I když vás index tělesné hmotnosti (BMI) klasifikuje jako morbidně obézní, neznamená to, že vaše zdravotní pojišťovna schválí bariatrické chirurgie. Je to složitější.

Není pochyb o tom, že Američané jsou stále těžší. Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí se míra obezity dospělých za posledních 30 let zdvojnásobila. Téměř 40% dospělých je považováno za obézní. Minimálně 20% dospělých v každém státě je obézních.

Mnoho lidí se obrátilo na bariatrickou chirurgii spojenou se změnou stravy a cvičení jako způsobu, jak zhubnout. Americká společnost pro metabolickou & bariatrickou chirurgii (ASMBS) odhaduje, že úmrtnost na bariatrickou chirurgii po 30 dnech je přibližně 0,13% – nebo jedna z 1 000 lidí. ASMBS rovněž uvádí, že tato úmrtnost je nižší než u jiných operací, jako jsou operace žlučníku a náhrady kyčelního kloubu.

Výhody bariatrické chirurgie daleko převažují nad riziky. Chirurgie může prodloužit průměrnou délku života až o 89%. A po operaci se pacientům daří mnohem lépe, než by bez ní byli.

Problémy spojené s obezitou, které se často přímo zlepšují v důsledku operace:

• Vysoká krev tlak
• spánková apnoe
• astma
• poruchy dýchání
• artritida
• abnormality cholesterolu
• Gastroezofageální refluxní choroba
• Mastné onemocnění jater
• Venózní stáza
• Inkontinence stresem z moči

Bariatrická chirurgie zahrnuje operace na žaludek, například:

• Žaludeční bypass (otevřený a laparoskopický)
• Laparoskopická nastavitelná žaludeční bandáž
• biliopancreatická diverze

Tyto procedury dramaticky omezují schopnost člověka jíst, a tím způsobují úbytek hmotnosti. Ti, kteří tyto procedury podstoupí, končí s menším žaludkem, který je schopen zadržet jen pár uncí. Jíst příliš mnoho může způsobit, že se člověk bude cítit špatně.

Kromě toho některé operace hubnutí mění proces trávení a omezují vstřebávání kalorií a živin.

Pravděpodobně také zúčastněte se kurzů výživy a chování, které vám pomohou s chirurgickým zákrokem a životem po operaci.

Požadavky na chirurgický zákrok při hubnutí

Bariatrický a žaludeční bypass není pro každého. je třeba splnit kritéria, abychom mohli být považováni za kandidáta.

Klinika Mayo uvedla, že lidé, kteří mají zpravidla nárok na chirurgický zákrok ke snížení hmotnosti:

• Ztráta hmotnosti po zlepšení stravy nebyla úspěšná. a cvičení
• mít BMI 40 nebo vyšší
• mít BMI mezi 35 a 40 a zdravotní problémy spojené s hmotností, jako je cukrovka 2. typu a vysoký krevní tlak

Pokud je váš BMI nižší než 35, můžete mít nárok, pokud vaše váha vede k závažným zdravotním problémům spojeným s váhou.

Dr. Richard A. Perugini, chirurg a ředitel Bariatrické Chirurgické oddělení UMass Medical Center ve Worcesteru, MA, uvedlo, že to není vždy počet, který člověka přiměje k provedení operace.

„Nástup zdravotních stavů, zejména diabetes mellitus 2. typu, je běžné spouštěče. Bariatrická chirurgie je pravděpodobně nejmocnějším nástrojem k léčbě cukrovky. Vede to ke zlepšení kvality a délky života. Pro ostatní je cílem žít aktivněji, třeba si hrát s dětmi nebo vnoučaty, „řekl.

Perugini však zdůraznil, že ne všichni lidé, kteří chtějí operaci, budou schváleni. Jeho nemocnice prověřuje jednotlivce, zda jsou způsobilí. To zahrnuje kontrolu kritérií jednotlivého pojistitele pro hodnocení chirurgie a zdraví chování.

„Snažíme se být naladěni na struktury sociální podpory. Některé zdravotní stavy, jako je cirhóza, závažné srdeční nebo plicní onemocnění, vyžadují důkladné zhodnocení a léčbu před provedením bariatrické chirurgie, “uvedl.

Kolik ztráta hmotnosti náklady na operaci?

Průměrná bariatrická chirurgie stojí podle ASMBS 17 000 až 26 000 USD. Stále více důkazů ukazuje, že chirurgický zákrok pro morbidní obezitu může být nákladově efektivnější než léčba stavů vyplývajících z obezity. I přes doporučení lékaře však nemusí vaše zdravotní pojištění operaci platit.

Přesná cena se liší podle operace, okolností a možných komplikací. ASMBS však odhaduje, že operace obvykle vede ke snížení náklady na zdravotní péči a vyšší produktivita pracovníků, což jsou důvody, proč zdravotní plány obvykle schválí operaci, pokud máte kvalifikaci.

