Pozadí

Definice

Virus lidské imunodeficience (HIV) je virus RNA, který se replikuje v CD4 pozitivních makrofágech, dendritických buňky a T pomocné lymfocyty lidského imunitního systému. Lze rozlišit dva genotypy: HIV-1 a HIV-2, které mohou způsobit onemocnění související s HIV a AIDS. U infekce HIV-2 je však progrese pomalejší a méně častá. Tento text je omezen na diskuzi o infekci HIV-1.

Po zavedení do těla se HIV váže na receptory CD4 dendritických buněk, poté se váže na druhý chemokinový receptor (hlavně CCR5 nebo CXCR4). To umožňuje absorpci do hostitelské buňky. Infikované dendritické buňky migrují po 2–5 dnech do regionálních lymfatických uzlin, kde jsou přímým kontaktem mezi buňkami infikovány také další CD4-pozitivní T buňky. Virus se rychle množí v buňce, pro kterou využívá virové enzymy, jako je reverzní transkriptáza (pro konverzi virové RNA na virovou DNA), integráza (pro inzerci virové DNA do genomu hostitelské buňky) a proteáza (která štěpí vytvořený virový protein na menší kousky). Po několik let může nastat klinicky latentní situace zahrnující intenzivní replikaci viru a imunitní odpověď proti jedinci infikovanému HIV. Vzhledem k velké genetické variabilitě HIV vede nepřetržitá replikace k nepřetržitému vývoji mutantů, kterým imunitní systém může v průběhu času nabídnout stále menší odolnost. Virus mimo jiné indukuje lýzu buněk a apoptózu. Výsledkem je postupný pokles počtu buněk CD4 + v krvi a poškození (periferních) lymfoidních orgánů. Nakonec se vyvíjí buněčná imunitní nedostatečnost, která může způsobit vývoj oportunních infekcí a malignit souvisejících s HIV. Tato fáze obvykle zahrnuje syndrom získané imunodeficience (AIDS). HIV pozitivní pacient se označuje jako AIDS, pokud měl jednu nebo více oportunních infekcí a / nebo nádor související s HIV (např. Kaposiho sarkom). Počet buněk CD4 + poté obvykle poklesl na < 200 buněk / mm³.

Virový přenos mezi osobami probíhá prostřednictvím krve (produktů), transplantační tkáně, sperma, jiné vylučované genitálie, od matky k dítěti a prostřednictvím mateřského mléka. Nechráněný anogenitální kontakt má největší šanci na přenos.

V klinickém průběhu infekce HIV lze rozlišovat mezi akutní (primární) a latentní infekcí HIV. Odhaduje se, že u 50–70% lidí infikovaných HIV se rozvine akutní retrovirový syndrom, obvykle během 2 až 4 týdnů po infekci. Tato akutní fáze je způsobena exponenciálním nárůstem virové replikace krátce po infekci a je doprovázena rychlým rozvojem příznaků. Následuje latentní fáze, kdy si tělo vyvinulo imunitní odpověď proti viru a osoba infikovaná HIV je často po dlouhou dobu bez příznaků. Bez léčby se období mezi infekcí HIV a diagnostikou AIDS pohybuje od < 1 roku do > 15 let.

Příznaky

Akutní retrovirový syndrom se projevuje jako akutní klinický obraz s jedním nebo více příznaky. Povaha a závažnost těchto příznaků se může značně lišit a liší se od pacienta k pacientovi, ale obecně nejsou příliš specifické, včetně horečky, únavy, lymfadenopatie, bolesti v krku, makulopapulární vyrážky, průjmu, bolesti svalů a kloubů, úbytku hmotnosti, bolesti hlavy a periferií neuropatie. Stížnosti jsou obvykle mírné a samy o sobě zmizí. Někdy lymfadenopatie přetrvává bez přítomnosti dalších příznaků.

