Předvídatelnost žaludeční intestinální metaplazie strakatým skvrnitým erytémem při endoskopii

Úvod

▴Top

Předpokládá se, že vývoj rakoviny žaludku zahrnuje vícestupňový proces, včetně infekce Helicobacter pylori (Hp), chronické gastritidy, atrofie žláz, intestinální metaplazie (IM) a nakonec dysplázie. IM a atrofie žaludku jsou považovány společně za rizikové faktory pro rozvoj rakoviny žaludku střevního typu a jsou považovány za premaligní léze.Atrofii žaludku lze rozpoznat pomocí endoskopie a koreluje s histologickým hodnocením. Avšak diagnostika IM pomocí standardní endoskopie v bílém světle byla považována za obtížnou vzhledem k tomu, že IM chyběl rozdíl v barvě a její přítomnosti jako více plochých lézí.

Nedávno , zjistili jsme, že jedinečný erytematózní nález na endoskopii lze pozorovat i po eradikaci Hp. Toto zjištění popisujeme jako „Mottled Patchy Erythema (MPE)“. MPE lze rozpoznat jako mnohočetné ploché nebo mírně depresivní erytematózní léze při standardní endoskopii v bílém světle; patologicky zahrnuje těžkou IM. Samotná infekce HP může způsobit erytém, který je patrný při endoskopii, což odráží histologické změny, jako je infiltrace zánětlivých buněk a otoky. , jsme zařadili pacienty, kteří podstoupili eradikaci Hp za účelem ověření vztahu mezi MPE a patologickými nálezy.

Metody

▴Top

Pacienti s chronickou gastritidou, kteří podstoupili úspěšnou eradikaci Hp nejméně 6 měsíců před studií, byli prospektivně zařazeni do studie v Národním centru pro globální zdraví a medicínu (NCGM) v období od ledna 2008 do prosince 2008. Kritéria pro vyloučení i vyloučilo užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), antacid a antitrombotických léků během 4 týdnů před endoskopií. Vyloučili jsme také pacienty s anamnézou žaludeční chirurgie, hemoragickým onemocněním, jaterní cirhózou, selháním ledvin, srdečním selháním a časným nebo pokročilým karcinomem žaludku. Písemný informovaný souhlas byl získán od účastníků v souladu s Helsinskou deklarací a její následnou revizí. Protokol studie byl schválen Etickou komisí NCGM.

Pacienti s chronickou gastritidou a peptickým vředem vyvolaným infekcí Hp podstoupili eradikační terapii. Pacienti byli léčeni 7denním režimem sestávajícím z amoxicilinu, klarithromycinu a inhibitoru protonové pumpy (PPI) dvakrát denně, což byl standardní režim první linie schválený v Japonsku. Pokud eradikace nebyla úspěšná, byl podán druhý režim sestávající z amoxicilinu, metronidazolu a PPI. Eradikace byla potvrzena negativním histologickým vyšetřením žaludečních biopsií spolu s negativním 13C-močovinovým dechovým testem (13C-UBT) 2 až 3 měsíce po ukončení eradikační terapie. Když byly všechny testy negativní, pacient byl definován jako negativní na infekci Hp.

Nejméně 6 měsíců po eradikaci Hp podstoupili pacienti endoskopické vyšetření. K pozorování přítomnosti MPE v žaludeční sliznici jsme použili endoskop s vysokým rozlišením bez zvětšení (videoskop Olympus, model GIF-H260). Definovali jsme MPE jako mnohočetné ploché nebo mírně depresivní erytematózní léze, které lze odlišit od přetížené sliznice, krvácení, angioektázie, skvrnitého erytému a lineárního erytému (obr. 1A, B). Také jsme rozlišovali mezi MPE a načervenalou sliznicí s regenerujícím se epitelem doprovázeným vředem nebo jizvou vředů.

Klikněte na velký obrázek

Obrázek 1. Endoskopický nález MPE. (A) Mnohočetný a plochý erytém v antu; (B) Plochý a depresivní erytém v menším zakřivení antra.

