Gundersen se na základě rumblingů Medicare a soukromých pojišťoven kvůli možným změnám v platbách rozhodl snížit počet. Během 18měsíčního přezkumu odborník na efektivitu sledoval lékaře a zdravotní sestry, aby zaznamenávali každou minutu aktivity a zaznamenávali použité nástroje, zdroje a léky. Nemocnice počítala čas, který sestry strávily projížděním kolem vozíků VCR, nesoulad dostupných postchirurgických lůžek, zbytečně nákladný kostní cement a zpoždění vyslání fyzioterapeutů, aby dostali pacienty do pohybu.

Skutečné náklady? Maximálně 10 550 $, včetně lékařů. Ceníková cena činila pětinásobek této částky.

Ve zdravotní péči nejsou konkurenční síly k ničemu. Nemocnice často nevědí, jaké jsou jejich skutečné náklady. Místo toho často zvyšují ceny, aby splnily cíle zisku. Pacienti, zejména pacienti s pojištěním, často neznají cenu zákroku a zřídka nakupují.

Tato dynamika je hybnou silou exploze výdajů na zdravotní péči v USA, která brzy dosáhne téměř 20% HDP . Američané utrácejí více na obyvatele za zdravotní péči než kterýkoli jiný rozvinutý národ, i když celkově nekoupí více zdravotní péče. Růst cen nemocnic předčil po celá desetiletí inflaci v celé ekonomice. „Pokud cena není úzce spojena s náklady, je to známkou toho, že trh není konkurenceschopný,“ uvedl ekonom Harvardu Leemore Dafny.

Nemocnice lze chránit před konkurencí, která nutí ostatní průmyslová odvětví vytlačovat výdaje a snižovat ceny. Výchozím bodem jednání jsou ceníkové ceny nemocnic s pojišťovnami ohledně toho, co skutečně zaplatí, a tyto dohody jsou důvěrné. Konsolidace poskytla nemocnicím na mnoha trzích větší cenovou sílu, tvrdí výzkumníci v oblasti zdravotnictví.

„Být nákladově efektivní nebylo nutností v tento typ tržní dynamiky, “řekl Derek Haas, výkonný ředitel Avantgarde Health, cena zdravotní péče a kvalitní anální ytická společnost, která spolupracovala s Gundersenem.

Na chirurgii náhrady kolenního systému utratily nemocnice s vyššími náklady téměř dvojnásobek utracených nemocnic s nižšími náklady, a to navzdory velmi podobné kvalitě a zhruba srovnatelným pacientům ukázal výzkum pana Haase a profesora Harvard Business School Roberta Kaplana.

„Je to standardní postup“, který se v jednotlivých nemocnicích příliš neliší a neměly by se měnit ani jeho náklady, uvedl Kaplan . „Vyřízněte staré koleno a vložte nový kloub.“

U spotřebitelů byly ceny za chirurgický zákrok v některých nemocnicích v USA více než dvojnásobné než v jiných , podle analýzy 88 milionů soukromě pojištěných osob, která má být zveřejněna v Quarterly Journal of Economics.

Před rokem 2016 chybělo v Gundersen Lutheran Medical Center, jedné ze šesti nemocnic systému Gundersen, dokonce odhadované náklady na operaci náhrady kolenního kloubu, kterou provádí v průměru více než 400krát ročně. Nemocnice dlouho stanovovala svou cenu s pomocí konzultantů, aby byla na stejné úrovni s ostatními nemocnicemi a udržovala marži ortopedického oddělení. Aproximace nákladů, například ty, které Medicare používá k ocenění času lékaře, jsou výchozím bodem pro mnoho nemocnic.

Projekt snižování nákladů zahájila v roce 2013 Lisa Wiedová, která poté dohlížela na ortopedickou Gundersenovu oddělení. Na internetu narazila na iniciativu Institutu pro zlepšení zdravotní péče, bostonské neziskové organizace zabývající se kvalitou zdraví, která by se zabývala náklady na náhradu nemocničních kloubů. „Zasáhlo to domov,“ uvedla paní Wiedová, která dříve pracovala ve výrobě, což je odvětví, které pečlivě sleduje své náklady.

PaníWied vyslal zdravotní sestru a odborníka na efektivitu se stopkami, aby sledovali pacienty do vyšetřovacích místností a chirurgických souprav. Mísili se s techniky, lékaři a fyzioterapeuty, měřili čas strávený a spotřebované zásoby. Práce je jediným největším výdajem pro nemocnice a účetnictví minut po minutě dalo nemocnici přesný pohled.

V průměru certifikovaný asistent zdravotní sestry potřeboval před operací 10 minut na to, aby od pacientů sbíral osobní věci, jako jsou brýle nebo zubní protézy. Technikovi trvalo dalších 20 minut, než pacientům čekajícím na operaci vložil IV. Čas strávený na Gundersenově operačním sále – nejdražší minuty návštěvy pacienta v nemocnici – činil v průměru 95 až 105 minut.

