Redaktorovi:

Se zájmem si přečteme nedávný článek Romera et al., Který zdůrazňuje ischemické cerebrovaskulární komplikace, které se mohou objevit u pacientů, kteří podstoupit „Bubble Studies“ (BS) buď transtorakální / transesofageální echokardiografií nebo transkraniálním Dopplerem (TCD) pro detekci zkratu zprava doleva.1 Autoři identifikovali 3 ischemické cévní mozkové příhody a 2 přechodné ischemické ataky jako cerebrovaskulární komplikace 3314 BS provedeno ve 4 různých certifikovaných centrech cévní mozkové příhody. Podtrhly absenci validovaného protokolu pro výkon BS a naznačily potřebu standardizace týkající se vytváření a vstřikování bublin a navrhly, že je zapotřebí další studie k posouzení skutečné prevalence cerebrovaskulárních komplikací po BS.

Před přijetím návrhů autorů bychom však chtěli vyjádřit určité kritické komentáře. Nejprve došlo pouze k jednomu případu ischemické cévní mozkové příhody související s b injekce ubble během TCD (případ 1), zatímco zbývající 4 případy se vyskytly během echokardiografie se zvýšeným kontrastem. Dokonce i v případě jediného TCD bylo „TTE (transthorakální echokardiografie) negativní na zdroj embolie a bylo považováno za nedostatečný důkaz PFO (patent foramen ovale).“ S ohledem na negativní transtorakální echokardiografickou studii by se dalo předpokládat, že ischemická léze dokumentovaná na následné MRI je paradoxní plynovou embolií kvůli injekci bubliny, protože přítomnost pravo-levého bočníku nebyla nikdy zdokumentována Autoři navíc neuváděli výsledky studie TCD, které by mohly pomoci objasnit základní mechanismus ischemické cévní mozkové příhody u tohoto pacienta, který byl přijat 2 dny před BS s více infarkty v přední i zadní mozkové cirkulaci. příklad, opakující se kardioembolismus, který lze přičíst intermitentní fibrilaci síní, může být dalším věrohodným vysvětlením nové ischemické cévní mozkové příhody, která byla dokumentována po BS.

Zadruhé, pro TCD-BS je k dispozici standardizovaný protokol, jak autoři správně zdůraznili ve své diskusi.2 Tento mezinárodní konsenzuální protokol obhajuje použití 9 ml izotonického solného roztoku a 1 ml vzduchu jako kontrastní látky. 1 ml vzduchu je považováno za bezpečné, protože studie na zvířatech naznačují, že buď velký bolus vzduchu (≥ 20 ml), nebo malé kontinuální množství (11 ml za minutu) zavedené do žilního systému může generovat intraarteriální bubliny schopné způsobit embolii.3 Chang et al navíc prokázali v experimentu na zvířatech, že 2 ml vzduchu injikovaného intraarteriálně byla nejnižší dávka potřebná k vyvolání vzduchové embolie u 7 kg makaka. Při extrapolaci by měl být kritický objem pro člověka o hmotnosti 70 kg značně větší než 2 ml, a to i pro intraarteriální injekce vzduchu.4 1 ml vzduchu tedy nemusí stačit na to, aby způsobilo mozkovou embolii, i když je náhodně injekčně intraarteriálně místo intravenózně během TCD-BS.

Je zajímavé, že vyšetřovatelé, kteří vyvinuli Mezinárodní konsensuální protokol v roce 2000, uvádějí, že „při doporučené dávce nejsou v současnosti žádné zprávy o vedlejších účincích po vzduchu / podávání solného roztoku. “2 Toto tvrzení podporuje také naše vlastní osobní zkušenost s používáním různých pozic těla a jiného softwaru ke zvýšení citlivosti TCD-BS pro detekci zkratu zprava doleva.5–7 Ve skutečnosti, navzdory systematické dokumentaci změny krevního tlaku a srdečního rytmu, nepodařilo se nám dokumentovat žádné nežádoucí účinky u mnoha TCD-BS, a to ani v přítomnosti velkého PFO se současným aneuryzmatem síňového septa nebo intrakardiálními tromby.5–7 Dále, Romero et al v jejich úvodu předchozí zprávy dokumentující cerebrovaskulární komplikace během transesofageální / transtorakální echokardiografie BS bez komentáře k podobným nežádoucím účinkům hlášeným během vyšetření TCD.1

Na závěr se domníváme, že zjištění Romera et al v kombinaci s stávající literatura naznačuje, že riziko cerebrovaskulárních komplikací po BS může být u TCD mnohem nižší ve srovnání s transtorakální echokardiografií. Sdílíme také názor autorů, že příslušná organizace, která dohlíží na zobrazování srdce, by měla vyvinout řádnou standardizaci infuzí mikrobublin během echokardiografické BS, přičemž je třeba dodržovat aktuální doporučení2 pro injekci bublin během TCD pro detekci zkratů zprava doleva minimalizovat riziko mozkové embolie.