Spondylolistéza je sklouznutí jednoho obratle ve vztahu k sousednímu obratli. Klouzání pozorované v degenerativní páteři je považováno za posunutí horního obratle dopředu, které je výsledkem lumbosakrální konfigurace a kaudálně-ventrálního vektoru gravitace a svalových sil.1,2 Bylo však také zjištěno, že dochází k posunu dozadu a byl označován jako retrolisthesis, aby se odlišil od přední spondylolistézy nebo anterolisthesis.3-5

Bylo pozorováno, že retrolisthesis se vyskytuje v degenerativních podmínkách, 6,7 po poranění8,9 a vedle fúzovaných hladin.10, 11 I když se četné studie zabývaly anterolistézou2,12-15 od jejího původního popisu belgickým porodníkem Herbinauxem v roce 1782,16 je o ní známo jen málo epidemiologie, etiologie a klinický význam.

Spinopelvická morfologie a globální sagitální rovnováha jsou důležité faktory pro pochopení biomechanické patogeneze poruch sagitální nerovnováhy.17,18 Výskyt pánve, náklon pánve, sakrální sklon a bederní lordóza byly považovány za signální významně vzrostl jak u vývojové, tak u degenerativní spondylolistézy, 19,20 naznačuje, že spinopelvická morfologie může předisponovat pacienty k anterolistéze. Pánevní dopad (PI) je definován jako úhel, který je ohraničen úsečkou od středu otáčení kyčle ke středu koncové desky S1 a kolmo k koncové desce S1 v jejím středu. Sakrální sklon (SS) je definován jako úhel mezi horní koncovou deskou S1 a vodorovnou rovinou. Panvový náklon (PT) je definován jako úhel mezi přímkou spojující střed horní koncové desky S1 se středem otáčení kyčle a svislou rovinou (obr. 1).

Pokud vysoký PI předurčuje pacienty k anterolistéze, nemůže být retrolistéza doprovázena vysokým PI. Naopak se předpokládá, že se retrolistéza pokouší kompenzovat sagitální nerovnováhu u degenerativní spondylolistézy.5,21 Pokud k retrolistéze dojde v důsledku degenerativní anterolistézy, měla by být doprovázena vysokým PI.

Cíl současná studie měla zkoumat spinopelvickou morfologii a globální sagitální rovnováhu degenerativní retrolistézy a zjistit, zda je retrolisthesis výsledkem spinopelvické morfologie nebo kompenzačním mechanismem globální sagitální rovnováhy.

Pacienti a metody

Etická komise nemocnice přezkoumala a schválila návrh studie. V období od března 2009 do června 2012 bylo prospektivně hodnoceno celkem 300 po sobě jdoucích pacientů se spondylolistézou (anterolistézou nebo retrolistézou). Spondylolistéza byla definována jako přední nebo zadní skluz ≥ 3 mm na stojatém bočním bederním rentgenovém snímku. Pacienti s jinými onemocněními páteře v důsledku traumatu, nádorů, skoliózy > 10 °, istmické lýzy, patologie kyčle, věku < 40 let a anamnéza operace páteře (včetně vertebroplastiky nebo kyfoplastiky) byla vyloučena (n = 31).

Ve studii tak zůstalo celkem 269 pacientů (95 mužů a 174 žen, průměrný věk 64,3 let (sd 10,5; 40 až 88)), kteří podstoupili stálý boční rentgenový snímek celé páteře s pažemi v poloze pěsti na klíční kosti s koleny a boky plně nataženými.22 Všechny rentgenové snímky byly pořízeny pomocí vertikálního filmu o velikosti 35,4 × 83,7 cm a digitálního rentgenový systém (kazeta Fuji IP Longview; Fuji Photo Film Co., Tokio, Japonsko).