Při zjištění nálezu nálezu MPE při endoskopii jsme provedli biopsii místa MPE i místa bez MPE. Místo, které není MPE, bylo definováno jako sousední sliznice umístěná do 3 cm od místa MPE (obr. 2).

Klikněte na velký obrázek

Obrázek 2. Bioptický web. (★) Místo biopsie MPE; (•) Místo biopsie non-MPE. Místo, které není MPE, bylo definováno jako sousední sliznice umístěná do 3 cm od místa MPE.

Rozsah atrofické hranice byl rozdělen do 3 fází: mírné, střední a těžké, jak je definovali Kimura a Takemoto.

Bioptické vzorky byly odeslány do naší laboratoře, fixovány v 10% pufrovaném formalinu. Vzorky byly zpracovány, zality do parafínu a rozřezány na 4 um řezy. Sklíčka z každého vzorku byla obarvena pomocí hematoxylin-eosinu (HE) (obr.3A) a imunohistochemické barvení. Imunohistochemické barvení zahrnovalo následující: (1) MUC2, marker střevního mucinu, který je užitečný pro detekci pohárkových buněk (obr. 3B), (2) MUC5AC, marker žaludečního mucinu, který je exprimován v buňkách sliznice krku a foveolární epitel (obr. 3C), (3) MUC6, marker pro žaludeční mucin, který je exprimován v slizničních buňkách krční zóny těla a pylorických žlázách antra (obr. 3D), (4) CD10, a užitečný marker pro detekci okraje štětce tenkého střeva (obr. 3E) a (5) CDX2, marker pro přítomnost IM (obr. 3F). Použili jsme CDX2, protože nedávné studie ukázaly, že exprese CDX2 mohla být značně pozorována v IM žlázách a nezmizela po eradikaci Hp. Přítomnost IM byla potvrzena jak HE, tak imunohistochemickým barvením.

Podtypy IM byly klasifikovány jako úplné nebo neúplné typy. Úplný typ byl definován jako snížená exprese žaludečního mucinu (MUC5AC nebo MUC6) a společná exprese střevního mucinu (MUC2) a CD10 (obr. 3A-F). Neúplný typ byl definován jako exprese žaludečního mucinu (MUC5AC nebo MUC6) a MUC2. Protože neexistují žádná zavedená kritéria, která by kategorizovala případ jako úplný i neúplný v jedné sekci, přiřadili jsme podtypy IM jako převládající typ.

Stupeň IM byl bodován na základě aktualizovaného systému Sydney (0: žádný, 1: mírný, 2: střední, 3: označený).

Pacienti jsme rozdělili do dvou skupin podle toho, zda byli pozitivní nebo negativní na MPE. Pro srovnání věku a období eradikace jsme použili Studentův t-test. Pro poměry pohlaví a stupeň endoskopické atrofie u obou skupin jsme použili chí-kvadrát test nebo Fisherův přesný test pravděpodobnosti.

Rovněž jsme porovnali histologické nálezy mezi místy MPE a místy, která nejsou MPE. Pro srovnání rozdílů mezi dvěma místy biopsie jsme pro IM použili test Wilcoxon Matched-Pair Signed-Ranks medián skóre a Fisherův přesný test na prevalenci IM, subtypů IM a fenotypů IM. Byly vypočteny senzitivita, specificita, pozitivní a negativní prediktivní hodnoty a poměry pozitivní a negativní pravděpodobnosti MPE pozorované na endoskopii pro detekci patologické IM. Hodnoty P < 0,05 byly považovány za významné. Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí softwaru Stata, verze 10 (StataCorp LP, College Station, TX, USA).

Výsledky

▴Top

Během sledovaného období 157 pacientů kteří podstoupili horní endoskopii a dostali eradikaci Hp, byli zkontrolováni. Vyloučili jsme 52 ze 157 pacientů z analýzy podle kteréhokoli z následujících kritérií: užívání antacid (31), antitrombotických léků (17) nebo NSAID (3); anamnéza cirhózy jater (5), srdečního selhání (1) nebo časné rakoviny žaludku (2). U některých pacientů platilo více než jedno vylučovací kritérium.

