Přehled

Intracerebrální krvácení (ICH) je způsobeno samotným krvácením do mozkové tkáně – život ohrožující typ mrtvice. Cévní mozková příhoda nastává, když je mozek zbaven kyslíku a krevního zásobení. ICH je nejčastěji způsobena hypertenzí, arteriovenózními malformacemi nebo traumatem hlavy. Léčba se zaměřuje na zastavení krvácení, odstranění krevní sraženiny (hematomu) a zmírnění tlaku na mozek.

Co je to intracerebrální krvácení (ICH)?

Drobné tepny přinášejí krev do oblastí hluboko uvnitř mozku (viz Anatomie mozku). Vysoký krevní tlak (hypertenze) může způsobit prasknutí těchto tenkostěnných tepen a uvolnění krve do mozkové tkáně. Sražená krev a nahromaděná tekutina, uzavřená v tuhé lebce, zvyšuje tlak, který může tlačit mozek na kost nebo způsobit její posun a výhřez (obr. 1). Když se krev rozlije do mozku, oblast, kterou dodává tepna, je nyní zbavena krve bohaté na kyslík – nazývá se mozková mrtvice. Když krevní buňky v sraženině odumírají, uvolňují se toxiny, které dále poškozují mozkové buňky v oblasti obklopující hematom.

Obrázek 1. Intracerebrální krvácení (ICH) je obvykle způsobeno prasknutím drobných tepen v mozkové tkáni (vlevo). Při shromažďování krve se tvoří hematom nebo krevní sraženina, které způsobují zvýšený tlak na mozek.

ICH se může objevit blízko povrchu nebo v hlubokých oblastech mozku. Někdy se hluboké krvácení může rozšířit do komor – tekutinou vyplněných prostorů ve středu mozku. Blokování normálního cerebrospinálního oběhu může zvětšit komory (hydrocefalus) a způsobit zmatek, letargii a ztrátu vědomí.

Jaké jsou příznaky?

Pokud se u vás tyto příznaky objeví ICH, volejte ihned 911! Příznaky se obvykle objevují náhle a mohou se lišit v závislosti na místě krvácení. Mezi běžné příznaky patří:

• bolest hlavy, nevolnost a zvracení
• letargie nebo zmatenost
• náhlé slabost nebo necitlivost obličeje, paže nebo nohy, obvykle na jedné straně
• ztráta vědomí
• dočasná ztráta zraku
• záchvaty

Jaké jsou příčiny?

• Hypertenze: může dojít ke zvýšení krevního tlaku způsobit prasknutí drobných tepen uvnitř mozku. Normální tlak je 120/80 mm Hg.
• Ředidla krve: léky, jako je kumadin, heparin a warfarin používané k prevenci vzniku sraženin v srdci a mozkových příhodách, mohou způsobit ICH.
• spleť abnormálních tepen a žil bez kapilár mezi nimi.
• Aneuryzma: vyboulení nebo oslabení stěny tepny.
• Poranění hlavy: zlomeniny lebky a pronikající rány (výstřel) ) může poškodit tepnu a způsobit krvácení.
• Poruchy krvácení: hemofilie, srpkovitá anémie, DIC, trombocytopenie.
• Nádory: mohou krvácet vysoce vaskulární tumory, jako jsou angiómy a metastatické tumory mozková tkáň.
• Amyloidová angiopatie: nahromadění bílkovin ve stěnách tepen.
• Užívání drog: alkohol, kokain a další nelegální drogy mohou způsobit ICH.
• Spontánní: ICH z neznámých příčin.

Koho se to týká?

Deset procent úderů je způsobeno ICH. ICH je dvakrát častější než subarachnoidální krvácení (SAH) a má 40% riziko úmrtí. ICH se vyskytuje o něco častěji u mužů než u žen a je častější u mladých Američanů a Američanů středního věku a Japonců. Postupující věk a hypertenze jsou nejdůležitějšími rizikovými faktory pro ICH. Přibližně 70% pacientů po ICH trpí dlouhodobými deficity.