Největší odhalení přišlo poté, co pacienti odešli chirurgická operace. Kendra Reynolds, interní ortopedická ředitelka Gundersena a zdravotní sestra Beth Krage viděli časnou mapu výsledků, posetou bouřkovými mračny, které naznačovaly, kde analýza identifikovala potenciální problémy. „Vypadalo to jako bouřka,“ řekla paní Krage, vedoucí klinické sestry pro Gundersena.

V rušných dnech neměla nemocnice po operaci k dispozici lůžka pro pacienty s náhradou kolenního kloubu. Pacienti, kteří neměli kam jít zůstali na dočasných pooperačních jednotkách po dobu až 24 hodin, což prodlužovalo jejich zotavení. Nevyřízené položky způsobily zmatek mezi fyzioterapeuty, kteří čekali na zahájení zotavení, dokud nebudou pacienti převedeni na ortopedickou jednotku v nemocnici. Vždy je třeba nařídit, aby fyzioterapie začala rychle, i když byli pacienti rychle převáděni na ortopedickou jednotku.

Výzkum ukazuje, že pacienti, kteří se začínají pohybovat brzy po operaci , často stejný den jako operace, mají kratší pobyt v nemocnici, méně bolesti a větší sílu a mobilitu než pacienti, kteří čekají.

Různí chirurgové se lišili i na jiných postupech, a to z důvodů, že nebyly vždy jasné. Jeden důsledně zaváděl odtok u pacientů, aby se zabránilo hematomům nebo krvi, která se hromadí pod kůží. Jiní chirurgové ne. Odtok zvýšil náklady, vyžadoval čas na odstranění a zvýšilo riziko infekce.

Sestry strávily značný čas přípravou pacientů na cestu domů, kolováním televizorů a videorekordérů k lůžkům pacientů, aby mohly přehrávat vzdělávací videa, než koučování pacientů jeden -on-one o tom, co očekávat dále. Bylo to časově náročné a dalo by se to efektivněji provést ve skupinové třídě na klinice před operací.

„Nevěděli jsme, že to byl problém, dokud to nebylo na papíře,“ řekla paní Krageová .

Zaměstnanci, kteří se potýkali s požadavky každodenního provozu, neměli žádnou předchozí příležitost tyto problémy řešit, řekla paní Reynoldsová. „Jen jsme se snažili udržet hlavu nad vodou.“

Vyzbrojen novými informacemi dokázal Gundersen přesně určit odpad a jeho cílem bylo snížit neefektivitu a snížit náklady. Změny v procesu znamenají, že chirurgický zákrok na koleni nyní stojí nemocnici v průměru nejvýše 8 700 $ za provedení, což je úspora 18%.

Nový proces byl vystaven jednoho dne v červnu. Gundersenův ortopedický chirurg Mark Topolski a jeho tým se připravili na náhradu kolene u pacienta Waltera Spoluma, 75letého kováře v důchodu ze železnice Tomah ve státě Wisconsin.

Mr. Spolumovy paže a zdravé koleno byly jemně připevněny k operačnímu stolu pomocí ochranné výplně za pomoci perioperačního technika Billyho Ortize.

Před vyšetřováním nákladů byl chirurgický tým odpovědný za umístění pacienta na operaci, ale Gundersenova analýza ukázala, že je rozptylovalo a zpomalovalo, když připravovali operační sál. Přivedení pana Ortize pomohlo zkrátit čas v operačním sále o 5 až 10 minut, čímž se snížily náklady.

Dr. Topolski rychle prochází každým krokem postupu, který rutinně provádí se stejným personálem. Po úhledném řezu spolupracuje s chirurgickým asistentem a ošetřovatelem na odstranění poškozené tkáně z kolena pacienta a oholení kosti tam, kde ji připojí k nové.

Aby byl zajištěn umělý kloub ke kosti, požaduje Dr. Topolski technika, který připraví silné lepidlo známé jako kostní cement. Na nedalekém stole technik míchá směs ručně a poté sestaví něco, co připomíná těsnící pistoli nabitou cementem, kterou předá chirurgovi.

Gundersenova analýza zjistila, že nemocnice používala výhradně značkový cement předmíchaný s antibiotiky. Nemocnice snížila své náklady na cement o 57% přechodem na generikum, což výzkum ukazuje, že ve většině případů lze použít se stejnými výsledky. Zaměstnanci mohou v případě potřeby ručně namíchat antibiotika do generického cementu.

Není jasné, jak ortopedické oddělení začalo používat značkový cement, uvedli zaměstnanci nemocnice. Dr. Topolski v rozhovoru před operací řekl, že byl zmaten, když to analýza odhalila.

