Praktické body: Fibrilace síní (AF) Jednoduchý přístup

Příčina
Chlopňové a nevalvulární AF

Valvulární: Mitrální stenóza (MS)
Nevalvulární: Chronická HT, Plicní nemoci, „DIÉTA“

Kardiovaskulární: Chronická HT,
Srdce: Strukturální: endokard, myokard, perikardium Vedení srdce: SSS
endokard: Endokarditida
myokard: Ischemické a neischemické např. kardiomyopatie, myokarditida, infiltrační onemocnění srdce
Perikard: perikarditida

Reverzibilní příčina: DIETA:
Drogy a alkohol, Infarkt a infekce (Sepse), nerovnováha elektrolytů, Thyrotoxikóza

AF keep Mg > 2 K > 4

Znak
> Zcela nepravidelný puls
> Proměnná S1
> Pulsní deficit: จำนวน การ เต้น หัวใจ ไม่ เท่า ชีพจร ที่ คลำ ได้
> Ztráta vlny

Diagnostika
12vodičové EKG: ztráta sinusových vln P, rychlá oscilace (fibrilární vlny), různé RR interval
Úzký QRS, zcela nepravidelný, není vidět žádná vlna P
DDx. MAT, putující síňový kardiostimulátor, SVT s častými předčasnými beatymi

Druhy AF
> Paroxysmální (48 hodin – 7 dní) สามารถ กลับ มา เป็น sinusový rytmus ได้ เอง โดย „ไม่ ต้อง รักษา“
> Trvalé (> 7 dní – 1 rok) สามารถ กลับ มา เป็น sinusový rytmus ได้ หลัง ให้ lékařská, elektrická konverze เน้น ให้ ยา antiarytmická
> Trvalá: กลุ่ม AF ที่ ไม่ สามารถ กลับ มา เป็น sinusový rytmus ได้ แม้ รักษา ด้วย kardioverze แล้ว เน้น การ คุม rychlost และ ป้องกัน TE

การ แบ่ง กลุ่ม แบบ นี้ ไม่ ใช้ ใน AF ที่ มี สาเหตุ เช่น Tyreotoxikóza, intoxikace alkoholem

ถ้า ผู้ ป่วย มา ด้วย AF ครั้ง แรก ทำ ยัง ไง ดี?
บอก ว่า เป็น 1. diagnostikovaný AF
ถ้า ย้อน ดู ประวัติ เคย มี AF ถือว่า เป็น rekurentní AF
ถ้า หาย เอง – > Paroxysmální AF ถ้า รักษา แล้ว กลับ เป็น NSR ได้ – > trvalé AF

แนวทาง การ รักษา
> Nouzová kardioverze?
např. nestabilní tachykardie nepravidelný úzký komplex QRS – > E kardioverze
โดย ปกติ การ จะ ทำ kardioverze จะ มี การ obavy เรื่อง ของ intramurální trombus ที่ อาจ forma ตัว ขึ้น ใน คนไข้ ที่ AF > 48 ชั่วโมง
แต่ ใน กรณี ที่ คนไข้ มี nestabilní příznaky: alterace, ischemická bolest na hrudi, akutní srdeční selhání, hypotenze, známky šoku
สามารถ ทำ nouzový kardiovert ได้ เลย โดย ให้ synchronizované kardioverze 120-200 J แล้ว přehodnoťte หลัง šok

> Drogy: OAC – > prevence tromboembolického jevu
Valvular AF: Warfarin keep INR 2-3
Non-Valvular AF: ประเมิน CHA2DS2-VASc ยิ่ง skóre มาก ยิ่ง มี โอกาส mrtvice มาก
– > skóre > = 2: vysoké riziko – > ควร ได้ OAC
ประเมิน ควบคู่ กับ HAS-BLED socre เพื่อ ประเมิน ความ เสี่ยง krvácet จาก การ ใช้ OAC
ซึ่ง bodovací systém นี้ มี ไว้ เพื่อ เป็น ข้อมูล ประกอบ การ ตัดสินใจ ให้ ญาติ และ ผู้ ป่วย ไม่ ได้ เอา ไว้ ใ น แพทย์ ตัดสินใจ เอง
ส่วน ใหญ่ เลือก ใช้ OAC เป็น warfarin udržujte INR 2-3
ล่าสุด มี กลุ่ม ใหม่ NOAC: Dabigatran, Rivaroxaban ที่ สามารถ เลือก ใช้ได้ ใน คนไข้ ที่ มี ความ เสี่ยง krvácení สูง
แต่ ข้อ เสีย ของ กลุ่ม NOAC ก็ มี หลาย อย่าง เช่น กัน ใน เมือง ไทย อาจ เป็น เรื่อง ของ přístupnost ของ ตัว ยา เอง
และ มัก ใช้ ใน กลุ่ม ผู้เชี่ยวชาญ หรือ หมอ med แต่ ใน อนาคต อัน ใกล้ อาจ เริ่ม มี การ เปลี่ยนแปลง
การ ศึกษา วิจัย กว้างขวาง ใน เมืองนอก แต่ ใน เมือง ไทย ยัง ใช้ ไม่ มาก นัก
เหตุ ที่ ไม่ ต้อง มี การ monitor ติดตาม เหมือน warfarin ก็ เพราะ มัน ไม่รู้ จะ monitor อะไร
และ ถ้า krvácení มา specifické antidotum ไม่ ได้ มี เหมือน vitamin K (มัน ก็ มี แหละ แต่ อยู่ ใน ขั้น วิจัย ซึ่ง อีก กี่ ปี จะ มี ใน ไทย?)

