Témata ke studiu:

1. Úvod (nejprve si přečtěte)
2. Inferior MI Family
3. Přední Q-vlna Family Family
4. MI + Bundle Branch Block
5. Non Q-Wave MI
6. Pseudoinfarctions
7. Různé abnormality QRS

Úvod do EKG Rozpoznávání infarktu myokardu

Když je přívod krve do myokardu náhle snížen nebo přerušen do oblasti srdce, dochází k posloupnosti škodlivých událostí počínaje subendokardiální nebo transmurální ischemií, následuje nekróza a případná fibróza (zjizvení), pokud není přívod krve obnoven ve vhodném časovém období. Ruptura aterosklerotického plátu následovaná akutní koronární trombózou je obvyklým mechanismem akutního IM. Změny EKG odrážející tuto sekvenci obvykle postupujte podle dobře známého vzoru v závislosti na umístění a velikosti infarktu myokardu. Infekce infarktu myokardu vyplývající z úplné koronární okluze vedou k homogennějšímu poškození tkáně a jsou obvykle y odráží vzorec Q-vlny MI na EKG. MI způsobené mezisoučetní okluzí mají za následek heterogennější poškození, což lze doložit vzorem MI bez EK vln na EKG. Dvě třetiny MI prezentované na pohotovostech se vyvinou do MI bez Q vlny, většina s depresí segmentu ST nebo inverzí vlny T.

Většina MI je umístěna v levé komoře. Při nastavení okluze proximální pravé koronární arterie však až 50% může mít také složku infarktu pravé komory. Pravostranné hrudní vodiče jsou nezbytné k rozpoznání RV MI.

Obecně platí, že čím více elektrod 12-svodového EKG se změnami MI (vlny Q a elevace ST), tím větší je velikost infarktu a horší prognóza. Ke zlepšení rozpoznávání pravého zadního IM lze použít další vodiče na zadní straně, V7-9 (vodorovně s V6).

Levá přední sestupná koronární tepna (LAD) a její větve obvykle zásobují přední a anterolaterální stěny levé komory a přední dvě třetiny septa. Levá háčková koronární tepna (LCX) a její větve obvykle zásobují posterolaterální stěnu levé komory. Pravá koronární tepna (RCA) zásobuje pravou komoru, dolní (brániční) a pravou zadní stěnu levé komory a zadní třetinu septa. RCA také vydává AV uzlovou koronární tepnu u 85–90% jedinců; u zbývajících 10–15% je tato tepna větví LCX.

Obvyklý vývoj EKG u Q-vlny MI; ne lze vidět všechny následující vzorce; čas od vzniku MI do konečného vzorce je velmi variabilní a souvisí s velikostí MI, rychlostí reperfuze (pokud existuje) a umístěním MI.

1. Normální EKG před MI
2. Změny hyperakutní T vlny – zvýšená amplituda a šířka T vlny; může viz také elevace ST
3. značená elevace ST se změnami hyperakutních T vln (transmurální poranění)
4. patologické Q vlny, menší elevace ST, inverze terminálních T vln (nekróza)
   • (Patologické Q vlny jsou obvykle definovány jako doba trvání ≥ 0,04 s nebo ≥ 25% amplitudy R vlny)
5. Patologické Q vlny, inverze T vlny (nekróza a fibróza)
6. Patologické Q vlny, svislé T vlny (fibróza)

Inferior MI Family

(zahrnuje infarkt myokardu, pravý posterior a pravou komoru)

Inferiorní infarkt myokardu

• Patologické Q vlny a vyvíjející se změny ST-T v přívody II, III, aVF
• Q vlny obvykle největší v přívodu III, další největší v přívodu aVF a nejmenší v přívodu II

Příklad č. 1: Akutní spodní stěna Elevace segmentu ST MI (STEMI); zaznamenejte elevaci segmentu ST ve svodech II, III, aVF; Deprese segmentu ST ve V1-3 představuje skutečné poranění zadní části.

Příklad č. 2: Starý dolní Q-vlna MI; všimněte si největšího Q ve svodu III, dalšího největšího ve aVF a nejmenšího ve svodu II (indikujícího okluzi pravé koronární arterie).