Po vyloučení bylo proto vybráno celkem 102 pacientů. Z nich bylo 55 (54%) pacientů s MPE. Nebyly zaznamenány žádné významné rozdíly v průměrném věku a pohlaví mezi MPE pozitivními a negativními pacienty (tabulka 1). Po období eradikace Hp nebyly mezi oběma skupinami žádné významné rozdíly. Atrofie žaludku s vyšší závažností (středně těžkou až těžkou) se však objevila významně častěji ve skupině s pozitivním MPE ve srovnání se skupinou s MPE-negativním (pozitivní 65,6% oproti negativním 45,0%, P = 0,035). id = „d024324da2“>

Kliknutím zobrazíte Tabulka 1. Demografické charakteristiky pacientů (n = 102)

Kliknutím zobrazíte

Tabulka 2. Porovnání skóre IM mezi stránkami MPE a Non-MPE (n = 55)

V expresi MUC2, MUC5AC, MUC6, C nebyly pozorovány žádné významné asociace D10 a CDX2 mezi místy MPE a místy, která nejsou MPE (tabulka 3). Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v poměrech (úplných / neúplných) IM podtypů mezi dvěma skupinami (MPE: 18/30 versus non-MPE: 8/10, P = 0,778).

Kliknutím zobrazíte

Tabulka 3. Fenotypy a podtypy intestinální metaplasie

Diskuse

▴Top

V této studii jsme se zaměřili na jedinečný erytematózní vzhled pozorovaný na endoskopii po eradikaci HP. Tento nález jsme nazvali „MPE“ a zjistili jsme, že přítomnost MPE, jak je vidět na endoskopii, byla typicky charakteristická pro patologické IM.

Diagnóza IM u konvenční endoskopie byla bylo považováno za obtížné, protože IM se obvykle objevuje na ploché sliznici a vykazuje málo morfologických změn. Kaminishi et al uváděli jako indikátor IM „nodulární změnu“ popelově zbarvenou; přesnost zjištění těchto vyšetřovatelů byla vysoká, se specificitou 98–99%, avšak citlivost byla nízká (6–12%). Kaminishi et al poznamenali, že konvenční endoskopie je méně užitečná pro potvrzení diagnózy IM. Objevily se nedávné studie týkající se endoskopického nálezu IM pomocí zvětšovací endoskopie. Bylo hlášeno, že pro diagnostiku IM byly užitečné charakteristické nálezy žaludečních prohlubní pozorované při chromoendoskopii methylenovou modří a „vzhled podobný vilům“ pozorovaný při konfokální endoskopii. Uedo et al uvedli, že výskyt „světle modrého hřebenu“ ( LBC) je přesným znamením pro přítomnost IM, jak je vidět u endoskopie zvětšující úzkopásmové zobrazování (NBI). Avšak vzhledem k vysokým nákladům na vybavení a dalším dovednostem a času potřebnému pro bližší vyšetření pomocí takových speciálních nástrojů, jako je NBI nebo zvětšovací endoskopie, není screening s tímto zařízením v každodenní klinické praxi praktický. Kromě toho existuje zvýšené riziko poškození DNA v gastrointestinální sliznici při použití chromoendoskopie s methylenovou modří následovanou bílým světlem, což vyžaduje opatrnost při jejím použití. Proto je výhodnější diagnostikovat IM vyhledáním MPE bez použití chromoendoskopie a zvětšovací endoskopie. Naše výsledky studie naznačují, že přítomnost IM lze diagnostikovat standardní endoskopií bez biopsie.