Jak se stanoví diagnóza?

Když je osoba přivedena na pohotovost s podezřením na krvácení do mozku, lékaři dozví se tolik o jeho symptomech, současných i předchozích zdravotních problémech, lécích a rodinné anamnéze. Stav osoby se rychle vyhodnotí. Diagnostické testy pomohou určit zdroj krvácení.

Počítačová tomografie (CT) je neinvazivní vyšetření X paprsek pro kontrolu anatomických struktur v mozku a pro detekci jakéhokoli krvácení. CT angiografie zahrnuje injekci kontrastu do krevního oběhu pro zobrazení tepen mozku.

Angiogram je invazivní postup, při kterém je zaveden katétr vložen do tepny a prošel krevními cévami do mozku. Jakmile je katétr na místě, vstříkne se do krevního řečiště kontrastní barvivo a provede se rentgenové záření.

Zobrazování pomocí magnetické rezonance (MRI) neinvazivní test, který pomocí magnetického pole a vysokofrekvenčních vln poskytuje detailní pohled na měkké tkáně vašeho mozku.MRA (magnetická rezonanční angiogram) zahrnuje injekci kontrastu do krevního řečiště, aby se prozkoumaly krevní cévy i struktury mozku.

Jaké léčby jsou k dispozici?

Léčba může zahrnovat opatření na záchranu života, úlevu od příznaků a prevenci komplikací. Jakmile je zjištěna příčina a místo krvácení, provede se lékařská nebo chirurgická léčba k zastavení krvácení, odstranění sraženiny a uvolnění tlaku na mozek. Pokud zůstane mozek sám, mozek nakonec sraženinu absorbuje během několika týdnů – poškození mozku způsobené ICP a toxiny v krvi však může být nevratné.

Pacienti s malými krvácením (< 10 cm3) a minimálním deficitem jsou obecně léčeni lékařsky. Pacienti s cerebelárním krvácením (> 3 cm3), kteří se zhoršují nebo kteří mají kompresi mozkového kmene a hydrocefalus, jsou léčeni chirurgicky, aby co nejdříve odstranili hematom. Pacienti s velkým lobárním krvácením (50 cm3), kteří se zhoršují, obvykle podstoupí chirurgické odstranění hematomu.

Lékařské ošetření
Pacient zůstane na jednotce cévní mozkové příhody nebo na jednotce intenzivní péče (ICU) pro pečlivé sledování. a péče.

• Pokud byl pacient na ředidlech krve, budou podány léky na zvrácení, aby se obnovily faktory srážlivosti.
• Krevní tlak dokáže snížit riziko ještě většího krvácení zajistit dostatečný průtok krve (prokrvení) do mozku.
• Řízení intrakraniálního tlaku je faktorem velkých krvácení. Zařízení zvané ICP monitor může být umístěno přímo do komor nebo do mozku k měření tlaku. Normální ICP je 20 mm HG.
• Odstranění mozkomíšního moku (CSF) z komor pomáhá kontrolovat tlak. Může být umístěn komorový katétr (VP shunt) k odtoku tekutiny z CSF a umožnění expanze hematomu bez poškození mozku.
• Hyperventilace také pomáhá kontrolovat ICP. V některých případech může být kóma vyvolána léky snižujícími ICP.

Chirurgická léčba
Cílem operace je odstranit co nejvíce krevní sraženiny a zastavit zdroj krvácení, pokud pochází z identifikovatelné příčiny, jako je AVM nebo nádor. V závislosti na umístění sraženiny lze provést kraniotomii nebo stereotaktickou aspiraci.

