ZÁVĚRY

Problémy s nohama u diabetu jsou stále výzvou pro lékaře, kteří se o tyto pacienty starají. Nejen, že jsou spojeny s nemocností a zdravotním postižením, ale také vedou k významnému zhoršení kvality života (5). Ačkoli je vysoká úmrtnost u pacientů s diabetickou nohou po amputaci dobře zdokumentována, několik studií hodnotilo dlouhodobou úmrtnost u pacientů s nově vznikajícími vředy na diabetické noze (6).

Návrh studie zahrnoval pouze pacienty s nedávnými vředy na nohou, čímž se zabrání nadhodnocení závažnosti onemocnění, ke kterému může dojít, pokud budou zahrnuty převládající případy. K diagnostice PVD a neuropatie jsme použili jednoduché klinické testy. Mohou být snadno provedeny v jakékoli nemocnici nebo komunitní klinice pro nohy. Naše výsledky považujeme za robustní, protože po značnou dobu bylo sledováno velké množství pacientů s vředy na nohou. Míra úmrtnosti bude pravděpodobně obzvláště přesná, protože jsme zahrnuli záznamy z podiatrie, údaje o nemocnicích a informace z okresního registru úmrtnosti. Přesnou příčinu smrti lze zjistit, pouze pokud pacient zemřel v naší nemocnici.

Pozorovací studie naznačují, že 6–43% pacientů s diabetem a vředem na noze nakonec prochází amputací (7–9 ). Ramsey a kol. (10) uváděli amputaci 11,2% u pacientů s nově vznikajícími vředy na nohou po dobu 4 let. To je v souladu s mírou hrubé amputace (16%), 5letou amputací (19%) a střední dobou amputace (58 měsíců) v naší sérii. Bylo prokázáno, že absence periferních pulzů je rizikovým faktorem pro následnou amputaci (11–16). V naší studii mělo PVD 59% pacientů, kteří měli amputace. Míra pětileté amputace (27%) byla u těchto pacientů vyšší a doba do amputace (53 měsíců) byla kratší (P < 0,05). Prevalence periferní neuropatie nebyla u amputovaných osob významně častější. Ve skutečnosti byl čas do amputace delší u pacientů s neuropatií než u pacientů bez neuropatie (tabulka 2). Věříme, že u těch, u kterých se vyvinuly vředy bez klinické neuropatie, byla větší pravděpodobnost, že budou mít PVD jako matoucí proměnnou.

V naší studii byla zaznamenána vysoká míra úmrtnosti u pacientů s vředy na nohou (průměrná doba přežití 50 měsíce a 5letá úmrtnost 44%). Boyko a kol. (17) uváděli relativní riziko úmrtí u pacientů s diabetem 2,39 na rozvoj nových vředů na nohou a poznamenali, že celková vysoká úmrtnost u všech podtypů vředů naznačuje, že diabetické vředy na nohou mohou sloužit jako marker dosud neznámých podmínek zvyšujících úmrtnost. Většina autorů zjistila vyšší úmrtnost u diabetických pacientů s předchozí amputací (8,11,18). V naší sérii nebyla pětiletá úmrtnost mezi amputovanými (47%) významně vyšší než mezi osobami bez amputace (43%). Stejně jako my, Ramsey a kol. (10) nezjistili vyšší úmrtnost u 80 pacientů, kteří měli amputace u skupiny 514 pacientů s diabetickými vředy na nohou.

Několik studií se zabývalo otázkou přežití u pacientů s různými typy vředů na diabetické noze. V kohortě pacientů s diabetem, kteří podstoupili lokální operaci nohy, přežilo po průměrném sledování 92 měsíců pouze 11% pacientů s arteriopatií, oproti 58% pacientů bez PVD (19). Podobné výsledky byly zaznamenány ve studii na King’s College v Londýně (20). V naší studii měli pacienti s ischemickými vředy vyšší 5letou úmrtnost (56%) než pacienti s neuropatií (45%; P = 0,01). Při párových srovnáních v naší a většině ostatních sérií je přítomnost PVD skutečně významně spojena se sníženým přežitím u pacientů s vředy na nohou (17–20). To je pravděpodobně způsobeno přidruženým aterosklerotickým vaskulárním onemocněním v koronárních a mozkových obězích. Průměrný věk při prezentaci pacientů s ischemickými vředy byl však přibližně o 8 let vyšší než u pacientů s neuropatií a na modelu multinomické regresní analýzy bylo zjištěno, že pouze rostoucí věk předpovídá úmrtnost. Vyšší věk pacientů s ischemickými vředy tedy působí jako matoucí proměnná.

U pacientů, kteří neměli neuropatii ani PVD, byla zaznamenána tříletá úmrtnost a 23% amputace. . Je pravděpodobné, že tito pacienti měli základní PVD nebo neuropatii, která nebyla detekována klinickými kritérii. Ať tak či onak, naše výsledky dokazují, že u každého pacienta s diabetickým vředem na noze je vysoké riziko amputace a úmrtí bez ohledu na základní etiologii a zaslouží si agresivní léčbu.

Stručně řečeno, tato studie potvrzuje vysokou úmrtnost pacientů s vředy na diabetické noze kromě související podstatné morbidity a postižení. Zdá se, že úmrtnost nezávisí na faktorech zvyšujících riziko vředů, tj. Neuropatii a PVD, u pacientů s prokázanými vředy na diabetické noze.Je vyžadován agresivní multidisciplinární přístup nejen k řešení problémů s nohama u těchto pacientů, ale také k rozpoznání a snížení rizika úmrtí z jiných komorbidních podmínek, aby se zachránila končetina a život.