Stáhnout PDF

25. července 2000 ráno nastoupili cestující na palubu letu Air France 4590 z Paříže do New Yorku a usadili se na dlouhý let nadzvukovým letounem. Bohužel jejich let trval necelé dvě minuty. Hned po startu se nadzvukové tryskové letadlo zřítilo do hotelu ve francouzském Gonesse a zabilo všech 109 lidí na palubě a další 4 lidi na zemi.

Pět minut před odletem letu 4590 na přistávací dráhu, letem Continental zamířil do Newarku po stejné dráze a ztratil pásek ze slitiny titanu. Normální protokol pro let Concorde zahrnuje úplnou kontrolu dráhy před vzletem; toto nebylo dokončeno (možná proto, že let byl již zpožděn o hodinu). Během vzletu letu 4590 kus tohoto odpadu z letu Continental rozřezal a roztrhl jednu z levých pneumatik Concorde. Když letadlo zrychlilo po přistávací dráze 26R, tato pneumatika se rozpadla a její část narazila na spodní stranu křídla, kde byla umístěna palivová nádrž 5.

Tlaková vlna uvnitř nádrže způsobila její prasknutí před úder pneumatik. Palivo se vylilo z nádrže a zapálilo se. Concorde již dosáhl rychlosti, kdy nemohl bezpečně zastavit na konci dráhy, a tak se z dráhy zvedl s plameny visícími z levého křídla. Existuje několik neuvěřitelných fotografií, které zachytily tento úžasný okamžik, okamžik, který stál životy 113 lidí, 125 milionů dolarů, a dosud hvězdnou pověst skutečně působivého dopravního letadla.

Nastavení příběhu o návratu do minulosti Analýza hlavních příčin incidentu Concorde

Historie nadzvukových komerčních letů má své kořeny v padesátých a šedesátých letech, ve stejném období, kdy byla americká a sovětská rivalita vesmírných letů ze studené války, které vypustily člověka do vesmíru. Zatímco velmoci studené války žokejem dobývali hvězdy, Británie a Francie upřely oči na oblohu s ambicí letecké dopravy rychleji, než je rychlost zvuku – rychlejší, než kdy letěly komerční lety – realita.

Na konci 50. let si USA, Francie, Británie a Sovětský svaz pohrávaly s myšlenkou nadzvukových letů. Britské a francouzské společnosti, z velké části financované jejich vládami, vypracovaly návrhy, které byly připraveny jít na stavbu počátkem 60. let, ale náklady na takový ambiciózní projekt se ukázaly jako příliš neúnosné na to, aby je bylo možné provést samostatně. V roce 1961 se tedy British Aerospace a France Aerospatiale spojily, aby vytvořily a vyvinuly projekt, jehož vývoj nebyl sjednán jako obchodní dohoda mezi příslušnými společnostmi, ale jako mezinárodní smlouva mezi národy; smlouva byla podepsána v roce 1962. Název Concorde vychází z této dohody (slovo Concorde ve francouzštině (anglicky Concord) znamená „dohoda, harmonie nebo unie“).

Dva prototypy byly zahájeny v roce 1965 a byly představeny veřejnosti v roce 1969, téhož roku jako jejich první zkušební let, na Paris Airshow. V lednu 1976 oslavila společnost Concorde svůj první komerční let.

Stejně působivý byl tento úspěch sám o sobě pro Francouze a Brity to vždy znamenalo něco většího. Concorde byl pro poválečné země symbolem národní hrdosti, což je způsob, jak zůstat na stejné úrovni se dvěma velmocemi, které pro ty dva vznikly z druhé světové války. národy, které vyšly z tohoto konfliktu v zoufalém hledání nových zdrojů identity ve světě, který opustil jejich největší slávu. Oba národy, zejména Francie, potřebovaly zdroj národní hrdosti. Britská „nejlepší hodina“ statečnosti během válka se vytrácela do historie a její říše se rozpadala. Francie byla během války ponížena a okupována.

Když se poblíž Paříže zřítil let F-4590, byla to obrovská rána pro značku i pro národy, které živily it.

Při diskusi o incidentech takového rozsahu, které zahrnují nejen ztráty na životech, ale také mimořádně sofistikovanou a složitou technologii, je často obtížné tento incident rozbít do té míry, že kdokoli – nejen inženýři nebo lidé kteří pracují v tomto odvětví – rozumí jim. Analýza kořenových příčin je mocným nástrojem. Jak jsme prokázali v našem pokrytí podobných incidentů v kosmickém letu, přístup k analýze příčin mapování příčin analyzuje incidenty z hlediska podrobného řetězce příčin a následků a podporuje lepší obecné pochopení dané události i více příležitostí k přijměte řešení, která zabrání tomu, aby se takové katastrofy opakovaly.