Během latentní fáze, která následuje, je pacient často bez příznaků po dlouhou dobu, ale tato fáze není vždy zcela asymptomatická. Mohou se objevit nepochopené stížnosti, nazývané také indikátory HIV, jako je únava, úbytek na váze, průjem, anémie, lymfadenopatie, horečka, trombocytopenie, polyneuropatie a infekce jako herpes zoster, orální kandidóza, hepatitida B a C a pohlavně přenosné choroby.

AIDS je spojován s řadou syndromů. V důsledku buněčné imunodeficience se mohou vyvinout oportunní infekce, neurologická onemocnění a malignity. Příklady oportunních infekcí jsou tuberkulóza, infekce Candida, rozšířené infekce virem herpes simplex a mozková toxoplazmóza. Známými neurologickými poruchami u AIDS jsou periferní neuropatie a HIV encefalopatie (komplex demence AIDS). Malignity související s AIDS zahrnují cervikální karcinom, non-Hodgkinův lymfom a Kaposiho sarkom.Pacient obvykle bez léčby zemře na tyto oportunní infekce nebo malignity.

Cíl léčby

Léčba HIV kombinovanou antiretrovirovou terapií (cART) je zaměřena na maximální a dlouhodobou virologickou léčbu potlačení s obnovou a udržováním imunitních funkcí a prevence přenosu virů. Z dlouhodobého hlediska si to klade za cíl zabránit progresi na AIDS a morbiditu a mortalitu související s AIDS.

Zásady

Včasným zahájením antiretrovirové léčby během intenzivního období infekce je nejúčinnější způsob, jak snížit virovou zátěž na nedetekovatelnou. Pacient proto již není nakažlivý. Doporučuje se proto zahájit antiretrovirovou terapii co nejdříve po stanovení diagnózy, bez ohledu na počet buněk CD4 +. To může výrazně zlepšit prognózu. Léčba má navíc také preventivní účinek při prevenci nových případů.

Léčba HIV sestává z cART, dříve známého jako „HAART“ (vysoce aktivní antiretrovirová terapie). Kombinací antivirotik z různých skupin s různými mechanismy působení a nepřekrývajícími se profily rezistence se proti viru HIV bojuje v několika fázích životního cyklu viru. Tím je dosaženo vysoké virologické odpovědi, což má za následek snížení virové zátěže a zvýšení počtu CD4 T buněk. Inhibitory nukleosidové rezervní transkriptázy (NRTI) jsou základem většiny kombinovaných režimů. Typicky jsou dva NRTI kombinovány s jedním lékem z jiné třídy. První volbou je režim inhibitoru integrázy (INSTI). Ty jsou virologicky vysoce účinné a často jsou lépe tolerovány než režimy s posíleným PI nebo NNRTI.

Vyberte konkrétní režim na základě individuálních úvah. Přednostně spusťte cART na základě profilu odporu. Zvažte následující charakteristiky pacientů: virová zátěž a počet buněk CD4 + před léčbou, stav HLA-B * 5701, přítomnost nebo touha po těhotenství, komorbidita / současná medikace, očekávaná adherence a individuální preference. Kromě toho mohou rozhodovat také aspekty specifické pro daný režim: (známé) vedlejší účinky a interakce, snadné použití (zatížení tabletami, dostupnost kombinovaných přípravků, omezení potravin atd.) A náklady. Pacienti by měli být léčeni cART po celý život. Optimální adherence má velký význam pro úspěch léčby a prevenci rezistence.

V případě nedostatečného účinku cART i přes dobrou adherenci je léčba upravena na základě výzkumu rezistence. V případě virologického selhání co nejdříve sestavte nový cART, který se skládá přednostně ze tří aktivních látek. Vzhledem k riziku rezistence se nedoporučuje přidávat jednu novou účinnou látku do selhávajícího režimu. Omezení je žádoucí, pokud je k dispozici pouze jedna nová účinná látka a nedochází k žádné klinické progresi onemocnění a při CD4 + > 200 buněk / mm³. Další informace o léčbě předléčených pacientů naleznete v pokynech USA (v rámci léčby pacientů již léčených).

