Abstrakt

Úvod. Případ po vystavení intenzivním traumatickým událostem projevuje známky a příznaky disociativní amnézie s disociační fugou a schizofrenií. Psychotické příznaky, které jsme našli, byly v tomto případě velmi komplikované a napodobovaly primární psychotické poruchy. Může to být tedy dobré fórum pro vědecký svět, aby se z této kazuistiky dozvěděl, jak psychotické poruchy koexistují s disociativními poruchami, protože literatury v této oblasti jsou příliš vzácné. Hlavní příznaky a / nebo důležité klinické nálezy. Tato kazuistika se zaměřuje na případ disociační amnézie s disociační fugou a psychózou u 25leté etiopské ženy, která během blízkého etnického konfliktu přišla o manžela a tři děti současně. V souvislosti s amnézií ztratila veškeré autobiografické informace a měla také psychotické příznaky, jako jsou bludy a sluchová halucinace, které souvisí s traumatizující událostí, které čelila. Hlavní diagnózy, terapeutické intervence a výsledky. Byla stanovena diagnóza disociační amnézie s disociativní fugou komorbidem se schizofrenií a pacientovi byly poskytnuty farmakologické i psychologické intervence. Po zákroku došlo u pacientky k mírnému zlepšení, pokud jde o psychotické příznaky, ale její problém s pamětí nebyl obnoven. Závěry. Pozorování v této kazuistice uvádí do popředí, že jedinci s disociační amnézií s disociační fugou mohou mít psychotické příznaky a zotavení z poruch paměti trvá déle.

1. Úvod

Disociace je narušení, přerušení a / nebo diskontinuita normální, subjektivní integrace potenciálně jakéhokoli aspektu zkušenosti a poznání, včetně chování, paměti, identity, vědomí, emocí, vnímání, reprezentace těla, a ovládání motoru, které primárně souvisí s traumatickými a / nebo ohromujícími zážitky (1). Podle DSM-5 jsou disociačními poruchami disociativní porucha identity, disociační amnézie, depersonalizační / derealizační porucha, další specifikované disociační poruchy a nespecifikované disociativní poruchy (2). Disociativní amnézie s disociativní fugou je „cílevědomé cestování nebo zmatené putování, které je spojeno s amnézií pro identitu nebo pro jiné důležité autobiografické informace, včetně povědomí o čase, povědomí o sobě a schopnosti mentálně reprezentovat existenci napříč časem (3, 4) .Poruchy paměti v disociativní amnézii mají nejčastěji retrográdní charakter a často se omezují na epizodicko-autobiografickou doménu (4).

Disociace je vzácná porucha s prevalencí odhadovanou na 0,2% (1, 4). Nástup této poruchy je obvykle náhlý a predikovaný traumatizujícími nebo stresujícími životními událostmi, jako jsou fyzické trauma a / nebo psychologicky stresující události, jako jsou přírodní katastrofy (např. Zemětřesení a povodně), manželské neshody, fyzické útoky, osobní hrozby a válečné nebo vojenské činnosti (5).

Pacienti s poruchami souvisejícími s traumatem mohou mít psychotické příznaky podobné těm s primární psychotickou poruchou (6, 7). jeho kazuistika ukazuje, jak se psychotický symptom projevuje u pacientů s diagnózou disociativní amnézie s disociační fugou.

2. Prezentace případů

2.1. Informace o pacientech

Paní S, 25letou etiopskou ženu, přinesl do naší nemocnice její bratr a její matka. Neměla v minulosti žádné duševní nemoci ani hospitalizaci.

2.2. Případová historie

Byla vznesena hlavní stížnost na její neschopnost rozpoznat její rodinu a na tvrzení, že jsou její nepřátelé. Při prezentaci byla vůči svému bratrovi a matce velmi podrážděná, rozrušená a fyzicky agresivní. Měla špatnou péči o sebe, nestříhané vlasy a dezorganizovaně se oblékala. Jak uvedl její bratr, byla nalezena na ulici, zatímco tři dny před představením křičela a pokoušela se porazit ostatní ve městě. Když ji její bratr získal, prohlašovala ho za svého nepřítele a hodila na něj kámen, za což mu ostatní lidé pomohli ji ovládnout. Její bratr řekl, že ji našel čtrnáct měsíců poté, co opustila rodnou vesnici. Před patnácti měsíci čelila těžké traumatické události po etnickém konfliktu ve své vesnici, kde během konfliktu ztratila manžela a tři děti.

