Jessica De Bord, DDS, MSD, MA (Bioethics)

Možnosti „souhlasu“ pacienta jsou na odděleních hojné. Cílem této části je poskytnout vám nástroje potřebné pro „základní minimum“ a poskytnout komplexnější obrázek o procesu informovaného souhlasu. Zjistíte, že konkrétní okolnosti (např. Potřeby pacienta nebo postup) určí, zda je nezbytný základní nebo komplexní proces informovaného souhlasu. (Viz také informovaný souhlas v OR.)

Co je informovaný souhlas?

Informovaný souhlas je proces, kterým poskytovatel ošetřující zdravotní péče sděluje příslušné informace kompetentnímu pacientovi, aby se pacient mohl dobrovolně rozhodnout přijmout nebo odmítnout léčbu. (Appelbaum, 2007) 1 Vyplývá to z právního a etického práva, které má pacientka nařídit, co se stane s jejím tělem, a z etické povinnosti lékaře zapojit pacienta do její zdravotní péče.

Jaké jsou prvky úplného informovaného souhlasu ?

Nejdůležitějším cílem informovaného souhlasu je, aby pacientka měla příležitost být informovaným účastníkem jejích rozhodnutí o zdravotní péči. Obecně se uznává, že informovaný souhlas zahrnuje diskusi o následujících prvcích:

• Povaha rozhodnutí / postup
• Rozumné alternativy k navrhovanému zásahu
• Relevantní rizika, výhody a nejistoty související s každou alternativou
• Posouzení porozumění pacientům
• Přijetí intervence pacientem

Aby byl souhlas pacientky platný, musí být považována za kompetentní k přijetí rozhodnutí a její souhlas musí být být dobrovolný. V medicíně může snadno dojít k donucovacím situacím. Pacienti se často cítí bezmocní a zranitelní. Na podporu dobrovolnosti může lékař pacientovi objasnit, že se účastní rozhodovacího procesu, nejen podepisuje formulář. S tímto porozuměním by měl být proces informovaného souhlasu vnímán jako pozvání pacienta k účasti na rozhodování o zdravotní péči. Lékař je také obecně povinen poskytnout doporučení a sdílet svůj proces uvažování s pacientem. Porozumění ze strany pacienta je stejně důležité jako poskytnuté informace. V důsledku toho by diskuse měla probíhat laicky a během toho by mělo být posouzeno porozumění pacienta.

Základní nebo jednoduchý souhlas znamená dát pacientovi vědět, co byste chtěli dělat; poskytnutí základních informací o postupu; a zajištění toho, aby pacient s intervencí souhlasil nebo souhlasil. Souhlas označuje dobrovolné přijetí léčby, intervence nebo klinické péče pacientem. Základní souhlas je vhodný například při odběru krve u pacienta, který krev již dříve podával. Někdy je předpokládán souhlas s výkonem (např. Pacient přišel k odběru krve), ale vysvětlení prvků postupu je stále nutné. Rozhodnutí, která si zaslouží tento druh základního procesu informovaného souhlasu, vyžadují nízkou míru zapojení pacientů, protože existuje vysoká míra konsensu komunity, že nabízená léčba je jedinou nebo nejlepší možností a / nebo je s léčbou spojeno malé riziko Pokud pacient nesouhlasí podle paradigmatu základního souhlasu, je oprávněná diskuse o podrobnějším informovaném souhlasu.

Kolik informací je považováno za „adekvátní“?

Jak víte, kdy poskytli jste dostatek informací o navrhovaném zásahu? Většina literatury a práva v této oblasti navrhuje jeden ze tří přístupů:

• Rozumný standard lékaře: co by na tento zásah řekl typický lékař? Tato norma umožňuje lékaři určit, jaké informace je vhodné zveřejnit. Tento standard je však často nedostatečný, protože většina výzkumů ukazuje, že typický lékař říká pacientovi velmi málo. Tento standard je také obecně považován za neslučitelný s cíli informovaného souhlasu, protože se zaměřuje spíše na lékaře než na to, co pacient potřebuje vědět.
• Přiměřený standard pacienta: co by průměrný pacient potřeboval vědět abyste byli informovaným účastníkem rozhodnutí? Tato norma se zaměřuje na zvážení toho, co by typický pacient potřeboval vědět, aby pochopil rozhodnutí, které má k dispozici.
• Subjektivní standard: co by tento konkrétní pacient potřeboval vědět a rozumět mu, aby mohl učinit informované rozhodnutí? Tento standard je nejnáročnější začlenit do praxe, protože vyžaduje informace šité na míru každému pacientovi.