Pánevní parametry, včetně PI, SS a PT, byly měřeny, jak je popsáno v Legaye et al. 23 Páteřní parametry, včetně lumbální lordózy a hrudní kyfózy, byly měřeny, jak je popsáno v Berthonnaud et al.24 Páteř byla považována za tři odlišné anatomické oblasti (krční, hrudní a bederní) a byl určen neutrální bod, tj. Bod, ve kterém dvě různé zakřivení mění směr. Lumbální lordóza byla stanovena Cobbovou metodou25 a měřena mezi sakrální deskou a horní koncovou deskou nejvíce nakloněného obratle v torakolumbálním spojení, což odpovídá neutrálnímu bodu, kde se páteř pohybuje od lordózy k kyfóze. Hrudní kyfóza byla měřena mezi neutrálním bodem torakolumbálního spojení a bodem cervikotorakálního spojení. Konfigurace bederní lordózy byla rozdělena do čtyř typů, jak je popsali Roussouly a Pinheiro-Franco26 (tabulka I).

Globální sagitální zůstatek byl hodnocen měřením C7 poměr / sakrofemorální vzdálenost (SFD) a spinosakrální úhel, jak je popsáno v Roussouly a Pinheiro-Franco.26 Stručně, SFD je definována jako vodorovná vzdálenost mezi středem otáčení kyčle a svislou čarou procházející zadním rohem křížové kosti . Byla změřena vodorovná vzdálenost mezi zadním rohem křížové kosti a olovnicí C7. Byl vypočítán poměr mezi tímto měřením a SFD (poměr C7 / SFD). Poměr C7 / SFD byl roven 0, když olovnice C7 byla přesně v zadním rohu křížové kosti a rovna 1, když olovnice C7 byla přesně na ose kyčle. Poměr byl záporný, když olovnice C7 byla zadní k křížové kosti a více než 1, když olovnice C7 byla před osou kyčle. Spinosakrální úhel byl definován jako úhel mezi sakrální deskou a přímkou probíhající od středu C7 ke středu sakrální desky.

O přechodných obratlích nebyly získány žádné další informace. Nejnižší obratel, který nebyl spojen s křížovou kostí, byl považován za L5. Všechna radiologická měření byla provedena jedním spinálním chirurgem (JUP) pomocí obrazového archivačního a komunikačního systému (PiViewerSTAR; INFINITT, Soul, Korea), který byl vybaven integrovaným digitálním měřicím zařízením.

Statistická analýza

Popisné statistiky jsou shrnuty jako frekvence a procenta pro kategorické proměnné a jako průměr a standardní odchylky (sds) pro spojité proměnné. Každá spojitá proměnná mezi každou studijní skupinou byla porovnána pomocí jednosměrné analýzy rozptylu (ANOVA) s Tukeyovou post-hoc analýzou. Každá kategorická proměnná mezi každou studovanou skupinou byla porovnána pomocí Fisherova přesného testu s Bonferroniho korekcí. Statistické analýzy byly prováděny pomocí softwaru SPSS v16.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Hodnota p < 0,05 byla považována za statisticky významnou.

Výsledky

Charakteristiky studijní skupiny jsou uvedeny v tabulce II. Mezi skupinami nebyly statisticky významné rozdíly týkající se rozdělení pohlaví nebo průměrného rozsahu skluzu v obou směrech, ale skupina R byla významně mladší než skupiny A a R + A (obě p < 0,001) (tabulka II). U 106 pacientů ve skupině R byla nejběžnější ovlivněnou hladinou L3 / 4 (62 ze 140 skluzů, 44%) následovaných L2 / 3 (50 skluzů, 36%). U 130 pacientů ve skupině A byla nejčastější ovlivněná hladina L4 / 5 (79 ze 133 skluzu, 59%), následovaná L5 / S1 (39 skluzy, 29%).Ve skupině R + A byla nejčastější kombinací hladin retrolistéza v L2 / 3 s anterolistézou v L4 / 5 u devíti pacientů (27%), následovaná retrolistézou a anterolistézou v L1 / 2 a L4 / 5 (v pěti pacientů, 15%).