„Když jste v operačním sále, chcete jen svůj cement, když chcete svůj cement,“ řekl. Generikum používal jako vojenský chirurg „bez problémů,“ řekl. „Proč platíme tolik?“

Po operaci navštívila chirurgická sestra Emily McGrath pana Spoluma na ortopedické jednotce. Gundersen vytvořila práci paní McGrathové, aby zabránila odhalení zpoždění léčby během kontroly. kroky „kdekoli mě potřebuji,“ řekla.

Vyzkoušela mobilitu pana Spoluma, vyzvala ho k jídlu a naučila ho používat zařízení k měření síly plic. Téhož dne se objevil fyzioterapeut, který mu pomohl absolvovat první pooperační procházku.

Pane Spolum, který týden před operací hodil s vnoučaty na svou hobby farmu balíky sena, se druhý den vrátil domů. Jeho pobyt v nemocnici byl o celý den kratší než jeho poslední návštěva Gundersenu v srpnu 2016, kdy mu stejný chirurg nahradil druhé koleno, řekla jeho manželka Sherrie Spolum.

„To s ním bylo v pohodě chtěl se dostat domů, “řekla.

Od vyšetřování chirurgického zákroku na koleni Gundersen zkoumala náklady na laboratorní služby, které jiné nemocnice využívají na základě smlouvy. Gundersen tyto náklady stlačil a snížil ceny, drží se v podnikání proti pronikání do národních laboratorních řetězců, uvedla paní Wied, která je nyní viceprezidentkou pro provoz zdravotního systému Gundersen.

Čím více Gundersen vydělá na svých nákladech, tím více potenciálního zisku vydělá. Vzhledem k tomu, že Gundersen a většina nemocnic v USA jsou charitativní korporace, zisk nejde akcionářům. Příjem se místo toho nalije do nového vybavení, výstavby nebo akvizic a použije se na dotování lékařské péče, která přichází o peníze.

Skupina zaměstnavatelů v Madisonu ve státě Wisconsin představila Gundersena s další možností: Snížit ceny, které účtuje pacientům.

Když Gundersen uzavíral hodnocení nákladů, skupina známá jako Aliance k němu přistoupila s ultimátem. Nemocnice jinde ve Wisconsinu s dobrými kvalitativními výsledky snížily ceny náhrady kolenního kloubu v průměru o více než 20%, aby získaly své podnikání, uvedla skupina zaměstnavatelů. Gundersen mohl udělat totéž nebo riskovat ztrátu pacientů.

Aliance vstoupila do La Crosse teprve rok předtím, ale její opora rostla. Skupina zaměstnavatelů představuje 5600 lidí v La Crosse a 88 000 lidí ve třech státech.

„Měli řadu, na které se soustředili,“ řekla Susan Rochholz, ředitelka řízené péče o zdravotní systém Gundersen. „Museli jsme zjistit, zda s tím dokážeme žít.“

Vedoucí nemocnice věřili, že podobné požadavky ostatních plátců budou následovat. Nabídka pro podnikání Aliance by byla testovacím provozem.

Vedoucí pracovníci zvážili snížení ceny zvážením nových úspor díky vyšší efektivitě a zohlednění režijních nákladů, včetně lidských zdrojů, údržby a veřejných služeb, při zachování pozor na ziskové marže.

Nakonec Gundersen snížil cenu pro zaměstnavatele Aliance. Nemocnice odmítla zveřejnit sjednanou cenu, ale uvedla, že stále vydělává peníze na postupech, které provádí pro členy Aliance. Aliance rovněž odmítla zveřejnit podrobnosti. Ceníková cena Gundersena za operaci kolena, bez chirurga a anesteziologa, v roce 2017 klesla o 7%, což připisuje kratším pobytům v nemocnici.

„Nemyslím si, že bychom tvrdili, že jsme divoce přebíjeli, „Řekl dr. Scott Rathgaber, výkonný ředitel zdravotnického systému Gundersen, o předchozí ceně placené pacienty.“ Byli jsme neefektivní. Nevěděli jsme to. “

U společnosti Wieser Brothers, generálního dodavatele poblíž v La Crescent v Minn., Který je součástí Aliance, dohoda se společností Gundersen sníží cenu operace kolena u jejího zaměstnanci. Očekává, že sleva bude vyšší než 30% z katalogové ceny.

Vedoucí pracovníci společnosti, která má téměř 200 lidí zapsaných v plánu zdravotního pojištění, popsali snížení cen jako vítané, ale záhadné.

Spoluzakladatel Jeff Wieser uvedl, že společnost sleduje své vlastní náklady v nejmenších detailech – až po náklady na hasicí přístroje, toaletní doplňky a dočasné telefony by bylo třeba soutěžit o práci, jako je ta nedávná, která by přestavovala střední školu v Minnesotě. Wieser používá software ke sledování porodu; získává konkurenční nabídky od subdodavatelů; a rozpisuje zásoby.

„Neexistuje důvod, proč by nemohli podnikat jako my,“ řekl pan Wieser.

– Tom McGinty přispěl k tomuto článku.

Napište Melanie Evansové na adresu [email protected]