Analýza kořenových příčin Concorde Incident Snapshot

Abychom získali lepší představu o tom, co způsobilo havárii Concorde, vytvořili jsme vlastní mapu příčin – nástroj pro analýzu příčin ThinkReliability – na objednávku příčiny a spojit je s organizačními cíli. Příčina Mapy rozdělují incidenty na jejich jednotlivé přispívající prvky a jsou tak fantastickými nástroji pro úplné a hluboké porozumění katastrofám, jako jsou tyto (viz vesmírné mapy).

Náš snímek incidentu Concorde začíná podrobným obrázkem incidentu – co se stalo – než se začneme ptát proč. Níže naleznete souhrn problémů katastrofy Concorde, včetně problému, času a umístění a průmyslových cílů, kterých se událost dotkla.

Řekněte mi o svých cílech, nikoli o svých problémech – Definování příčin během analýzy hlavních příčin

Přístup k incidentu z hlediska cílů řeší několik problémů, s nimiž se člověk při svlékání incidentu může jinak setkat. Nejprve zabrání bezplatné analýze hlavních příčin, která se neudrží na kořenech incidentu. Zaměření na problémy vede spíše k obviňování a argumentům než k proaktivnímu řešení problémů.

Zaměření na problémy také nejprve odstraní tým provádějící analýzu hlavních příčin od klíčového účelu diskuse: usilovat o lepší budoucnost pro organizaci a všechny zúčastněné.

Takže místo toho, abychom se ptali, co se pokazilo (to může vyvolat řadu odpovědí, některé produktivnější než jiné), začínáme s našimi cíli, protože se týkají ideální stav letecké společnosti. Přirozeně jsou úmrtí špatná. Ztráta zdrojů je také špatná, ale většina lidí by souhlasila s tím, že organizace, která přichází o peníze, ale nežije, je blíže svému ideálnímu stavu než ta, která šetří peníze, ale přichází o život.

Počet úmrtí – 113 – je rozdělen na dvě samostatné příčiny incidentu bezpečnostního cíle, protože je užitečné si pamatovat, že někteří byli zabiti, protože byli v letadle a někteří byli zabiti, protože byli v hotelu.

5 Proč začít s mapou jedné příčiny

Někdy se sami sebe ptáme: „Proč?“ znovu a znovu může přinést skvělé výsledky, pokud jde o určení a řešení problémů. Technika 5 Whys je způsob, jak nastartovat jakoukoli analýzu hlavních příčin, protože okamžitě vytváří stavební kameny pro vaši mapu příčin.

Proč máme smrtelné následky? Protože havaroval Concorde.

Samozřejmě přezkoumání politiky „žádná havarovaná letadla“ náš problém nevyřeší. Ptáme se tedy „Proč?“ ještě čtyřikrát a skončit s něčím podobným:

Technika 5 Whys je čistá a efektivní, protože umožňuje okamžitě začít vytvářet mapu příčin.

Použitím této techniky v naší analýze hlavních příčin zjistíme, že havárie Concorde byl způsoben ztrátou dvou motorů na levé straně letadla. Kousek úlomků na dráze způsobil rozpad jedné z levých bočních pneumatik. Když pneumatiky explodovaly, narazil kus na spodní stranu letadla, který jeden praskl palivových článků mírně před vstupy do motorů 1 a 2. Palivo, které se vznítilo, dusilo dva motory na levé straně a Concorde narazil do hotelu ve francouzském Gonesse jen 5 km od dráhy.

Mapa příčin pokračuje

Tento přístup k analýze hlavních příčin je vynikajícím způsobem, jak přistupovat k jakémukoli problému, a to díky základní struktuře, kterou poskytuje. pomocí analýzy můžeme přidat vztahy příčin a následků doleva nebo doprava, mezi nebo svisle z každé z příčin na mapě příčin:

Následky

Let Air France 4590 byl jedinou smrtelnou nehodou Concordu v jeho 31leté historii (žádný jiný komerční letoun tento rekord neodpovídal). V té době se Concorde se záznamem nulových nehod na kilometr ujetý před nehodou kvalifikoval jako nejbezpečnější dopravní letadlo na světě. Srážka letu Air France 4590 nicméně znamenala začátek konce pro mýtické dopravní letadlo.

Společnost Continental Airlines i John Taylor, jeden z jejích mechaniků, byli shledáni trestně odpovědnými za jejich podíl na katastrofě v Prosince 2010, ale jejich přesvědčení bylo zrušeno francouzským soudem v roce 2012 z důvodu, že chyby, kterých se dopustili, nepředstavují trestní odpovědnost.

