Navzdory časné metaanalýze, která naznačuje, že časná RRT zlepšuje přežití u kritického onemocnění, více nedávná analýza tento názor nepodporuje. Nejkomplexnější údaje týkající se optimálního načasování zahájení RRT pocházejí z metaanalýzy RCT z roku 2017, která hodnotila časné versus pozdní zahájení RRT u pacientů s AKI, která dospěla k závěru, že ve srovnání s 30, 60 a 90 – neexistuje žádná další výhoda včasného zahájení. denní úmrtnost, celková úmrtnost na JIP a v nemocnici a závislost na dialýze. Starší studie prokázaly zvýšenou mortalitu, když močovina v séru dosáhla vyšších rozmezí (50,7–71,4 mmol / l), což pravděpodobně prokázalo tendenci zahájit léčbu RRT na nižších úrovních.

Vyhodnocení dostupných údajů vedlo k návrhu sérové močoviny > 35,7 mmol / l jako absolutní indikace pro RRT, ale žádné nedávné RCTs nepovažovaly močovinu za nezávislou proměnnou pro zahájení. Jediná studie, u níž se zjistilo, že se uvažuje o izolované močovině v séru, potvrdila klesající trend prahové hladiny močoviny pro zahájení RRT a žádnou souvislost s nemocniční úmrtností. Nejnovější studie však zavedly horní limit, při kterém byla zahájena intervenční RRT, tabulka 1.

Protože žádné nedávné RCT nehodnotí močovinu nezávisle, je rozumné extrapolovat korelační hladiny močoviny, aby věrohodné posouzení úrovně přijatelné pro zahájení RRT. Nedávno zkoumaná horní hranice byla > 35,7 mmol / l do nástupu klinických příznaků nebo příznaků, ačkoli většina studií zahájila léčbu ne vyšší než 40 mmol / l. S důkazy, že z rané léčby nevzniká žádný další přínos, není při absenci naléhavých indikací hladina močoviny v séru 40 mmol / l nepřiměřená.

Praktické důsledky vyvažují teoretický předpoklad, že předčasné zahájení léčby RRT může vést k dřívějšímu odstranění uremických toxinů oproti možnosti, že opožděná léčba může vést k spontánnímu zotavení a úplnému vyloučení RRT. Pokyny KDIGO dospějí k závěru, že není jasné, zda rizika převažují nad přínosy, a že RRT by měla být zahájena okamžitě, když existují život ohrožující změny v rovnováze tekutin, elektrolytů a kyselin-zásad. Dále doporučuje zvážit širší klinický kontext, přítomnost modifikovatelných podmínek a trendů laboratorních testů než samotné prahové hodnoty močoviny a kreatininu v séru.

Bez definitivních pokynů existuje dostatek důkazů, které by naznačovaly, že zahájení RRT u pacienta s hladinou močoviny nižší než 40 mmol / l v jinak stabilním klinickém kontextu je mylně vystavuje riziku dialýzy bez jakéhokoli zvýšeného přínosu pro přežití. Kromě toho lze učinit rozumný argument, že dokonce i nad 40 mmol / l může být u jinak klinicky dobrého pacienta se zachovanou funkcí ledvin zaručeno zpoždění RRT.

Korelace klinických příznaků s hladinami močoviny v krvi na JIP na pomoc při rozhodování o zahájení RRT komplikuje mnoho faktorů, které byly identifikovány jako přispěvatelé ke zvýšeným hladinám močoviny, jako je dehydratace, zvýšená tubulární reabsorpce močoviny, srdeční selhání, užívání glukokortikoidů, gastrointestinální krvácení a zdroje exogenních bílkovin (příjem potravy, krmiva PEG a koloidy ). Při mírných hladinách močoviny v séru (21,4 mmol / l) se nezdá, že by tyto faktory izolovaly ureamické příznaky izolovaně od vážně narušené funkce ledvin.

Navzdory spoléhání se na historické údaje a nedostatku nejnovějších důkazů o kvalitě je pravděpodobné, že že v souvislosti se zjištěným poškozením ledvin je nástup ureamických příznaků pravděpodobný, když je hladina močoviny v krvi vyšší než 50 mmol / l. Avšak vzhledem ke špatné korelaci s klinickými příznaky, multifaktoriální povaze AKI a změnám v produkci a vylučování zůstává samotná močovina v séru špatným indikátorem ureamické toxicity, zejména v přítomnosti dalších faktorů zvyšujících močovinu nebo absence dalších symptomatických nebo biochemické markery závažného poškození ledvin.