Tabulka III shrnuje měření spinopelvické morfologie a globální sagitální rovnováhy studovaných skupin. Skupina R měla významně nižší střední hodnoty PI a SS než skupina A (obě p < 0,001) a skupina R + A (obě p < 0,001), bez rozdílu mezi skupinami A a R + A (p = 0,231 a 0,982) (tabulka III). Mezi skupinami R a A byl pouze významný rozdíl v náklonu pánve (p = 0,010). Průměrná bederní lordóza ve skupině R + A byla významně vyšší než ve skupinách R a A (p = 0,025, resp. P = 0,014). Průměrná hrudní kyfóza ve skupině A byla významně nižší než ve skupině R (p = 0,039), ale významně se nelišila od průměrné kyfózy ve skupině R + A (p = 0,191). Průměrné hrudní kyfózy ve skupinách R a R + A se významně nelišily (p = 0,995) (tabulka III, obr. 3).

Konfigurace bederní lordózy ve skupině R se významně lišila od konfigurace skupiny A (p < 0,001) a skupina R + A (p = 0,030), ačkoli mezi skupinami A a R + A nebyl rozdíl (p = 0,355).

Diskuse

Přestože v literatuře existuje řada zpráv o spondylolistéze, retrolistéze byla věnována malá pozornost, protože byla považována za vzácný a nevýznamný stav.27 Nedávné studie však prokázali, že může existovat častěji, než se dříve věřilo, a se signifikantními příznaky.2,21,27 Iguchi et al3 hlásili 83 případů (2,6%) degenerativní retrolistézy u 3259 ambulantních pacientů s bolestmi dolní části zad. Jejich série zahrnovala 39 pacientů s jednoúrovňovou retrolistézou, 25 pacientů s víceúrovňovou retrolistézou a 19 pacientů s retrolistézou kombinovanou s anterolistézou. Shen et al27 uváděli 23,2% výskyt retrolistézy L5 u 125 jedinců s herniemi disku L5-S1.

V současné studii 269 po sobě jdoucích pacientů s degenerativní spondylolistézou jsme identifikovali 106 pacientů (39,4%) s čistá retrolistéza, 130 (48,3%) s čistou anterolistézou a 33 (12,3%) s kombinovanou retrolistézou a anterolistézou. Počet pacientů s retrolistézou byl podobný počtu pacientů s anterolistézou, z čehož vyplývá, že degenerativní retrolistéza není vzácný stav.

Existovaly dva typy degenerativní retrolistézy (typ R a typ R + A) ): oba typy retrolistézy byly nalezeny na horních bederních úrovních (většinou L2 nebo L3) s téměř stejným rozdělením pohlaví. Průměrné množství zpětného skluzu se mezi těmito dvěma typy nelišilo (p = 0,597). Průměrný věk však byl významně vyšší u pacientů s kombinovaným posunem dopředu a dozadu než u pacientů s čistou retrolistézou (p < 0,001). Naše výsledky týkající se demografických charakteristik byly velmi podobné výsledkům v předchozí zprávě.3

Porovnávali jsme spinopelvickou morfologii a globální sagitální rovnováhu u obou typů retrolistézy. Spino-pánevní morfologie určuje mechanické namáhání v lumbosakrálním spojení.28 Bylo hlášeno, že degenerativní anterolistéza má vyšší PI, SS a bederní lordózu.20,21,27 Naproti tomu degenerativní retrolistéza byla spojena s dolní bederní lordózou a SS .3,4 Předpokládali jsme, že pro dva typy degenerativní retrolistézy existuje odlišná biomechanická příčina; jedním mechanismem je přirozený výskyt zpětného posunu. Rothman et al6 uvedli, že degenerativní retrolistéza je primárně onemocněním meziobratlové ploténky, zatímco anterolistéza je chorobou zadních kloubů. Když je bederní páteř hyperlordotická, zvýší se kontaktní síla na zadní klouby a meziobratlový náklon, čímž se zvýší klouzavá síla vpřed.Kontrastní síla na přední meziobratlové ploténce se naopak zvýší s hypolordózou, následně se sníží meziobratlový náklon.18 Protože hypolordóza souvisí s nižší SS a následně může dojít k nižšímu PI, u pacientů s nízkým PI může dojít k 29,30 posunu dozadu. z tohoto důvodu. Tento stav může být relevantní pro skupinu R v této studii.