Většina států má právní předpisy nebo právní případy, které určují požadovaný standard pro informovaný souhlas. Ve státě Washington používáme „přiměřený standard pacientů.„Nejlepší přístup k otázce, kolik informací je dost, je takový, který splňuje vaše profesní povinnosti poskytovat nejlepší péči a respektuje pacienta jako člověka s právem na hlas při rozhodování o zdravotní péči. (Viz také Pravda – Telling and Law and Medicine.)

Jaké druhy zákroků vyžadují informovaný souhlas?

Všechny zákroky zdravotní péče vyžadují určitý druh souhlasu pacienta po projednání postupu s poskytovatel zdravotní péče. Pacienti při přijímání nebo léčbě ze zdravotnického zařízení vyplňují formulář obecného souhlasu. Většina zdravotnických zařízení, včetně UWMC, Harborview a VAMC, má také zásady, které stanoví, které zdravotní zásahy vyžadují podepsaný formulář souhlasu. Například chirurgický zákrok, anestezie a další invazivní zákroky jsou obvykle v této kategorii. Tyto podepsané formuláře jsou vyvrcholením dialogu požadovaného k podpoře informované účasti pacienta na klinickém rozhodnutí.

U široké škály rozhodnutí není výslovný písemný souhlas vyžadován ani nutný, ale vždy je nutná nějaká smysluplná diskuse. Například člověk uvažující o screeningu prostatického antigenu na rakovinu prostaty by měl znát relevantní argumenty pro a proti tomuto screeningovému testu, diskutované laicky. (Viz také Etika výzkumu.)

Je někdy přijatelné mít úplný informovaný souhlas?

Výjimky z úplného informovaného souhlasu jsou:

• Pokud pacient nemá rozhodovací kapacitu, jako je například osoba s demencí, v takovém případě musí být nalezen zmocněnec nebo náhradní rozhodující osoba. (Viz Náhradní rozhodování / Žádný další právní příbuzný.)
• Nedostatek rozhodovacích kapacit s nedostatečným časem k nalezení vhodného zástupce bez poškození pacienta, například život ohrožující situace, kdy pacient není při vědomí
• Když se pacient vzdá souhlasu.
• Když kompetentní pacient určí důvěryhodného blízkého, který pro něj bude rozhodovat o léčbě. V některých kulturách členové rodiny rozhodují o léčbě jménem svých blízkých. Pokud pacient s tímto ujednáním souhlasí a je zajištěno, že budou zodpovězeny jakékoli otázky týkající se jeho lékařské péče, může lékař místo pacienta požádat o souhlas člena rodiny.

Když je vhodné zpochybnit schopnost pacienta podílet se na rozhodování?

Ve většině případů je jasné, zda mají pacienti kapacitu činit svá vlastní rozhodnutí. Občas to není tak jasné. Pacienti jsou během nemoci vystaveni neobvyklému stresu a mohou pociťovat úzkost, strach a depresi. Stres spojený s nemocí by neměl nutně bránit tomu, aby se člověk účastnil vlastní péče. Měla by však být přijata preventivní opatření, která zajistí, že pacient bude mít schopnost činit dobrá rozhodnutí. Existuje několik různých standardů rozhodovací kapacity. Obecně byste měli posoudit schopnost pacienta:

• Pochopit jeho situaci,
• Pochopit rizika spojená s daným rozhodnutím a
• Sdělte rozhodnutí založené na tomto porozumění.

Pokud to není jasné, může být užitečná psychiatrická konzultace. Jenom proto, že pacient léčbu odmítne, samo o sobě neznamená, že je pacient je nekompetentní. Kompetentní pacienti mají právo odmítnout léčbu, a to i takové, které mohou zachránit život. Odmítnutí léčby však může naznačovat, že je nutné se pozastavit, aby se dále diskutovalo o přesvědčení pacienta a porozumění rozhodnutí , stejně jako vaše vlastní.