กรณี nízké riziko, osamělý AF ถือ เป็น กลุ่ม ความ เสี่ยง ต่ำ ไม่ จำเป็น ต้อง ได้ OAC

> Kontrola frekvence: ถ้า มี RVR (rychlá ventrikulární odpověď) ควร ควบคุม ด้วย BB, CCB (nedihydropyridin)
IV: Diltiazem 5-10 mg IV pomalu zatlačte za 2-3 minuty opakujte 10 mg dalších 10 minut
C / I: Brady, Block, Shock, ADHF, reaktivní dýchací cesty

Digitalis สาม า รถ ใช้ míra kontroly ใน คน ที่ klinický HF
0,5 mg i.v. – > 0,25 mg q 8 hodin x 2 dávky ระวัง การ ใช้ ใน CKD

Amiodaron 5 mg / kg i.v. tlačení – > infuze 50 mg / hodinu
(คน ไทย แนะนำ 600–900 mg za 24 hodin upravte ตาม rychlost)

WPW c AF ห้าม ให้ ABCD: Adenosin, BB, CCB, digoxin

ใน ระยะ ยาว ให้ BB orálně หรือ Digitalis
เป้าหมาย การ ควบคุม ระยะ ยาว udržovat rychlost < 110 / min nebo < 80 / min, pokud EF < 40%
BB orálně: อาจ เลือก ใช้ กลุ่ม kardioselektivní เช่น
Metoprolol (100 mg) začíná 25 mg / den rozmezí 25-100 / den
digoxin orálně: 0.25 mg

> Rytmus ovládání: změní AF zpět na sinusový rytmus a udrží stav.
zjistil, že kontrola rytmu nebyla efektivnější než strategie kontroly frekvence s OAC
uvažovanou u symptomatického mladého pacienta
u lékařské i elektrické konverze

Akutní konverze Zvažte, zda má pacient strukturální srdce?
strukturální srdce: ACS, CHF, IHD, EF < 40%
pokud existuje strukturální srdce – > Amiodaron
Pokud neexistuje strukturální srdce – > propafenon, flecanid, ibutilid

Chcete-li se vrátit zpět. kardioverze Existuje riziko cévní mozkové příhody.
AF < 48 hodin – > Heparin / OAC- > cardiovert.
AF > 48 hodin – > DO TEE / OAC > 3 týdny udržujte INR 2–3 – > kardiovert, pokud to nouzová situace nezvládne.
Po kardioverzi by všichni vysoce rizikoví pacienti měli mít OAC alespoň 4 týdny.

SHRNUTÍ Koncept jednoduchého přístupu k AF

Diagnostika – > Zpracování – > Léčba

Diagnostika AF: nepravidelný úzký komplex QRS, žádná vlna P, vlny fibrilace, deficit pulsu
Zpracování AF: EKG 12-svod, TFT, elektrolyt, zpracování sepse, infekce: DIETA
** Nezapomeňte oddělit chlopňové (pouze mitrální stenóza !!), nevalvulární AF
** 1. diagnostikovaná AF by měla být vždy zopakována, aby bylo možné posoudit strukturální srdeční a R / O chlopňové AF.

Léčba
> Nouzová kardioverze č ed ?: nestabilní tachykardie
> Odstraňte reverzibilní srážecí příčinu, pokud existuje: DIETA
> Kontrola rychlosti
akutní kontrola: Diltiazem 5-10 mg i.v. potom 10 mg i.v dalších 10 minut
Pokud selhává srdce: digoxin 0,5 mg i.v. pak 0,25 mg i.v. 8 hodin x 2 dávky
Amiodaron 5 mg / kg i.v. bolus, pak 900 mg + 5% DW 500 ml IV kapání za 24 hodin
(hypoK, VT)
dlouhodobá kontrola:
BB např. Metoprolol 25-100 mg OD udržovat rychlost < 110 / min nebo < 80 / min, pokud EF < 40% nebo Carvedilol
populární začátek Metoprolol 1/4 x 2 po pc
> Ovládání rytmu
AF < 48 hodin – > heparin / OAC- > cardiovert.
AF > 48 hodin – > udělat TEE / OAC > 3 týdny udržujte INR 2-3 – > Kardiovert, pokud to nouzová situace nezvládne. Kapejte heparin, nechte APTT 1,5–2,0
nebo proveďte TEE
Elektrická konverze
Lékařská konverze zkontrolujte, zda existuje strukturální srdce nebo ne, pokud je k dispozici Amiodaron není Flecanid, Ibutilid
> Prevence tromboembolických událostí
Vyhodnoťte skóre CHA2DS2-VASc vs HAS-BLED, pokud skóre > 1 (2 nebo více) – > OAC warfarin udržujte INR 2-3
HASBLED > 3 znamená vyšší riziko krvácení
pokud je valvulární AF warfarin již