Proč lze MPE pozorovat i po eradikaci Hp? To lze připsat histologickým změnám v žaludeční sliznici. Pozoruhodné histologické změny po eradikaci zahrnují zlepšení infiltrace zánětlivých buněk, epiteliální hyperplazie a otoky. Endoskopické obrazy erytematózní a edematózní sliznice, které se zdají být vylepšeny, odrážejí tyto histologické změny. Proto spekulujeme, že MPE se skládá ze zbývající oblasti perzistentní erytematózní IM a rychle se zotavující oblasti bez IM vyplývající z úspěšné eradikace Hp. Eradikace Hp způsobila, že kontrast mezi oblastmi MPE a jinými oblastmi nebyl jasnější. Není však známo, proč je pouze místo MPE pozorováno jako erytematózní sliznice. Pravděpodobně lze odvodit, že metaplastické žlázy obklopuje vysoce hustá oblast mikrovesů; toto nebylo v této studii objasněno. Navíc bylo skóre IM v místě MPE významně vyšší než skóre v místě bez MPE. Spekulujeme, že vzhled erytematózní sliznice je spojen s přítomností mnoha metaplastických žláz.

Tato studie prokázala, že úplný podtyp IM byl nalezen převážně v žaludeční sliznici. . Podtypy IM byly klasifikovány do úplného nebo neúplného typu; toto jsou nejpoužívanější podtypy. Několik studií ukázalo, že úplný typ nevykazuje žádné zvýšené riziko vzniku karcinomu, zatímco neúplný typ je spojen se zvýšeným rizikem maligní transformace. Souvislost mezi podtypy a rizikem rakoviny žaludku však není široce přijímána. V současné době je obtížné identifikovat některý z podtypů pomocí standardní endoskopie.

Bylo popsáno, že eradikační terapie HP je účinná při prevenci jak gastrointestinálních vředů, tak i vývoj rakoviny žaludku. Tato použití terapie eradikace Hp se pravděpodobně v blízké budoucnosti objeví v klinické praxi. Je však třeba věnovat pozornost riziku vzniku rakoviny žaludku po eradikaci HP. Uvádí se, že charakteristiky rakoviny žaludku po eradikaci zahrnují patologicky závažnou IM v těle a těžkou atrofii žaludku, jak bylo zjištěno při endoskopii. Proto je nutné pečlivě sledovat přítomnost IM i po eradikaci Hp.

Závěrem lze říci, že přítomnost MPE při endoskopickém vyšetření je pro patologickou IM charakteristická.V klinické praxi by bylo prospěšné umět diagnostikovat patologické IM bez chromoendoskopie nebo zvětšovací endoskopie. MPE má potenciál stát se prediktivním nálezem rizika rakoviny žaludku v éře eradikace HP.

Poděkování

Uznáváme Dr. Hidenobu Watanabe a Dr. Hiroyoshi Ota za jejich poradenské služby při této studii týkající se patologických hodnocení. Rádi bychom poděkovali Hisae Kawashirovi, koordinátorovi klinického výzkumu, za pomoc se sběrem dat.

Podpora grantu

Tuto práci podpořil Grant Národního centra pro globální zdraví a medicínu (21–108).

Konflikty zájmů

Autoři prohlašují, že nedochází ke konfliktu zájmů.