Její bratr uvedl, že během konfliktu byla v jiné nedaleké vesnici Když se vrátila domů, viděla svého manžela a její tři děti (pětiletého syna, tříletou dceru a dvouletého syna) zavražděného a všechny její majetky zničené. Viděla také další lidi pořídit fotografii mrtvého těla jejího manžela a zmrzačených částí těla dětí.Během té doby přehnaně křičela, ale nemohla najít žádnou pomoc, ani aby je pohřbila. Zavolala také své starší sestře žijící v jiném městě a řekla jí, že její manžel a děti byli zavražděni.

Protože konflikt byl na místě, policisté odvezli všechny, kteří ve vesnici zůstali, včetně paní S a její teta v interně vysídleném komunitním táboře v jiném městě a nezúčastnila se pohřebního obřadu svého manžela a dětí. V uprchlickém táboře se setkala se svou starší sestrou, které zavolala do telefonu. První tři týdny pobytu v interně vysídleném komunitním táboře neustále plakala, spala několik hodin denně (méně než obvykle) a trávila více času sama. Ale po třech týdnech začala tvrdit, jako by její manžel a děti nezemřeli, a jako by byli někde jinde. Začala také odmítat přijímat jídlo od své sestry tvrzením, že ji chtěla otrávit. Začala mít podezření na sestru a tetu, odmítla celou noc spát a pokusila se uprchnout z tábora. Kvůli tomu byla připoutána kovovým řetězem a dostala neznámou tradiční léčbu. Také začala tvrdit, že je těhotná, a nazvala jméno svého prvorozeného syna a řekla, jako by byl v její děloze. Úplně popřela smrt svého manžela a jejích dětí a řekla, že nikdy neměla dítě. Poté, co zůstala v táboře asi šest týdnů, odtamtud v noci utekla a ve městě ji nenašli. Ode dne, kdy utekla z tábora, nikdo neznal její místo pobytu a její rodina si myslela, že zemřela. O čtrnáct měsíců později (3 dny před její prezentací na naší klinice) ji její bratr nečekaně našel v jiném městě, které je vzdálené asi 1000 km od vnitřně vysídleného komunitního tábora, ze kterého unikla. Když ji našel, nemohla ho poznat a považovala ho za svého nepřítele.

Na své prezentaci často žádala o císařský řez, aby mohla porodit, a určitě věřila, že je těhotná a nemohla porodit spontánním vaginálním porodem, protože věřila, když její nepřátelé uzavírali dělohu a dítě uvnitř dělohy ztenčilo, protože věřila, že její nepřátelé jí sají krev pomocí mobilního telefonu, aby z ní dítě nemohlo dostat dostatek krve. Řekla, že putovala z města do města a hledala lékaře, který by jí mohl pomoci porodit. Jak uvedla, nikoho nenarodila, jako by to bylo její první těhotenství. Tvrdila, že se od svého manžela pokojně oddělila a hlásila, jako by byl někde jinde, a jméno, které si pamatovala, nebylo skutečné jméno jejího zesnulého manžela.

Nepamatovala si, kde se narodila, rostla a celkové informace týkající se jejího pozadí. A také si nepamatovala, jak cestovala více než 1000 km od své rodné vesnice. Místo toho dostala nové jméno a nereagovala, když byla volána svým předchozím jménem, místem narození a rodinným zázemím. Jinak neměla žádnou rodinnou anamnézu duševních chorob ani anamnézu.

2.3. Nálezy fyzického vyšetření (PE)

Nebyl zjištěn žádný abnormální nález.

2.4. Výsledky patologických testů a dalších vyšetření

HCG moči a břišní ultrazvuk neprokázaly těhotenství. Laboratorní vyšetření, jako je kompletní krevní obraz, test funkce štítné žlázy, test funkce jater, test funkce ledvin, lipidový profil a sérové elektrolyty, byly v normálním referenčním rozmezí. Bylo také provedeno CT hlavy a krku, aby se vyloučila jakákoli biologická příčina, a to bylo normální. Průměrná stupnice disociativních zkušeností (DES) byla 66%.

3. Diagnóza

Diagnóza disociační amnézie s disociativní fugou komorbidní se schizofrenií byla zvažována na základě klinických nálezů a podle diagnostických kritérií DSM-5 pro disociační amnézii a schizofrenii.

4. Diferenciální diagnostika

Disociativní porucha identity, posttraumatická stresová porucha a velká depresivní porucha s psychotickými rysy byly v tomto případě považovány za diferenciální diagnostiku.