Bude zdravotní pojištění platit za bariatrickou chirurgii?

Zdravotní pojišťovny obecně platí za bariatrickou chirurgii, pokud splníte požadavky.

ASMBS uvedla nejčastější důvody, které pacienti nepodstupují laparoskopická operace bypassu žaludku jsou odmítnutím pojištění a nedostávají předběžnou autorizaci před zákrokem. Pojistitelé popírají asi 25% pacientů, kteří zvažují bariatrickou operaci třikrát před udělením souhlasu. Pokud uvažujete o bariatrické operaci a chcete, aby za ni platilo vaše zdravotní pojištění, možná budete muset projít několika obručemi.

Perugini však řekl, že vás nenechá vystrašit z postupu pojištění.

„Ve velké většině případů pojištění pokrývá bariatrickou chirurgii. Obraťte se na svého pojišťovacího operátora a zjistěte, zda je volitelná bariatrická chirurgie prostřednictvím vašeho plánu krytou výhodou, “řekl.„ A pokud je váš případ pojištění odmítnut, existuje proces odvolání. “

Seznamte se s podmínkami vaší politiky před plánováním bariatrické chirurgie. Je chirurgický zákrok obezity ve vaší pojistce konkrétně vyloučen? Potřebujete předběžnou autorizaci?

Váš pojistitel bude pravděpodobně vyžadovat kompletní lékařské ošetření spolu s žádostí o předběžnou autorizaci. pravděpodobně také chtějí zdokumentované pokusy o hubnutí pod dohledem lékaře. Pojistitelé zřídka pokrývají programy hubnutí sami; programy jako Weight Watchers a Jenny Craig nepočítají.

Přesně zjistíte od svého pojistitele dokumenty, které požadujete předběžnou autorizaci. Pojistitelé požadují předběžnou autorizaci pro mnoho postupů a testů jako způsob, jak snížit to, co považuje za zbytečné. Bez ohledu na to očekávejte, že to bude zahrnovat množství papírování. Váš lékař vám pomůže a může dokonce s pojistitelem spolupracovat získat souhlas.

Pokrytí chirurgického zákroku na snížení tělesné hmotnosti se velmi liší, stejně jako definice pojmu „lékařsky nutné“. Zde jsou informace od dvou hlavních pojišťoven – Aetna a CIGNA.

Aetna

Aetna nenabízí žádný individuální zdravotní plán, který by kryl bariatrickou chirurgii. Většina HMO a POS plánů skupiny Aetna vyloučit pokrytí chirurgických operací, procedur nebo léčby obezity, pokud to neschválí Aetna.

U plánů Aetna, které pokrývají bariatrickou chirurgii, je uveden souhrn kritérií pro schválení bypassu žaludku:

Pacient musí být morbidně obézní po dobu nejméně dvou let, s BMI 40 nebo vyšším nebo s BMI vyšším než 35 ve spojení s některým z následujících stavů: ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus 2. typu, klinicky významná obstrukční spánková apnoe nebo lékařsky refrakterní hypertenze.

Kromě toho budete muset:

• Pokoušeli jste se o hubnutí v minulosti bez úspěšného dlouhodobého snižování hmotnosti
• Účastnit se „programu výživy a cvičení pod dohledem lékaře“ nebo „multidisciplinárního chirurgického přípravného režimu“, každý s vlastními kritérii.

Celý seznam je k dispozici na webu Aetna v části Bulletin klinické politiky: Chirurgie obezity.

CIGNA

CIGNA uvedla pokrytí bariatrické chirurgie je možnost dostupná v rámci skupinových lékařských plánů společnosti Cigna a klienti se mohou rozhodnout jej zahrnout. Právě teď má toto pokrytí většina zákazníků CIGNA v plánech sponzorovaných zaměstnavatelem.

Téměř všechny plány zahrnují standardně screening obezity, behaviorální poradenství a nutriční screening a poradenství.

Pokud mají nárok na krytí výhody, musíte splnit lékařskou nutnost. Některé plány se rozhodnou mít maximální dolar, zatímco jiné ne. Státní pověření a pravidla zákona o cenově dostupné péči mají dopad na schopnost aplikovat maximální dolar.

Když je k dispozici pokrytí CIGNA, musí mít pacient:

• Dosažený věk 18 nebo plný růst skeletu.
• BMI vyšší než 40 po dobu nejméně posledních 24 měsíců nebo BMI 35-39,9 po dobu nejméně posledních 24 měsíců plus alespoň jedna klinicky významná komorbidita související s obezitou, jako je cukrovka typu 2 nebo plicní hypertenze.
• Aktivní účast v posledních dvou letech na programu na redukci hmotnosti zaměřeném na lékaře.
• Hodnocení za posledních 12 měsíců, včetně hodnocení chirurgem kvalifikovaným k provádění bariatrické chirurgie doporučující chirurgickou léčbu, samostatné lékařské hodnocení doporučující bariatrickou chirurgii, povolení k operaci poskytovatelem duševního zdraví a nutriční hodnocení lékařem nebo registrovaným dietologem.

