Ich sehe einen 52-jährigen Mann in meiner Gefängnisklinik, der gestern wegen einer DUI-Anklage wegen eines Verbrechens gebucht wurde . Er sagt, er trinke „viel Bier“, bestreitet aber, ein Alkoholproblem zu haben. Er ist launisch und nicht wirklich kooperativ. Er will nicht hier sein. Er sagt mir jedoch, dass er letzte Nacht nicht viel geschlafen hat und keine Lust hatte zu frühstücken. Ich stelle fest, dass er einen leichten Handzittern und eine Herzfrequenz von 108 hat. Laut der CIWA-Skala (Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol), überarbeitet (das in den USA am häufigsten verwendete Instrument zur Beurteilung des Schweregrads des Alkoholentzugs seit 1989) ) Mein Patient braucht keine Behandlung. Das ist aber falsch! Tatsächlich hat mein Patient einen mäßigen Entzug und sollte sofort behandelt werden.

Die Verwendung von CIWA ist wie die Verwendung eines Schraubenschlüssels zum Einschlagen eines Nagels. Es kann getan werden, aber es ist nicht wirklich effizient oder genau. Ein anderes Werkzeug (ein Hammer) könnte den Nagel viel schneller und effektiver antreiben. CIWA ist einfach nicht das richtige Instrument zur Beurteilung des Alkoholentzugs. Wir sollten etwas Besseres verwenden.

CIWA besteht aus 10 Elementen, die jeweils auf einer Skala von 1 bis 7 bewertet werden (eines wird mit 1 bis 4 bewertet). Sie addieren die Summe und verwenden die resultierende Zahl, um den Schweregrad des Entzugs und die zu behandelnde Behandlung zu bestimmen. Die Probleme mit CIWA sind jedoch zahlreich. Fangen wir an!

1. CIWA erfordert die Mitarbeit des Patienten. Sieben der 10 CIWA-Scores werden erhalten, indem der Patient nach einem Symptom gefragt und die Schwere des Symptoms bewertet wird. Zum Beispiel eines Bei der CIWA-Frage haben Sie Fragen zu Kopfschmerzen gestellt, und der Patient muss seine Kopfschmerzen von 0 (nicht vorhanden) bis 7 (extrem schwer) bewerten. Die Annahme ist, dass meine Patienten auf Englisch kommunizieren können und kooperativ sind. Dies war in der ursprünglichen CIWA-Studie der Fall Aber in meinem Gefängnis? Nicht so sehr. Viele meiner Alkoholentzugspatienten sprechen kein Englisch. Einige haben Demenz, sind entwicklungsverzögert oder auf andere Weise beeinträchtigt. Einige geben absichtlich irreführende Antworten und hoffen vielleicht, etwas Valium (das) zu „punkten“ Wir behandeln Alkoholentzug. Und einige, wie der launische Patient oben, kooperieren einfach nicht. Was sollen wir tun, wenn wir nicht gut mit unserem Patienten kommunizieren können oder ihren Antworten nicht vertrauen?

2. Neun der 10 CIWA-Scores sind völlig subjektiv Der Patient oder der Gutachter muss den Grad eines Symptoms abschätzen. Zum Beispiel wird der Grad des Tremors geschätzt, indem der Patient seine Arme ausstreckt und die Schwere des Tremors auf einer Sieben-Punkte-Skala beurteilt. Wenn ein Patient ein leichtes Zittern hat, ist es eine 1, 2 oder 3? Verschiedene Beobachter bewerten diese unterschiedlich. Das Addieren von Unterschieden für neun Skalen kann (und tut) zu großen Abweichungen führen. Die ursprüngliche CIWA-Studie ergab eine ausgezeichnete „Interrater-Zuverlässigkeit“. Aber dies waren Mediziner, die speziell ausgebildet wurden und wussten, dass sie Teil einer Studie waren. Ich habe unter den Gefängnismitarbeitern keine ausgezeichnete Zuverlässigkeit zwischen den Bewertern gefunden. Einige Gefängnisse verwenden Justizvollzugsbeamte, um die CIWA-Werte zu berechnen. Wie ist ihre Interrater-Zuverlässigkeit?