5. Terapeutické intervence

5.1. Časová osa a pokrok pacienta na lůžkové jednotce

Během prvního týdne pobytu na lůžkové jednotce byla vyrušována, měla potíže s pádem a udržováním spánku, často křičela tvrzením, že někdo zachytil její fotografii v absence vnějších podnětů a často vyžadovali od lékařů císařský řez.

První opatření, které jsme provedli, bylo uklidnění pacientky a zajištění její bezpečnosti. Z tohoto důvodu jí byl v noci podán risperidon 2 mg PO BID, diazepam 10 mg PO. Risperidon byl pomalu titrován na 8 mg denně a diazepam byl titrován na 20 mg PO denně. Důvodem pro titraci risperidonu byla kontrola psychotických poruch pacienta a přidal se diazepam, aby zasáhl s obtížemi spánku.

Kromě toho pracovně terapeuti konzultovali a hodnotili klienta. Podílela se na běžných každodenních činnostech, jako je vaření kávy a účast na konverzacích a hrách. I když se pacientka někdy uklidnila, bylo těžké nechat si vzpomenout na její autobiografické informace. Jakýkoli pokus hovořit o traumatické události, které čelila, ji velmi podráždil a často opustila pohovorovou místnost. Někdy byla znepokojená a plakala tvrzením, že jsme jí odmítli pomoci při porodu císařským řezem. Tvrdila také, že se zabije, pokud to neuděláme. Její léčba (risperidon) byla také změněna na olanzapin kvůli nedostupnosti risperidonu, ale psychotické zkušenosti pacienta jako bludné těhotenství, perzekuční bludy a somatická iluze byly trvalé a nedošlo k žádnému zlepšení. Později, poté, co po dobu šesti týdnů užívala antipsychotika, jsme ji vysadili a nasadili jsme jí pouze fluoxetin a diazepam. Poté jsme ve spolupráci s klinickými psychology nechali pacienta mluvit s ostatními a zapojit se do sociálních aktivit. Nejprve se zdráhala aktivně se zapojit do společenských aktivit. Dostala také papíry a barvy, aby kreslila obrázky a psala, co chtěla, ale odmítla to dělat, i když se vzdělávala až do osmičky. Rozhovor s drogami byl také vyzkoušen s fenobarbitalem 25 mg titrovaným až na 200 mg denně, protože amobarbital nebyl k dispozici. Kromě toho byl vyzkoušen každodenní plán hypnózy různými technikami, ale bylo obtížné nechat pacienta uvést do stavu, který lze doporučit. Pacientka se však poněkud začala zajímat, zejména během hypnotické techniky za pomoci hudby a zlepšila se její interakce s lékaři a dalšími. Psychotické zkušenosti pacienta a poruchy chování, jako je křik, pláč a častá sebevražedná gesta, přetrvávaly. Z tohoto důvodu bylo znovu zváženo předepisování antipsychotik (olanzapin 10 mg titrovaných do 20 mg PO denně) v kombinaci s plánovanými psychologickými intervencemi. Navíc, protože pacientka odmítla užívat perorální léky, byla jí podána dlouhodobě působící injekce fluphenazinu dekanoátu 25 mg IM. Dále jsme použili přesvědčovací a sugestivní techniky a pokusili jsme se dát pocit bezpečí. Nechali jsme pacientku více se věnovat každodenním činnostem, jako je praní její matky a jejího oblečení, vaření kávy, úklid pokoje a další. Poté se stala behaviorálně klidnou a kooperativní při provádění činností, které jí byly dány, začala se starat o svého 6letého synovce, kterého si dříve nárokovala jako svého nepřítele. Začala také pomáhat dalším pacientům a její vztah s matkou a jejím bratrem se zlepšil, i když nevěřila, že jsou to její rodiny. Oznámila, že už nejsou jejím nepřítelem, a mohla s nimi žít hladce. Pacient byl propuštěn po pětiměsíčním pobytu v nemocnici a byl jmenován k bližšímu sledování. Celkové autobiografické vzpomínky pacienta nejsou stále plně načteny a my ji sledujeme pro další intervence tím, že ji udržujeme v komunitě.

Souhrn pokroku pacientů v lůžkové a ambulantní jednotce je popsán níže v Tabulky 1 a 2.

