V tomto blogu pro těhotné ženy se Emily Carter, členka Cochrane UK Fellow and Obstetrics and Gynecology Registrar zabývá nejnovějšími důkazy CochraneCochrane Reviews jsou systematické recenze. V systematických přehledech hledáme a shrnujeme studie, které odpovídají konkrétní výzkumné otázce (např. Je paracetamol účinný a bezpečný při léčbě bolesti zad?). Studie jsou identifikovány, hodnoceny a shrnuty pomocí systematického a předdefinovaného přístupu. Poskytují doporučení pro zdravotnictví a výzkum. Více informací o doplňování vitaminu D v těhotenství a o tom, jak může pomoci snížit rizika pro maminky a kojence ve Velké Británii. Tento blog je součástí série s názvem „Mateřské záležitosti“.

Co již víme

Vitamin D se tvoří ze slunečního záření na pokožce a tělo ho využívá k vstřebávání vápníku pro zdravé kosti a zuby. Až polovina všech těhotných žen ve Velké Británii je postižena nedostatkem vitaminu D, který je častější v zimě než v létě. Nedostatek vitaminu D neúměrně postihuje černošské a menšinové etnické skupiny, osoby zakrývající si pokožku, osoby s nadváhou a osoby s chronickým onemocněním Zdravotní stav poznamenán dlouhodobým trváním, častým opakováním po dlouhou dobu a často pomalu postupující závažností. Například revmatoidní artritida. Těmto ženám je třeba věnovat zvláštní pozornost (National Institute for Health and Care Excellence, 2019).

Těhotné ženy, které mají nedostatek vitaminu D (hladina krevního séra < 50nm) je pravděpodobnější, že budou mít těhotenské komplikace včetně preeklampsie, cukrovky, předčasného porodu a malých dětí. Děti narozené s nedostatkem vitaminu D mohly ovlivnit růst kostí nebo ve vážných případech křivici (pružné kosti). Nedostatek vitaminu D byl také spojen s rozvojem dětské alergie (Evropská bezpečnost potravin se týká závažných nepříznivých účinků, jako jsou ty, které ohrožují život, vyžadují nebo prodlužují hospitalizaci, vedou k trvalému postižení nebo způsobují vrozené vady. More Authority, 2016; Royal College of Obstetricians & Gynecologists, 2014).

Mezera v důkazech

Zatímco Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) podporuje doplňování těhotné ženy s vitaminem D (Royal College of Obstetricians & Gynecologists, 2014), doposud chyběly důkazy potvrzující výhody a poškození tohoto. V praxi bylo matoucí, co ženám radit – měly by jim být podávány doplňky s nízkou dávkou, doplňky s vysokou dávkou nebo by měly být testovány na nedostatek vitaminu D a léčeny, pokud mají nedostatek této důležité živiny?

Ačkoli většina těhotenských multivitaminů obsahuje 10 mikrogramů (400 mezinárodních jednotek), pro ženy s vysokým rizikem Způsob, jak vyjádřit šanci na událost, vyjádřenou jako počet událostí dělený celkovým počtem pozorování nebo osob. Lze konstatovat, že „šance na pád byla každý čtvrtý“ (1/4 = 25%). Toto opatření je dobré bez ohledu na výskyt událostí, tj. Běžné nebo zřídka. Více nedostatku vitaminu D to nemusí stačit a může jim prospět doplněk vyšší dávky. Kritéria, kdo přesně by měl být považován za vysoce rizikový, jsou nejasná. V praxi místní pokyny používaly kritéria „zdravého rozumu“, doporučující vyšší dávku u žen s některými chronickými nemocemi a u těch, u nichž je menší pravděpodobnost vstřebávání vitaminu D ze slunečního záření na kůži; ale dosud to nebylo přesvědčivě podloženo důkazy (NHS Oxfordshire Clinical Commissioning Group, 2017; Royal College of Obstetricians & Gynecologists, 2014).

Je také není jasné, jaká dávka je nutná k získání výhody suplementace. Existuje také problém potenciálních škod – musíme vědět, jaké jsou nejlepší dostupné důkazy o možnosti poškození z léčby Něco provedeného s cílem zlepšit zdraví nebo zmírnit utrpení. Například léky, chirurgie, psychologické a fyzikální terapie, změny stravy a cvičení. Více proto, abychom poradili ženám ohledně bezpečnosti užívání doplňků pro těhotenství.

Co přináší nový důkaz Cochrane?

Důležitá nová recenze Cochrane Recenze Cochrane jsou systematické recenze. V systematických přehledech hledáme a shrnujeme studie, které odpovídají konkrétní výzkumné otázce (např. Je paracetamol účinný a bezpečný při léčbě bolesti zad?). Studie jsou identifikovány, hodnoceny a shrnuty pomocí systematického a předdefinovaného přístupu. Poskytují doporučení pro zdravotnictví a výzkum. Další aktualizace (Palacios et al., 2019) shrnuje důkazní základnu pro doplnění vitaminu D v těhotenství; zahrnuje 30 výzkumných studií a bylo zahrnuto více než 3700 těhotných žen.Před tímto přehledem jsme věděli, že děti od matek, kterým chyběl vitamin D, mají horší výsledky. Výsledkem jsou opatření ke zdraví (například kvalita života, bolest, hladina cukru v krvi), která lze použít k posouzení účinnosti a bezpečnosti léčby nebo jiného zásahu. (například lék, chirurgický zákrok nebo cvičení). Ve výzkumu jsou výsledky považované za nejdůležitější „primární výsledky“ a ty, které jsou považovány za méně důležité, jsou „sekundární výsledky“. Více, ale nebylo přesvědčivě prokázáno, že suplementace zlepšila výsledky u rizikových osob.