▴Top

1. Correa P. Karcinogeneze žaludku člověka: vícestupňový a multifaktoriální proces – přednáška o ceně první americké rakovinové společnosti Epidemiologie a prevence. Cancer Res. 1992; 52 (24): 6735-6740.
   pubmed
2. Leung WK, Sung JJ. Přehledový článek: intestinální metaplazie a karcinogeneze žaludku. Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16 (7): 1209-1216.
   pubmed doi
3. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, Matsumura N, Yamaguchi S, Yamakido M, Taniyama K a kol. Infekce Helicobacter pylori a vývoj rakoviny žaludku. N Engl J Med. 2001; 345 (11): 784-789.
   pubmed doi
4. Kimura K, Takemoto T. Endoskopické rozpoznání atrofické hranice a jejího významu při chronické gastritidě. Endoskopie. 1969; 1: 1-3.
5. Satoh K, Kimura K, Taniguchi Y, Kihira K, Takimoto T, Saifuku K, Kawata H a kol. Místa pro biopsii vhodná pro diagnostiku infekce Helicobacter pylori a hodnocení rozsahu atrofické gastritidy. Jsem J. Gastroenterol. 1998; 93 (4): 569-573.
   pubmed doi
6. Kaminishi M, Yamaguchi H, Nomura S, Oohara T, Sakai S, Fukutomi H, Nakahara A a kol. Endoskopická klasifikace chronické gastritidy na základě pilotní studie Výzkumné společnosti pro gastritidu. Digest Endosc. 2002; 14: 138-151.
7. Rugge M, Leandro G, Farinati F, Di Mario F, Sonego F, Cassaro M, Guido M a kol. Dysplázie žaludečního epitelu. Jak klinicko-patologické pozadí souvisí s managementem. Rakovina. 1995; 76 (3): 376-382.
   pubmed doi
8. Nagata N, Akiyama J, Uemura N. Endoskopická diagnostika žaludeční intestinální metaplazie po eradikaci Helicobacter pylori. Endoskopie. 2009; 41 (doplněk I): A212.
9. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Klasifikace a klasifikace gastritidy. Aktualizovaný systém Sydney. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol. 1996; 20 (10): 1161-1181.
   pubmed doi
10. Ho SB, Shekels LL, Toribara NW, Kim YS, Lyftogt C, Cherwitz DL, Niehans GA. Exprese genu pro mucin v normálním, preneoplastickém a neoplastickém lidském žaludečním epitelu. Cancer Res. 1995; 55 (12): 2681-2690.
    pubmed
11. Silva E, Teixeira A, David L, Carneiro F, Reis CA, Sobrinho-Simoes J, Serpa J a kol. Muciny jako klíčové molekuly pro klasifikaci intestinální metaplazie žaludku. Virchows Arch. 2002; 440 (3): 311-317.
    pubmed doi
12. Reis CA, David L, Correa P, Carneiro F, de Bolos C, Garcia E, Mandel U a kol. Střevní metaplazie lidského žaludku vykazuje odlišné vzorce exprese mucinu (MUC1, MUC2, MUC5AC a MUC6). Cancer Res. 1999; 59 (5): 1003-1007.
    pubmed
13. Groisman GM, Amar M, Livne E. CD10: cenný nástroj pro světelnou mikroskopickou diagnostiku mikrovilózní inkluze (familiární mikrovilózní atrofie). Jsem J. Surg Pathol. 2002; 26 (7): 902-907.
    pubmed doi
14. Carl-McGrath S, Lendeckel U, Ebert M, Wolter AB, Roessner A, Rocken C. Ektopeptidázy CD10, CD13, CD26 a CD143 jsou nadměrně regulovány u rakoviny žaludku. Int J Oncol. 2004; 25 (5): 1223-1232.
    pubmed
15. Bai YQ, Yamamoto H, Akiyama Y, Tanaka H, Takizawa T, Koike M, Kenji Yagi O a kol. Ektopická exprese proteinu homeodomény CDX2 ve střevní metaplazii a karcinomech žaludku. Cancer Lett. 2002; 176 (1): 47-55.
    pubmed doi
16. Satoh K, Mutoh H, Eda A, Yanaka I, Osawa H, Honda S, Kawata H a kol. Aberantní exprese CDX2 v žaludeční sliznici s nebo bez intestinální metaplasie: účinek eradikace Helicobacter pylori. Helicobacter. 2002; 7 (3): 192-198.