Pravý zadní MI

Změny EKG jsou patrné v předních precordiálních svodech V1-3, ale jsou zrcadlovým obrazem anteroseptálního MI:

• Zvýšená amplituda a trvání R vln (tj. „patologická vlna R“ je zrcadlovým obrazem patologické Q)
• poměr R / S ve V1 nebo V2 > 1 (tj. prominentní přední síly)
• Hyperakutní změny ST-T vln: tj. deprese ST a velké obrácené T vlny ve V1-3
• Pozdní normalizace ST-T se symetrickými svislými T vlnami v V1-3

Pravý zadní IM se často vyskytuje u dolního IM (tj. „Inferoposteriorní IM“)

Příklad č. 1: 15vodové EKG s akutním zadním MI kvůli okluzi koronární arterie levé háčku. Poznámka: ST deprese ve svodech V1-6, elevace ST segmentu ve V8-9 (pravé zadní elektrody) a mírné elevace ST segmentu ve svodech I a aVL.Deprese segmentu ST v elektrodě V4R (elektroda pravého hrudníku) také indikuje okluzi levého háčku.

Příklad č. 2: Starý inferoposteriorní MI ; všimněte si vysokých R vln ve V1-3 (zrcadlový obraz zadních Q vln) a hlubokých Q vln ve vedeních II, III, aVF. Zjevné jsou také zbytkové abnormality vln ST-T.

Příklad č. 3: Starý posterolaterální IM (prekordiální vývody): poznámka vysoký R vlny a svislá T ve V1-3 a ztráta R ve V6

Pravá ventrikulární IM (viditelná pouze s proximální pravou koronární okluzí; tj. s infarktem myokardu u nižší rodiny

• nálezy EKG vyžadují další elektrody na pravém hrudníku V1r až V6r, jak je vidět na obrázku níže. Všimněte si elevace segmentu ST v pravém hrudníku V3r až V6r, což svědčí o poranění pravé komory. Všimněte si také klasických nálezů akutního horšího STEMI u svodů II, III, aVF.

  

• elevace ST, ≥ 1 mm, v pravá vedení hrudníku, zejména V4R (viz níže)

Přední rodina Q-vlnových MI

Anteroseptální MI

• Q Komplexy, QS nebo qrS ve svodech V1-V3 (V4)
• Vyvíjející se změny ST-T

Příklad: Plně vyvinutý anteroseptální MI (všimněte si vln QS ve V1- 2, komplex qrS ve V3 plus změny vln ST-T)

Přední MI (podobné změny, ale obvykle je V1 ušetřeno; pokud se jedná o V4-6, nazvěte to „anterolaterální“)

Příklad: Akutní přední nebo anterolaterální MI (poznámka Q je u V2-6 plus hyperakutní změny ST-T)

Vysoký laterální MI (typické rysy MI viditelné ve svodech I a / nebo aVL)

Příklad: všimněte si Q-vlny, mírné ST elevace a inverze T ve svodu aVL

MI s blokem větve svazku

MI + pravý svazek Otruby ch Block

• Obvykle snadno rozpoznatelný, protože Q vlny a změny ST-T nejsou změněny RBBB
• Příklad č. 1: Nižší MI + RBBB (poznámka Q v II, III, aVF a rSR „ve vedení V1)

  

• Příklad č. 2: Přední IM s bifascikulárním blokem (RBBB + LAFB). Všimněte si patologických Q vln ve V1-4, pozdních R vln ve V1, širokých S vln ve vedení I a odchylky levé osy (-80 stupňů).

  

Blok větví levého svazku MI +

Často obtížná diagnostika EKG, protože v LBBB je nejprve aktivována pravá komora a Q vlny levé srdeční komory se nemusí objevit na začátku komplexu QRS (pokud se nejedná o septum).

• Navrhované funkce EKG, z nichž ne všechny jsou specifické pro MI, zahrnují:
  • Q vlny jakékoli velikosti ve dvou nebo více svodech I, aVL, V5 nebo V6 ( Viz níže: jeden z nejspolehlivějších znaků a pravděpodobně indikuje infarkt septa, protože septum je aktivováno brzy z pravé komory v LBBB)

    

  • Zvrácení obvyklé progrese R vln v precordiálních svodech (viz výše)
• Zářez downstroku S vlny v precordiálních svodech vpravo od přechodová zóna (tj. před změnou QRS z komplexu převládajících vln S na komplex převládajících vln R); toto může být ekvivalent Q-vlny.
• Zvýraznění zdvihu S vlny v precordiálním směru vede napravo od přechodové zóny (další ekvivalent Q-vlny).
• rSR „komplex ve vedení I, V5 nebo V6 (S je ekvivalent Q vlny vyskytující se uprostřed komplexu QRS)
• komplex RS spíše ve V5-6 než obvyklé monofázické R vlny pozorované v nekomplikovaném LBBB; (S je ekvivalent Q vlny).
• „Primární“ změny ST-T vln (tj. změny ST-T ve stejném směru jako QRS spíše než komplexní „sekundární“ změny ST-T pozorované u nekomplikovaných LBBB); tyto změny mohou odrážet akutní, vyvíjející se MI.