6. Diskuse

Tento příspěvek popisuje pacientku, která trpěla generalizovanou retrográdní amnézií pro celé její autobiografické informace, které údajně vyplynuly z těžké traumatické události, kterou zažila v důsledku etnického konfliktu a ztráty jejího manžela a jejích tří dětí během konflikt. Poruchou paměti pacienta je autobiografický paměťový systém (8) a uchování sociálních schopností, přestože se pacient zdráhal zapojit se do sociálních aktivit. Ztratila celkové informace týkající se její identity, včetně jejích vlastních a rodičovských jmen, data narození a místa narození, a neměla žádné informace o traumatu, které se jí stalo. Nepamatovala si, jak cestovala více než 1 000 km od své rodné vesnice, a dokonce popřela, zda cestovala celou touto cestou, a řekla, že se zde narodila.

Pacientka byla velmi podrážděná, když byla požádána o jakékoli informace o její předchozí identitě a místo toho měla nové jméno s dobře sformulovanými informacemi o své nové identitě. Může to být způsobeno těžkým a nepříjemným traumatem, které se stalo jejím rodinám a na které si hrozně pamatuje. Pacientka měla také psychotické zážitky, jako je perzekuční klam, klam těhotenství a sluchová a zraková halucinace, a pacientka uvedla, že hlas, který slyšela, vycházel z jejího nitra, což lze pojmout spíše jako disociační než psychotické a podporované předchozími studiemi ( 7, 9). Její myšlenková forma však byla souvislá a logicky spojená. Měla také depresivní náladu a občas plakala. Fyzikální a neurologická vyšetření vyloučila další somatické problémy spojené s organickou amnézií (10). Malingering je nepravděpodobný kvůli nedostatku srozumitelné odměny, kterou by mohla získat ze simulace po tak dlouhou dobu (11, 12). Posttraumatická stresová porucha (PTSD) je jednou z psychiatrických poruch, která by mohla být psychologickou reakcí na tak těžké trauma (13) .Tento pacient však neměl žádné poruchy, jako jsou flashbacky, noční můry, rušivé vzpomínky na trauma a trvalé vyhýbání se stimulům spojeným s traumatická událost; spíše úplně zapomněla na vše, co s touto traumatizující událostí souvisí, nejen na důležitý aspekt traumatické události; z tohoto důvodu jsme vyloučili uvedení posttraumatické stresové poruchy jako primární diagnózy. Další důležitou diferenciální diagnózou byla disociativní porucha identity, protože má opakující se mezery ve vzpomínkách na každodenní události, důležité osobní informace a / nebo traumatické události, které jsou v rozporu s běžným zapomínáním, které je jedním z diagnostických kritérií, ale nesplňovala kritéria jiných DID jako mít dvě nebo více odlišných identit, takže jsme to nepovažovali za hlavní diagnózu. A také nesplnila diagnostická kritéria DSM pro velkou depresivní poruchu, i když měla nějaké klinické projevy, jako je porucha spánku, opakované sebevražedné myšlenky a občasný pláč spojený s klamem, který měla.

Charakteristická disociační příznaky u tohoto pacienta byly neschopnost vybavit si důležité autobiografické informace spojené s traumatizující událostí, která je příliš rozsáhlá na to, aby ji bylo možné vysvětlit běžnou zapomnětlivostí, a byla to generalizovaná amnézie pro identitu a historii života a náhlé a neplánované cestování z tábora. Také měla plné psychotické příznaky více než rok, jak je vysvětleno v části prezentace případů. Z tohoto důvodu jsme stanovili diagnózu disociativní amnézie s disociativní komorovou fugou se schizofrenií.V předchozích studiích však došlo k polemice o tom, zda psychotické zážitky mohou být způsobeny konverzí a obranou proti základnímu znepokojujícímu traumatu nebo nezávislému psychotickému jevu.

Retrográdní amnézii tohoto pacienta pravděpodobně vyvolala těžká traumatizující událost z etnického konfliktu, při které zemřelo více než tisíc lidí, včetně jejího manžela a jejích tří dětí, a asi 1,5 milionu vysídlených osob. K léčbě disociativní amnézie se doporučují psychoterapeutické intervence a byly hlášeny pozitivní výsledky (14–16). U tohoto konkrétního pacienta došlo ke zlepšení poruch chování, jako je agresivita a sebevražedné chování, po každodenní plánované hypnóze a sociálním zapojení do tréninku sociálních dovedností. Tato pacientka měla psychotické poruchy a atypická antipsychotika mohou být užitečná při léčbě komplexních traumatických případů s psychotickými příznaky (10) a v tomto konkrétním případě byly vyzkoušeny risperidon a olanzapin a kvůli jejímu nedodržování léků PO; byla mu podávána modifikace 25 mg IM měsíčně a také dostala antidepresiva a benzodiazepiny ke zmírnění emočních a disociačních příznaků. Zlepšila se, i když psychotické příznaky nejsou zcela odstraněny. Obzvláště přetrvával její klam v těhotenství a předchozí studie naznačuje, že klam v těhotenství může trvat delší dobu (17).