• Kraniotomie zahrnuje vyříznutí díry v lebce vrtáním odhalte mozek a odstraňte sraženinu. Kvůli zvýšenému riziku pro mozek se tato technika obvykle používá pouze tehdy, když je hematom blízko povrchu mozku nebo pokud je spojen s AVM nebo nádorem, který musí být také odstraněn.
• Stereotaktický aspirace sraženiny je minimálně invazivní chirurgický zákrok u velkých hematomů umístěných hluboko v mozku. Postup používá stereotaktický rám k navádění jehly nebo endoskopu přímo do sraženiny. Stereotaktické navádění je jako systém GPS ve vašem autě. Jedná se o navigaci založenou na vašich předoperačních zobrazovacích skenech. CT sken pomáhá určit nejlepší trajektorii do hematomu. V operačním sálu chirurg vyvrtá malý otvor o velikosti zhruba čtvrtiny v lebce. Pomocí stereotaktického rámu se dutina kanyla vede otvorem, mozkovou tkání, přímo do sraženiny. Dutá kanyla je připevněna k velké injekční stříkačce k odběru kapalné části krevní sraženiny (obr. 2). Poté je zaveden menší katétr, který bude pokračovat v odtoku během následujících dnů až týdnů (obr. 3).

Obrázek 2. Odsávací sraženina přes katétr ke snížení hromadného účinku a tlaku v mozku.

Obrázek 3. CT sken velkého ICH před a po odstranění sraženiny. V prostoru zůstává katétr, který pokračuje v odtoku několik dní.

Obnova & prevence

Bezprostředně po ICH zůstane pacient v jednotka intenzivní péče (JIP) několik týdnů, kde je lékaři a zdravotní sestry pečlivě sledují, zda nemají známky opětovného krvácení, hydrocefalus a další komplikace. Jakmile je jejich stav stabilní, je pacient převezen do běžné místnosti.

Pacienti s ICH mohou trpět krátkodobými a / nebo dlouhodobými deficity v důsledku krvácení nebo léčby. Některé z těchto deficitů mohou postupem času vymizet léčením a terapií. Proces obnovy může trvat týdny, měsíce nebo roky, než se pochopí úroveň vzniklých deficitů a obnoví se funkce.

Klinické studie

Klinické studie jsou výzkumné studie, v nichž se používají nové způsoby léčby – léky, diagnostika, postupy a další terapie – testují se na lidech, zda jsou bezpečné a účinné. Neustále probíhá výzkum s cílem zlepšit úroveň lékařské péče. Informace o aktuálních klinických studiích, včetně způsobilosti, protokolu a umístění, najdete na webu.Studie mohou sponzorovat národní instituty zdraví (viz Clinicaltrials.gov), jakož i soukromý průmysl a farmaceutické společnosti (viz Centerwatch.com).

Zdroje & odkazy

Pokud máte další dotazy, kontaktujte Mayfield Brain & Točte na 800-325-7787 nebo 513-221-1100.

Zdroje

1. Pokyny pro správu spontánních Intracerebrální krvácení. Stroke 46: 2032-60, 2015.
2. Fewel ME, Thompson BG, Hoff JT: Spontánní intracerebrální krvácení: recenze. Neurosurg Focus 15: 2003.

Odkazy

Národní Stroke Association

American Stroke Association

Strokecenter.org

Glosář

kraniotomie : chirurgické otevření části lebky za účelem získání přístupu k intrakraniálním strukturám a nahrazení kostní chlopně.

hematom: krevní sraženina.

hydrocefalus: otok v mozku způsobený ucpání mozkomíšního moku.

intrakraniální tlak (ICP): tlak v lebce.

ICP monitor: zařízení používané k měření intrakraniálního tlaku v mozku.

stereotaktický : přesná metoda pro lokalizaci hlubokých struktur mozku pomocí trojrozměrných souřadnic.

komory: duté oblasti ve středu mozku obsahující mozkomíšní mok.

ventriculoperitoneální (VP) zkrat: katétr umístěný v komoře mozku, který odvádí přebytečnou mozkomíšní tekutinu.

aktualizováno > 4.2018
přezkoumáno > MUDr. Andrew Ringer, klinika Mayfield, Cincinnati, Ohio