Non-Q Wave MI

• Uznáváno vývojem změn ST-T v průběhu času bez tvorby patologických Q vln (u pacienta s typickými příznaky bolesti na hrudi a / nebo zvýšením enzymů specifických pro myokard)
• Ačkoli je to lákavé k lokalizaci non-Q MI konkrétními elektrodami zobrazujícími změny ST-T, je to pravděpodobně platné pouze pro vzorec elevace segmentu ST
• Vyvíjející se změny ST-T mohou zahrnovat některý z následujících vzorů:
  • Vyvíjející se změny ST-T mohou zahrnovat kterékoli z následujících vzory:
    • Pouze konvexní pokles ST segmentu (běžný)
    • pouze konvexní vzestupný směr nebo přímý ST segment (méně časté)
    • pouze symetrická inverze vln T (běžná) )
    • Kombinace výše uvedených změn

Příklad: Anterolaterální změny ST-T vln

Důkaz EKG o akutní okluzi hlavní levé koronární tepny

Elektrokardiografické změny naznačující akutní okluzi levé hlavní koronární tepny jsou nesmí chybět!Patří mezi ně elevace segmentu ST v olově aVR, která je větší než jakákoli výška segmentu ST v olově V1 plus deprese segmentu ST u 7 nebo více dalších elektrod. Ty jsou znázorněny na obrázku níže. Pacienti s těmito nálezy potřebují neodkladnou pozornost v laboratoři srdeční katetrizace.

Pseudoinfarkty

Toto jsou EKG podmínky, které napodobují infarkt myokardu buď simulací patologických Q nebo QS vln nebo napodobováním typických změn ST-T akutního IM.

• Preexcitace WPW (negativní delta vlna může napodobovat patologické Q vlny)
• IHSS (septální hypertrofie může způsobit, že normální septální Q vlny budou „tlustší“ a tím napodobují patologické Q vlny)
• LVH (může mít QS obrazec nebo špatnou progresi R vln ve svodech V1-3)
• RVH (vysoké R vlny ve V1 nebo V2 mohou napodobovat pravý zadní MI)
• Úplný nebo neúplný LBBB (QS vlny nebo špatná progrese R vln ve svodech V1-3)
• Pneumotorax (ztráta pravých prekordiálních R vln)
• Plicní emfyzém a cor pulmonale (ztráta R vln V1-3 a / nebo horních Q vln s odchylkou pravé osy)
• Vlevo přední fascikulární blok (může vidět malé q-vlny v přední ches t vede)
• Akutní perikarditida (elevace segmentu ST může napodobovat akutní transmurální poranění)
• Onemocnění centrálního nervového systému (může napodobovat MI bez vlny Q tím, že způsobuje difúzní změny vlny ST-T )

Různé abnormality komplexu QRS:

Diferenciální diagnostika těchto abnormalit QRS závisí na dalších nálezech na EKG i na klinických informacích o pacientech

Špatný průběh vln R – definován jako ztráta nebo žádné vlny R ve svodech V1-3 (R £ 2 mm):

• Normální varianta (pokud je zbytek EKG normální)
• LVH (hledejte kritéria napětí a změny ST-T „kmene“ LV)
• úplná nebo neúplná LBBB (prodloužená doba trvání QRS)
• levá přední fascikulární blokáda ( by měl vidět LAD ve frontální rovině)
• Přední nebo anteroseptální MI
• Emfyzém a CHOPN (hledejte poměr R / S ve V5-6 < 1)
• Difúzní infiltrační nebo myopatické procesy
• preexcitace WPW (hledejte delta vlny, krátké PR)

Prominentní přední síly – definované jako poměr R / S > 1 ve V1 nebo V2

• Normální varianta (pokud je zbytek EKG normální)
• Pravý zadní IM (hledejte důkazy o horším IM)
• RVH (měl by vidět RAD ve frontální rovině a / nebo P-pulmonale)
• Úplné nebo neúplné RBBB (hledejte rSR „ve V1)
• preexcitace WPW (hledejte delta vlny, krátké PR)

Otestujte si své znalosti na lekci 9!