Dalším mechanismem zpětného posunu je kompenzace poruchy kyfotické nerovnováhy, která zahrnuje degenerativní spondylolistézu.5,21 U poruch kyfotické nerovnováhy se gravitační osa pohybuje vpřed. Aby se to vyrovnalo, dochází ke snížení hrudní kyfózy, meziobratlové hyperextenze, retrolistézy, náklonu zad pánve, flexe kolena a prodloužení kotníku.5 Tímto mechanismem by retrolistéza mohla nastat sekundárně po degenerativní anterolistéze, která je obvykle spojena s vysokou PI.21 Navrhujeme, aby tento stav mohl být relevantní pro skupinu R + A v této studii.

PI, SS a bederní lordóza byly významně nižší ve skupině R než ve skupině R + A (p < 0,001, p < 0,001 respektive p = 0,025). Distribuce konfigurace lumbální lordózy byla také významně odlišná mezi oběma skupinami (p = 0,030). Vzhledem k tomu, že PI je morfologická konstanta, která se u jednotlivých jedinců liší, můžeme dojít k závěru, že existují dva různé biomechanické podmínky v závislosti na PI: jeden se vyskytuje spontánně u pacientů s nízkým PI a druhý se vyskytuje sekundárně u pacientů s anterolistézou a vysoký PI. Kromě toho byl spino-sakrální úhel skupiny R významně nižší než úhel skupiny A (p < 0,001) a skupiny R + A (p 0,001). Vzhledem k tomu, že spinosakrální úhel je také proměnnou morfologické konstanty každého jedince, 26 můžeme znovu potvrdit odlišnou spinopelvickou morfologii mezi přirozenou a kompenzační retrolistézou.

V této studii uznáváme několik metodologických nedostatků. Vzhledem k tomu, že radiologická hodnocení nebyla v průběhu času sledována podélně, neexistuje způsob, jak dokázat naši hypotézu. Klinické informace, jako jsou bolesti zad, bolesti nohou, postižení a výsledky léčby, nebyly hodnoceny. Jiné radiologické studie, jako je zobrazování magnetickou rezonancí nebo dynamické rentgenové snímky, nebyly analyzovány. Jednoduše jsme rozdělili degenerativní retrolistézu na dva typy podle směru skluzu. Tato dichotomická diskriminace může mít příznivou spolehlivost; platnost této diskriminace však nebyla poskytnuta výlučně. Kromě toho tato jednoduchá diskriminace přehlédla různé podtypy spinopelvické morfologie. Hodnota PI anterolisthesis byla zpočátku považována za vysokou. Analýza subtypu však zjistila, že existují pacienti s anterolistézou s nízkým PI, což naznačuje odlišný mechanismus sklouznutí.28 Ve skupině R bylo šest pacientů (5,7%) s vysokým PI (≥ 60 °) a čtyři pacienti ( 12,1%) s nízkým PI (< 45 °) ve skupině R + A.

Závěrem lze konstatovat, že z našich zjištění vyplývá, že existují dva typy degenerativních retrolisthesis: jeden se vyskytuje primárně v důsledku degenerace u pacientů s nízkým výskytem pánve a druhý se vyskytuje sekundárně jako kompenzační mechanismus u pacientů s anterolistézou a vysokým výskytem pánve. Další studie, které se zabývají klinickou relevancí, výsledkem léčby a analýzou podskupin, jsou oprávněné.

Žádná výhoda v jakékoli formě nebyla přijata ani nebude přijata od komerční strany související přímo nebo nepřímo s předmětem tohoto článku.

Tento článek primárně upravil A. Ross a prvotní úpravy G. Scott.