Ukázalo se, že užívání doplňků vitaminu D v těhotenství:

• Pravděpodobně snižuje riziko získání preeklampsie a gestačního diabetu
• Může snížit riziko porodu dítěte s nízkou porodní hmotností.
• Může snížit riziko závažného krvácení po narození.
• Může nezměnit riziko předčasného porodu do 37 týdnů

Pouze jeden studií zkoumalo, zda při užívání vitaminu D došlo k nějakému poškození, a nebylo prokázáno nic jistého.

Užívání doplňků vitaminu D a vápníku společně v těhotenství: co říkají důkazy?

Přehled také ukazuje, že ženy, které užívají společně vitamín D a vápník v těhotenství, mají pravděpodobně snížené riziko vzniku preeklampsie. Může však existovat zvýšené riziko předčasného porodu kratšího než 37 týdnů. Tyto výsledky vyžadují další výzkum.

I když existují potenciální škody při užívání kombinované suplementace vápníkem a vitaminem D, výhody pro osoby s rizikem preeklampsie mohou tyto škody převážit. Ženy, které to zvažují, by měly na začátku těhotenství diskutovat se svou porodní asistentkou a porodníkem.

Na jaké otázky nám ještě zbývá odpovědět?

Měly by být všechny ženy vyšetřovány na nedostatek vitaminu D?

Neexistují žádné důkazy podporující použití univerzálního screeningu na nedostatek vitaminu D v těhotenství ani nám neříkající, pro které skupiny žen by to mohlo být nejužitečnější. Royal College of Obstetricians and Gynecologists doporučuje screening u velmi vysoce rizikových žen, například u žen s příznaky, křehkými kostmi nebo u pacientů s chronickým onemocněním, které nemusí být schopny vstřebávat vitamíny ze střev. Mnoho místních pokynů se řídí touto radou (NHS Oxfordshire Clinical Commissioning Group, 2017). Toto je praxe „zdravého rozumu“, ale není přesvědčivě podložená důkazy.

Jaká dávka doplňku vitaminu D je v těhotenství bezpečná?

Účinky a bezpečnost různých doplňků vitaminu D režimy v těhotenství jsou předmětem nadcházející recenze společnosti Cochrane. *

Kde vás to opustí?

Těhotné ženy mohou od početí vyžadovat vyšší dávky některých vitamínů, včetně vitaminu D brzké těhotenství. RCOG doporučuje doplňovat všechny těhotné ženy vitaminem D a vysoce rizikové ženy vysokými dávkami vitaminu D. Pokud si těhotenství rezervujete včas, může vám porodní asistentka v komunitě včas poradit, abyste mohli plně těžit z léčby.

Nyní existuje mírná jistota. Jistotou (nebo kvalitou) důkazů je míra, do jaké si můžeme být jisti, že to, co nám výzkum říká o konkrétním léčebném účinku, bude pravděpodobně přesné. Jistota důkazů může snížit obavy z faktorů, jako je zkreslení. Důkazy mohou být velmi jisté; mírná jistota; nízká jistota nebo velmi nízká jistota. Cochrane přijal pro hodnocení jistoty (nebo kvality) důkazů přístup GRADE (Grading of Assessments Assessment, Development and Evaluation). Další informace naleznete zde: https://training.cochrane.org/grade-approach Další důkazy o tom, že suplementace vitaminem D pravděpodobně snižuje běžná rizika spojená s těhotenstvím, včetně preeklampsie a gestačního diabetu, a důkazy nízké pravděpodobnosti, že suplementace může snížit riziko mít dítě s nízkou porodní hmotností nebo krvácet po narození.

Nyní existují důkazy střední jistoty, že suplementace vitaminem D a vápníkem pravděpodobně snižuje riziko preeklampsie. Jelikož však existují nekvalitní důkazy o tom, že to může zvýšit riziko předčasného porodu, mělo by být toto riziko prodiskutováno s porodní asistentkou nebo porodníkem, protože k objasnění tohoto rizika je zapotřebí dalšího výzkumu.

Co je možné šířit tuto zprávu?

Tento nejnovější důkaz, který nyní poskytuje větší jistotu, že suplementace vitaminem D je pravděpodobně prospěšná při snižování některých běžných rizik spojených s těhotenstvím, může pomoci při informování o jakýchkoli plánovaných aktualizacích stávajících Pokyny pro Spojené království a mezinárodní a jejich místní implementace ze strany NHS Clinical Commissioning Groups.

Vypracování informačních letáků pro pacienty a online informací, které si můžete přečíst doma, může usnadnit diskusi s vaším porodníkem a porodní asistentkou o individuálních rizicích těhotenství a o tom, které doplňky bude mít největší užitek.

Vývoj klinické kalkulačky, která posoudí každou ženu při jejím prvním objednání před porodem, zda je nutné užívat vitamin D, aspirin, vápník, vysokodávkovou kyselinu listovou a nízkomolekulární heparin (injekce na ředění krve pro osoby s vysokým rizikem vzniku krevní sraženiny) by pomohly oslovit ženy, které možná nevědí, že by mohly snížit riziko těhotenství užíváním těchto doplňků nebo léčby na začátku těhotenství.

* Když Cochrane Review o vitaminu D jsou zveřejněny doplňkové režimy v těhotenství, bude tento blog aktualizován, aby obsahoval informace o důkazech.