Crystalloidová resuscitace

Crystalloidy, čiré elektrolytické roztoky, které mohou být izotonické, hypotonické nebo hypertonické, se obecně používají jako primární resuscitační tekutiny při kritických onemocněních. Výhradní použití krystaloidu je a zůstane kontroverzní. Zastánci agresivní krystaloidové resuscitace mají tendenci ignorovat účinek této tekutiny na tkáňové oddíly (dramatický nárůst objemu intersticiální tekutiny), disociaci vody (acidobazická rovnováha), složení elektrolytů, koloidní rovnováhu a koagulaci.41–43 Jak bylo diskutováno dříve navrhovatelé alternativního systému pro perioperační rovnováhu tekutin, cílenou resuscitaci, používají dynamické fyziologické koncové body zaměřené na tok, které pro podávání tekutin zdůrazňují spíše načasování než celkový objem. Obvykle se jedná o kombinaci krystaloidů a koloidů nebo krevních produktů.6

Resuscitace pomocí krystaloidních tekutin může ve skutečnosti snížit dodávku kyslíku a prokrvení tkání. Funk a jeho kolegové44 provedli laboratorní experiment izovolemické hemodiluce vzhůru syrských zlatých křečků. Křečkům byl podán buď laktátovaný Ringerův roztok nebo dextran 60, aby se nahradila ztráta krve. Čtyřnásobek objemu ztráty krve byl nahrazen laktátovým Ringerovým roztokem, aby se udržel střední arteriální tlak, CVP a srdeční frekvence. Perfuze tkání a Pao2 se nezměnily v koloidní skupině, ale snížily se o 62%, respektive 58%, v krystaloidní skupině. Lang a spolupracovníci zkoumali účinek náhrady koloidní tekutiny versus krystaloidní terapie na napětí kyslíku ve tkáni u pacientů podstupujících velkou břišní operaci.45 Bylo randomizováno 42 pacientů, kteří dostávali 6% HES plus laktátový Ringerův roztok nebo samotný laktátový Ringerův roztok po dobu 24 hodin cílené na CVP 8 až 12 mm Hg. Vyšetřovatelé měřili napětí kyslíku v tkáni v deltovém svalu: po zavedení anestézie bylo umístěno monitorovací zařízení LICOX CMP. Pacienti v krystaloidní skupině dostali do konce operace významně více tekutin (5940 ± 1910 ml oproti 3920 ± 1350 ml; P < 0,05) a na konci 24 hodin ( 11 740 ± 2630 ml oproti 5950 ± 800 ml; P < 0,05). Pacienti ve skupině s kombinovanými krystaloidy a koloidy měli významně větší prokrvení tkáně (napětí kyslíku se zvýšilo od výchozí hodnoty) ve srovnání se skupinou obsahující pouze krystaloidy (napětí kyslíku se snížilo od výchozí hodnoty).

Ideální resuscitační tekutina by udržovala intravaskulární objem bez zvětšení intersticiálního prostoru. Ernest a spolupracovníci zkoumali distribuční objem 0,9% NaCl oproti albuminu 55 u pacientů se srdeční chirurgií. 46 Objemy plazmy a extracelulární tekutiny byly měřeny ředěním radioaktivně značeného albuminu a sodíku. Podání izotonického solného roztoku zvýšilo objem plazmy o 9% ± 23% infuzního objemu. Podání 5% albuminu zvýšilo objem plazmy o 52% ± 84% infuzního objemu. Albumin zvýšil srdeční index významně více než fyziologický roztok a měl stejný účinek na ředění hemoglobinu. Ve skupině léčené solným roztokem byla průměrná čistá bilance tekutin (infuze tekutin + ztráty tekutin) přibližně dvojnásobná než průměrné zvýšení objemu extracelulární tekutiny, které bylo v průměru rovnoměrně rozděleno mezi objem plazmy (PV) a objem intersticiální tekutiny (ISFV). Naproti tomu ve skupině léčené albuminem se čistá bilance tekutin přibližovala průměrnému nárůstu objemu extracelulární tekutiny, což se přibližovalo průměrnému nárůstu PV.

Tendence extravazátu krystaloidů může vést k relativní hypoperfúzi. Wilkes a kolegové studovali účinky intravenózních tekutin na bázi solného roztoku (krystaloid a HES) versus tekutin na bázi vyváženého solného roztoku (BSS) (krystaloid a HES) na acidobazický stav a perfuzi střeva, odhadovaných pomocí žaludeční tonometrie.47 Pacienti, kteří dostávali fyziologický roztok, byli výrazně kyselější a měli nižší pH žaludeční sliznice (což svědčí o perfuzi střev) než u pacientů, kteří dostávali BSS. To silně souviselo se zvýšením sérového chloridu.

Objevují se důkazy, že intravenózní tekutiny mohou mít původní prozánětlivé a protizánětlivé vlastnosti. Na prasečím modelu objemově řízeného hemoragického šoku Rhee a kolegové prokázali významné zvýšení aktivace neutrofilů a aktivity oxidativního výboje spojené s podáváním laktátového Ringerova roztoku.48 Tento roztok aktivoval zánět bez ohledu na to, zda byla vylita krev. K tomu nedošlo, když byl objem nahrazen plnou krví nebo 7,5% hypertonickým solným roztokem. Podobné nálezy byly hlášeny u izotonického solného roztoku, dextranu a HES, ale ne u albuminu (5% nebo 25%), krve nebo anestézie.49 Podání roztoku Ringer Lactated Ringer bylo spojeno s expresí adhezivních molekul, které byly zvýšeny v plicích a slezině, ať už nebo nedošlo ke krvácení.To nebylo vidět, když zvíře nebylo resuscitováno nebo bylo resuscitováno čerstvou krví.50 Pokud však předcházela šok, byla resuscitace laktátového Ringerova roztoku spojena s histologickými známkami plicního edému a zánětu.50

Keton – pufrované intravenózní tekutiny, jako je ethylpyruvát, mohou mít opačné protizánětlivé účinky. V modelu na potkanech vedlo použití ethylpyruvátu versus laktátového Ringerova roztoku k významně menší plicní buněčné apoptóze.49

Souhrnně se krystaloidové roztoky univerzálně používají k počáteční objemové resuscitaci při sepse a septickém šoku. „splatit“ dluh intersticiální tekutiny. Jak sepse postupuje, zejména do hypofunkční fáze, dochází k významné akumulaci tkáně resuscitační tekutiny, což může vést k nepříznivým účinkům (viz kapitola 12). Při velkém objemu je spojován izotonický solný roztok s hyperchloremickou acidózou51; to může ovlivnit splanchnický průtok krve a může být skutečně nefrotoxické.47,52,53 Lactated Ringerův roztok a další izotonické krystaloidové roztoky mohou aktivovat zánět a vést k buněčné apoptóze, což může zhoršit poškození plic.48