Infekce HIV-2: O léčbě infekce HIV-2 je k dispozici mnohem méně výzkumných údajů. než při léčbě infekce HIV-1. Je však zřejmé, že při infekci HIV-2 nelze použít žádné nenukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (NNRTI) kvůli rezistenci HIV-2 na tyto látky. Další informace o léčbě infekce HIV-2 naleznete v amerických pokynech (pro speciální populace).

Děti a dospívající: V této skupině je dodržování zvláště důležitým tématem; Nedodržování léčby zvyšuje riziko rezistence a virologického selhání. Po konzultaci s rodiči / pečovateli zvažte při výběru CART očekávané dodržování předpisů a často je vyhodnocujte.

Během těhotenství: Při léčbě těhotných žen s HIV je dalším cílem dlouhodobé udržování nezjistitelné virové zátěže. , aby se zabránilo přenosu z matky na dítě (vertikální přenos). U žen s HIV, které otěhotní, se doporučuje pokračovat v cART, v případě potřeby s revizí cART: možná náhrada léků, které by se neměly během těhotenství užívat kvůli toxicitě nebo snížené účinnosti. V případě infekce HIV, která se vyvíjí během těhotenství, NVHB doporučuje zahájit CART kolem 16–20 týdnů, pokud není u matky vysoká virová zátěž nebo příznaky infekce HIV. NVHB se v tomto bodě odchyluje od amerického pokynu, který doporučuje okamžitě začít s cART.Důvodem NVHB je, že dítě je vystaveno CART po kratší dobu a potenciálním nepříznivým účinkům a že ženy jsou pravidelně nevolné a zvracejí na začátku těhotenství.

Souběžná infekce s HBV: Pokračujte, pokud je to možné léky proti HBV během léčby, včetně nezbytných změn v cART. Přerušení léčby HBV zvyšuje riziko poškození hepatocelulárních buněk v důsledku reaktivace HBV. Monitorujte imunitu viru hepatitidy A (HAV) také u pacientů současně infikovaných HBV; Při absenci imunity na HAV existuje indikace pro očkování cestujících do endemické oblasti a MSM.

Souběžná infekce s HCV: Při kombinaci léčby cART a HCV vyhledejte lékové interakce a překrývání (vzájemně se posílení toxicity. Při nízkém počtu CD4 + (< 200 buněk / mm³) existuje větší šance na progresi jaterní cirhózy a selhání jater; v takovém případě proto nejprve začněte s cART a po stabilizaci začněte s léčbou HCV. Během léčby HIV a HCV pečlivě sledujte pacienta (včetně účinnosti léčby a stanovení cirhózy jater), abyste včas odhadli délku léčby, potřebu ribavirinu a riziko hepatocelulárního karcinomu a komplikací onemocnění jater. Reaktivace HBV je možná u předchozí infekce HBV; proto, pokud máte aktivní HBV infekci, zahajte nejprve léčbu proti HIV a HBV a poté proti HCV.

Souběžná infekce Mycobacterium tuberculosis: Léčba latentní TBC snižuje pravděpodobnost progrese do aktivní TBC; hlavní režimy léčby proti TBC se obvykle snadno kombinují s CART. Pokud se u pacienta s HIV objeví aktivní TBC, upravte podle potřeby cART pro optimální léčbu proti TBC. Pokud se u pacienta s aktivní TBC vyvine HIV, může být současné zahájení léčby tuberkulostatiky a CART spojeno s problémy, jako je imunitní rekonstituce, která se projevuje imunitním rekonstitučním-zánětlivým syndromem (IRIS). Optimální čas pro zahájení cART po zahájení léčby proti tuberkulóze se zdá být určen stupněm imunosuprese a lokalizací tuberkulózy.