    pubmed doi
17. Dinis-Ribeiro M, da Costa-Pereira A, Lopes C, Lara-Santos L, Guilherme M, Moreira-Dias L, Lomba- Viana H a kol. Zvětšovací chromoendoskopie pro diagnostiku žaludeční intestinální metaplazie a dysplázie. Gastrointest Endosc. 2003; 57 (4): 498-504.
    pubmed doi
18. Areia M, Amaro P, Dinis-Ribeiro M, Cipriano MA, Marinho C, Costa-Pereira A, Lopes C a kol. Externí validace klasifikace pro chromoendoskopii se zvětšením methylenovou modří u premaligních žaludečních lézí. Gastrointest Endosc. 2008; 67 (7): 1011-1018.
    pubmed doi
19. Yang JM, Chen L, Fan YL, Li XH, Yu X, Fang DC. Endoskopické vzorce žaludeční sliznice a její klinicko-patologický význam. Svět J Gastroenterol. 2003; 9 (11): 2552-2556.
    pubmed
20. Uedo N, Ishihara R, Iishi H, Yamamoto S, Yamada T, Imanaka K, Takeuchi Y a kol. Nová metoda diagnostiky žaludeční intestinální metaplazie: úzkopásmové zobrazování se zvětšovací endoskopií. Endoskopie. 2006; 38 (8): 819-824.
    pubmed doi
21. Kiesslich R, Jung M. Zvětšovací endoskopie: zlepšuje analýzu povrchu sliznice pro diagnostiku gastrointestinálních neoplazií ?. Endoskopie. 2002; 34 (10): 819-822.
    pubmed doi
22. Olliver JR, Wild CP, Sahay P, Dexter S, Hardie LJ. Chromoendoskopie s methylenovou modří a související poškození DNA u Barrettova jícnu. Lancet. 2003; 362 (9381): 373-374.
    pubmed doi
23. Oda Y , Miwa J, Kaise M, Matsubara Y, Hatahara T, Ohta Y. Pětiletá následná studie histologických a endoskopických změn v žaludeční sliznici po eradikaci Helicobacter pylori. Dig Endosc.2004; 16: 213-18.
24. Tepes B, Kavcic B, Zaletel LK, Gubina M, Ihan A, Poljak M, Krizman I. Dvou až čtyřleté histologické sledování žaludeční sliznice po Helicobacter eradikace pylori. J Pathol. 1999; 188 (1): 24-29.
    pubmed doi
25. Jass JR, Filipe MI. Profily mucinu normálního žaludku sliznice, intestinální metaplazie a její varianty a karcinom žaludku. Histochem J. 1981; 13 (6): 931-939.
    pubmed doi
26. Filipe MI, Munoz N, Matko I, Kato I, Pompe-Kirn V, Jutersek A, Teuchmann S, et al. Typy intestinální metaplasie a riziko žaludku rakovina: kohortní studie ve Slovinsku. Int J Cancer. 1994; 57 (3): 324-329.
    pubmed doi
27. Rokkas T, Filipe MI, Sladen GE. Detekce zvýšeného výskytu časného karcinomu žaludku u pacientů s intestinální metaplazií typu III, kteří jsou pečlivě sledováni. Střevo. 1991; 32 (10): 1110-1113.
    pubmed doi
28. Genta RM, Rugge M. Přehledový článek: před neoplastické stavy žaludeční sliznice – praktický přístup zmateného klinického lékaře. Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15 (Suppl 1): 43-50.
    pubmed
29. Fukase K, Kato M, Kikuchi S, Inoue K, Uemura N, Okamoto S, Terao S a kol. Vliv eradikace Helicobacter pylori na výskyt metachronního karcinomu žaludku po endoskopické resekci časného karcinomu žaludku: otevřená randomizovaná kontrolovaná studie. Lanceta. 2008; 372 (9636): 392-397.
    pubmed doi
30. Tashiro J, Miwa J, Tomita T; Matsubara Y, Oota Y. Rakovina žaludku zjištěna po eradikaci Helicobacter pylori. Trávicí endoskopie. 2007; 19: 167-173.

Toto je článek s otevřeným přístupem distribuovaný za podmínek licence Creative Commons Attribution License, která umožňuje neomezené použití, distribuci a reprodukci na jakémkoli médiu za předpokladu, že je původní dílo správně citováno.
Gastroenterologický výzkum je publikován společností Elmer Press Inc.