První let cestujících po nehodě trval nebe 11. září 2001 a přistálo těsně před útoky světového obchodního centra, pro které je toto datum lépe zapamatováno.

Air France a British Airways oznámily odchod flotily Concorde v dubnu 2003, s odvoláním na nižší počty cestujících po havárii Air France, které se umocnily obecným propadem letecké dopravy, který následoval po 11. září, a zvýšenými náklady na údržbu.

Organizace s vysokou spolehlivostí – poznámka k rychlé analýze hlavních příčin u leteckých společností

Letecké společnosti jsou obecně považovány za organizace s vysokou spolehlivostí, protože pouze ve Spojených státech existuje více než 87 000 letů denně (podle Národní asociaci řídících letového provozu), přesto jsme nezaznamenali smrtelnou velkou leteckou nehodu ve Spojených státech od listopadu 2001, kdy let A300 společnosti American Airlines narazil do rezidenční čtvrti v Queensu v New Yorku, nedaleko odlétajícího letiště . Zabil 5 na zemi, všech 9 členů posádky a 251 cestujících a poškodil několik domů. Při této události se letoun za letu rozpadl – když svrhl svislý stabilizátor, levé kormidlo a motory, letadlo se vymklo kontrole a přistálo na domě.

Ačkoli k těmto incidentům došlo příroda dramatická, a proto je široce uváděna, když k ní dojde, je letectví obecně vysoce spolehlivé – bezpečné – odvětví. Z 34 434 smrtelných nehod v dopravě v roce 2011 se pouze 494 týkalo letectví.

Součástí klíče vysoké spolehlivosti je vždy následující postup. Někdy, když organizace vydrží dostatečně dlouho bez incidentu, mohou členové organizace začít pochybovat o postupu:

„Známe tyto věci. Opravdu musíme projít naším kontrolním seznamem pokaždé?“

Odpověď z pohledu analýzy hlavních příčin?

Ano. Pokaždé.

Požehnejte kontrolní seznam

Bez kontrolního seznamu začíná organizace postrádat pořádek. Stejně jako ve většině z toho, co děláme, se počítají i maličkosti.

Organizace s vysokou spolehlivostí zřídka procházejí analýzou hlavních příčin, protože to zřídkakdy potřebují. Místo toho, aby byla vina přisuzována jednotlivcům, organizace, tyto organizace zvažují incident v kontextu organizačních cílů. Analýza příčin se tak může soustředit spíše na řešení než na vinu. Vina může ve skutečnosti snížit odpovědnost, stejně jako kontrolní seznamy ji mohou zvýšit.

Havarování Analýza hlavních příčin hotelu ohledně nejistoty

Stejně jako ve všech ostatních aspektech života, analýza hlavních příčin je místem, kde se neustále setkáváme s nejistotou. Když při vytváření mapy příčin narazíme na nejistotu, jednoduše použijeme otazník nebo označíme vidličku příčinnosti pomocí „NEBO“ k označení „toho či onoho“ vztahu mezi dvěma příčinami.

Když máme všechny z nezbytných důkazů se to stává zbytečným. Nejistota je důležitá pouze tehdy, když nám chybí důkazy. U většiny minulých incidentů existuje dostatečné množství důkazů pro provedení důležitých rozhodnutí.

Složitost mapy příčin, kterou vytváříme, je založena na tom, co by bylo pro nás užitečné. V případě havárie Concorde nemusíme zkoumat, proč byl hotel postaven tam, kde byl, nebo proč patroni, kteří byli bohužel zabiti, stáli tam, kde byli v době incidentu.

Spíše by nám posloužilo lépe si uvědomit, že za věcmi je často nejistota a nepoznatelné účely, a mnoho z nich nemusí přispívat k samotné analýze hlavních příčin, protože to incident nevysvětlí užitečným způsobem.

Plakát mapy příčin Concorde – analýza kořenových příčin, která se hodí na vaši zeď

Koupit

Protože přístup mapování příčin k analýze hlavních příčin čerpá svou sílu díky tomu, že vizuálně přitažliví a snadno pochopitelní, vytvořili jsme plakát mapy příčin Concorde, který obsahuje základní a podrobnou analýzu nehody. Zatímco základní mapa příčin začíná pěti otázkami Proč, podrobná analýza nehody Concorde obsahuje více než 100 vztahů příčin a následků. Řešení ze skutečného vyšetřování jsou umístěna nad konkrétní příčinou, kterou řídí, a jsou dále shrnuta v očíslované tabulce. Chcete-li si objednat vlastní plakát incidentu Concorde, klikněte sem.