Co s pacientem, jehož rozhodovací kapacita se každý den liší?

Kapacita rozhodování pacienta je proměnlivá, protože jeho léky nebo procesy probíhající v nemoci odliv a příliv. Měli byste udělat, co můžete, abyste chytili pacientku v jasném stavu – dokonce i zesvětlit léky, pokud je to nutné a bezpečné – abyste ji mohli zahrnout do rozhodovacího procesu. Delirious pacienti mají voskování a ubývání schopnosti porozumět informacím. Pokud je však při každém kontaktu provedeno a zdokumentováno pečlivé posouzení a během jasných období pacient důsledně a vytrvale činí stejné rozhodnutí v průběhu času, může to představovat dostatečnou rozhodovací kapacitu pro danou otázku.

Co by mělo nastat, pokud pacient nemůže dát informovaný souhlas?

Pokud je pacient rozhodnut, že je neschopný / nekompetentní činit rozhodnutí v oblasti zdravotní péče, musí za ni mluvit zástupce s rozhodovací pravomocí. Existuje specifická hierarchie příslušných osob s rozhodovací pravomocí definovaných státními zákony (viz také stránka tématu DNR). Pokud není k dispozici žádný vhodný zástupce s rozhodovací pravomocí, očekává se, že lékaři budou jednat v nejlepším zájmu pacienta, dokud nebude nalezen nebo jmenován náhradník.Ve výjimečných případech, kdy nelze určit náhradní osobu, může být nutné, aby soud ustanovil opatrovníka ad litem. Pokud máte potíže s nalezením právního zástupce pro pacienta, poraďte se se sociální prací a řízením rizik.

Jak se na děti vztahuje informovaný souhlas?

Děti nemají rozhodovací kapacitu poskytnout informovaný souhlas. Jelikož je ze své podstaty udělen souhlas s intervencí pro sebe, rodiče nemohou poskytnout informovaný souhlas jménem svých dětí. Místo toho mohou poskytnout informované povolení k léčbě. U starších dětí a dospívajících je třeba vždy vyžadovat souhlas kromě povolení legálních náhradníků. Dospívající a nezletilí nezletilí jsou legálně a eticky oprávněni poskytovat informovaný souhlas, pokud jsou emancipovaní, a v mnoha státech, včetně Washingtonu, mohou poskytnout souhlas v záležitostech týkajících se sexuálního a reprodukčního zdraví, duševního zdraví a zneužívání návykových látek. Přečtěte si právní předpisy vašeho státu týkající se dospělých nezletilých a zákonů o souhlasu.

Primární odpovědností lékaře je blaho dítěte. Pokud tedy rozhodnutí rodičů vystavuje dítě riziku újmy, mohou být naznačeny další kroky. Pokud existují rozdíly v názorech mezi rodiči a lékaři, které nelze vyřešit, lze pokračovat v etické konzultaci a v případě selhání všech ostatních prostředků lze usilovat o právní cesty. Děti by měly být zahrnuty do rozhodování na vývojově vhodné úrovni a pokud je to možné, je třeba usilovat o souhlas. (Viz Rozhodování rodičů.)

Existuje něco jako předpokládaný / předpokládaný souhlas?

Souhlas pacienta by měl být „předpokládán“, spíše než získán, pouze v případě nouze situace, kdy je pacient v bezvědomí nebo nekompetentní a není k dispozici žádný náhradní rozhodovací orgán, a nouzové zásahy zabrání smrti nebo invaliditě. Obecně přítomnost pacienta na nemocničním oddělení, JIP nebo na klinice nepředstavuje implicitní souhlas s veškerou léčbou a postupy. Přání a hodnoty pacienta se mohou zcela lišit od hodnot lékaře. Zatímco zásada úcty k osobě vás zavazuje, abyste udělali vše pro to, abyste zahrnovali pacientku do rozhodnutí o zdravotní péči, která ovlivňují její život a tělo, zásada dobročinnost může vyžadovat, abyste jednali jménem pacientky, když jde o její život.