U pacienta došlo k jinému typu vedlejších účinků, včetně neuroleptikem vyvolaných pseudo- Parkinson souvisí s používáním těchto antipsychotických léků, které by mohly být způsobeny používáním vysokých dávek a dostupností kvetiapinu v naší sestavě, což je navrhované antipsychotické léky pro pacienty s disociací v předchozích studiích s nízkým vedlejším účinkem a vysokou účinností (18) . Pochopili jsme, že užívání antipsychotik je nezbytné k uklidnění pacienta a léčbě psychotických symptomů, ale kromě různých modalit psychologických intervencí je vhodnější vyhnout se vedlejším účinkům léčby měřením poměru rizika a přínosu užívání nízké dávky antipsychotik.

Pacienti s disociační amnézií mohou brzy získat zpět svou ztracenou paměť a některým z nich může trvat několik let, než se zotaví (5, 14, 19). V tomto případě je v tuto chvíli obtížné předpovědět, zda znovu získá svoji identitu a objektivní fakta spojená s její životní historií.

7. Závěry

Tato pacientka trpí dlouhodobou retrográdní amnézií svého života s poruchou sebeidentifikace, která je spojena s těžkými psychotickými poruchami. Je vzácné dostat disociativní amnézii spojenou s psychotickými příznaky, a to je výjimečný případ.

Proto by si lékaři měli být vědomi a věnovat náležitou pozornost tomu, aby nalezli takové poruchy u pacienta, u kterého došlo k amnézii a těžké traumatizaci zkušenosti.

Nakonec je důležité prozkoumat možný vztah mezi léky, disociačními příznaky a psychotickými příznaky dále v následných studiích, které by mohly vysvětlit určité podrobnosti.

8. Síla a omezení kazuistiky

Přínos multidisciplinárních týmů v této kazuistice a přijetí pacienta na psychiatrické oddělení, aby sledoval každý znak a příznaky, byly silnou stránkou kazuistiky, zatímco nedostatek literatury v této kazuistice problém a nedostatek standardních pokynů, jak řídit pacienty s disociací a psychózou, byly hlavními omezeními, která jsme identifikovali v této kazuistice.

9. Perspektiva pacienta

Uvedla, že má zlepšení týkající se spánku, chuti k jídlu a klidného chování, podporuje léčbu a je připravena kooperativně užívat léky.

Zkratky

CBC:	Kompletní krevní obraz
BID:	Bis in die nebo dvakrát denně
DES:	Disociativní zážitky
HCG:	lidský choriový gonadotropin
IM:	intramuskulární
LFT:	Test funkce jater
Noct:	noční nebo noční čas
PTSD:	posttraumatická stresová porucha
RFT:	test funkce ledvin
SAS:	Simpson Angus Scale
TSH:	Hormon stimulující štítnou žlázu.

Dostupnost dat

Sdílení dat se na tento článek nevztahuje, protože žádné datové sady byly generovány nebo analyzovány během aktuální studie.

Etické schválení

Etické schválení bylo získáno od rady pro etickou kontrolu Univerzity zdravotnictví v Jimmě.

Souhlas

Písemný a podepsaný souhlas získaný od pacienta se zveřejněním informací.

Konflikty zájmů

Autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.

Příspěvky autorů

„JT, ET, LA „TB, SA a MM analyzovaly a interpretovaly údaje o pacientech. JT a TB byly hlavními přispěvateli při psaní rukopisu. Všichni autoři si přečetli a schválili konečný rukopis.“

Poděkování

Rádi bychom poděkovali pacientce a jejímu bratrovi a matce, kteří případ přinesli, a poskytli veškeré informace. Děkujeme Univerzitě Jimmy, katedře psychiatrie, za povolení k napsání této zprávy o případu. Chceme poděkovat také všem zaměstnancům na psychiatrické oddělení za jejich odbornou správu pacienta.