3. Einige CIWA-Scores sind Duplikate voneinander. Was ist bei der Einstellung des Alkoholentzugs der bedeutende Unterschied zwischen „Angst“ und „Unruhe“? Ich bin mir selbst nicht sicher. Mein Patient ist verärgert, aber er ist nicht wirklich ängstlich oder aufgeregt. Wie bewerte ich das? Ratet mal?

4. Triviale Symptome werden als ebenso wichtig wie schwerwiegend eingestuft Ein Beispiel für ein schwerwiegendes Symptom ist ein Patient, der gestern „orientiert war und serielle Ergänzungen vornehmen konnte“, aber heute „für das Datum desorientiert“ ist. Die Punktzahl für diese signifikante Änderung beträgt 1 Punkt. Vergleichen Sie dies mit einem Patienten, der gestern war „. leicht ängstlich „, aber heute wird“ gehütet, damit auf Angst geschlossen werden kann. „Diese relativ triviale Änderung ist drei Punkte wert.

5. In der Praxis wird CIWA nicht wie geschrieben verwendet. Zum Beispiel, wenn Sensorium mit bewertet wird CIWA, man soll den Patienten bitten, serielle Ergänzungen vorzunehmen. Ich habe viele CIWA-Bewertungen gesehen und habe dies nicht oft gesehen. Ebenso soll man spezifische Fragen für viele der anderen Scores stellen, wie diese Frage für taktile Störungen: „Hatten Sie Juckreiz, Nadelstiche und Brennen, Taubheitsgefühl oder Schmerzen? Sie spüren Insekten, die auf oder unter Ihrer Haut kriechen? „Wann haben Sie das letzte Mal diese seltsame, verschlungene Frage gestellt? Stattdessen verwenden wir (angemessen) eine einfache, leicht verständliche Sprache wie „Fühlen Sie etwas Seltsames auf Ihrer Haut?“

6. CIWA stellt keine Fragen, die ich für wichtig halte. Wie ich bereits geschrieben habe, halte ich es für äußerst wichtig, dass mein launischer Patient letzte Nacht nicht geschlafen und nicht gefrühstückt hat. Weder verdient eine Punktzahl auf CIWA.

7. CIWA ignoriert abnormale Vitalfunktionen.Nach meiner Erfahrung korreliert die Herzfrequenz stark mit der Schwere des Entzugs. Mein Patient ist tachykardisch. CIWA würde mich seine abnormalen Vitalfunktionen ignorieren lassen.

8. CIWA behandelt einige Patienten nicht mit Entzug. CIWA empfiehlt keine Behandlung für Patienten mit weniger als 10 Punkten – wie mein Patient. Das ist aber falsch! Wir haben eine hochwirksame Behandlung für Alkoholentzug. Die meisten Alkoholentzugspatienten werden mit der Zeit schlechter, bevor es ihnen besser geht. Eine frühzeitige Behandlung ist wirksamer als eine spätere. Warum in aller Welt sollten wir die Behandlung zurückhalten wollen? Dies ist so, als würde man einem keuchenden Asthmapatienten sagen: „Ich könnte Sie jetzt behandeln und Sie sich besser fühlen lassen, aber stattdessen werde ich warten, bis es Ihnen schlechter geht, und dann werde ich Sie behandeln.“

Trotz CIWA werde ich meinen verrückten Patienten wegen Alkoholentzug behandeln. Er wird sich besser fühlen und wahrscheinlich weniger schlecht gelaunt sein, wenn er heute Nachmittag neu bewertet wird. In meinem nächsten Artikel werde ich über Alternativen zu CIWA sprechen.

Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, ist ein staatlich geprüfter Notarzt mit 25 Jahren Erfahrung, bevor er sich ganz seiner „wahren Berufung“ widmet „der Korrekturmedizin. Er arbeitet jetzt ausschließlich in Gefängnissen und Gefängnissen und bloggt auf JailMedicine.com über Korrekturmedizin.