formen (Tabelle 3). Basierend auf den vorliegenden Beobachtungen, Die vorherigen Klassifizierungssysteme scheinen unvollständig zu sein und erfassen die Dynamik der Ventilform nicht vollständig. Daher fanden wir es sinnvoll, eine neue Klassifizierung der TV-Formen zu erstellen. Wir legen klare Kriterien für die Klassifizierung fest (Tabelle 1) und präsentieren Beispielbilder Für jeden Fernsehtyp (Abbildung 1 und 2) hatten zwei Teams vor dieser Präsentation den Bereich CSO an einer größeren Stichprobe von Herzen untersucht, aber die Form des Fernsehgeräts wurde in diesen Veröffentlichungen nicht beschrieben.13,21 Nach unserem besten Wissen ist diese Studie die größte, die es gibt Gibt die Form des Fernsehgeräts an.

Die Hauptbeschränkung unserer Studie besteht darin, dass alle Messungen an autopsierten Herzproben durchgeführt wurden, die in Formalin fixiert wurden, was zu geringfügigen Änderungen der Größe und Form des Herzens führen kann. Studien, die an Post-Mortem-Material durchgeführt wurden, korrelieren möglicherweise nicht direkt mit der Physiologie der Gewebe in vivo.Daher können wir nichts über das Verhalten und die Dimensionsänderungen des Fernsehgeräts und des CSO-Bereichs innerhalb des Herzzyklus sagen. Trotz dieser Einschränkungen glauben wir, dass sie die morphologische Analyse der Ventilform und der Beziehungen zwischen den Dimensionen des Fernsehgeräts und des CSO nicht behindern.

Schlussfolgerungen

In der Gegenwart Studie war der Fernseher in 82,1% der untersuchten Herzen vorhanden. Eine neue Klassifizierung der TV-Typen (Tabelle 1) wurde auf der Grundlage der in der aktuellen Untersuchung beobachteten Morphologie vorgeschlagen, die eine der größten bisher analysierten Stichprobengrößen darstellt. Die Verwendung eines klaren Klassifizierungssystems, wie es in dieser Studie vorgeschlagen wurde, wird das Verständnis der Morphologie des Fernsehgeräts verbessern, indem eine standardisierte Art der Beschreibung bereitgestellt wird. Wir postulieren auch, dass die in der vorliegenden Untersuchung festgestellte umgekehrte Beziehung zwischen dem CS-Durchmesser und der Höhe der Klappe das Ergebnis eines erhöhten Blutflusses in der CS sein kann, was zu einer Atrophie der Klappe führt. In Übereinstimmung mit der vorliegenden Forschung in Verbindung mit klinischen Befunden schlagen wir vor, dass nur Fernsehgeräte, die > 100% von CSO abdecken, als obstruktives Fernsehen etabliert werden und die CS-Kanülierung schwierig oder sogar unmöglich machen können (2,6% aller Fälle). Das Vorhandensein eines definierten obstruktiven Fernsehgeräts kann die direkte Ursache für den Ausfall von 25% aller erfolglosen CS-Kanülen sein, die mit herkömmlichen Techniken durchgeführt werden. Typ III-Faltventile können die Verfahrenszeiten für die CS-Kanülierung verlängern, indem sie den Zugang zum CSO behindern. Ventile, die als Rest vom Typ I – Rest, II – halbmondförmig, IV – eingestuft sind, haben wahrscheinlich keinen Einfluss auf die CS-Kanülierung.

Interessenkonflikt: Keine deklariert >

Anmerkungen des Autors