CIGNA také pokrývá medicínsky nutný zvrat pro bariatrickou operaci u pacienta má komplikace. Za určitých okolností zahrnuje také revizi předchozího bariatrického postupu, když pacient neztratil přiměřenou váhu.

Abychom byli na proces plně připraveni, CIGNA uvedla, že by si pacienti měli naplánovat pravidelné kontroly; být si vědom BMI; sledovat krevní tlak; cvičení; a plně využít preventivních služeb, jako je screening obezity, poradenství a programy prevence cukrovky, které jsou k dispozici bez dalších nákladů.

Pokud je nutná bariatrická chirurgie a je to z lékařského hlediska nutné, měli by zákazníci konzultovat dokumenty týkající se krytí, zavolat na dopravce nebo prostřednictvím svého lékaře ověřit krytí a veškerá omezení před operací.

V současné době jsou pokryty všechny medicínsky nutné bariatrické přístupy založené na důkazech, jak jsou definovány v publikovaných Zásadách krytí CIGNA. CIGNA tam uvedla je k dispozici široká škála postupů. Tím je zajištěno, že zákazníci s pokrytím mají přístup k nejvhodnějšímu přístupu bariatrické chirurgie specifickému pro jejich stav a potřeby.

Zahrnuje Medicare bariatrickou chirurgii?

Medicare pokrývá některé operace hubnutí, včetně laparoskopické operace bandáže a operace bypassu žaludku.

Musíte splňovat požadavky a být považováni za vážně obézní. Vy a váš lékař musíte získat předběžné schválení pro chirurgii na hubnutí.

Podobně jako u jiných pojišťoven bude Medicare pravděpodobně vyžadovat BMI minimálně 35, vaše váha musí také způsobovat vážné zdravotní problémy a vy jste se už roky pokoušeli zhubnout dietou a cvičení.

Jak dlouho trvá společnosti Medicaid schválení operace na hubnutí?

Medicaid také umožňuje operace hubnutí, pokud splňujete kritéria, ale nedávné studie ukazují, že schválení trvá déle.

Pojistitelům obvykle trvá měsíc, než schvalují operace hubnutí. Čekací doba na schválení Medicaid však může trvat pět měsíců nebo déle. Během této doby společnost Medicaid zkontroluje vaše záznamy a informace od vašeho lékaře, než se rozhodne.

Co dělat, pokud jste odmítnuti pro bariatrickou chirurgii

I když vaše zásady pokrývají pokrytí bariatrické chirurgie, připravte se na případný dlouhý proces vyřizování stížností. V nejlepším případě budete potřebovat hromadu dokumentace, abyste prokázali, že chirurgický zákrok je pro vás lékařsky nezbytný.

Nebo můžete narazit na velké překážky. Pro společnost CIGNA je hlavním důvodem odmítnutí to, že pojistitel věříte, že člen splnil potřebná kritéria. V jiných případech zaměstnavatel nemusí do svého plánu zahrnout bariatrickou chirurgii.

Pokud váš plán nevylučuje pokrytí a vy jste jej odmítli, odvolat se proti němu. Pravděpodobně je nutné poskytnout další dokumentaci o vaší potřebě chirurgického zákroku, pokud je to z lékařského hlediska nutné.

Všechny plány zdravotního pojištění by měly mít jasný proces odvolání. Zjistěte, o co jde, a řiďte se pokyny. Můžete mít pouze omezenou dobu od datum, kdy vám bylo zamítnuto nebo u kterého bylo zahájeno řízení o odvolání, pravděpodobně jen 60 dní. V závislosti na postupu vašeho plánu možná budete muset začít s telefonickou stížností a poté přejít k písemnému odvolání.

CIGNA uvedla, že pokud má zákazník krytí, ale nebyla splněna lékařská nutnost a bylo vydáno odmítnutí, lékařská ne cessity odvolání je k dispozici člen nebo poskytovatel. Dopis o odmítnutí poskytne kontaktní informace a pokyny k zahájení odvolání.

Pokud uvažujete o odvolání:

• Dobrým začátkem jsou lidské zdroje vaší společnosti oddělení, pokud je vaše pojištění u vašeho zaměstnavatele. HR může zkontrolovat, zda pojistka skutečně pokrývá chirurgický zákrok, a může kontaktovat pojišťovnu.
• Pokud odvolání projdete, promluvte se svým lékařem a shromážděte veškeré informace, které vám pomohou ve vašem případě. Například požádejte svého lékaře o dopis, proč je operace nutná. Někteří bariatrickí chirurgové mají dokonce „odvolací odborníky“ na zaměstnance, kteří mají zkušenosti s vyplacením nároků po zamítnutí. Shromažďujte veškeré lékařské záznamy, které vám mohou pomoci. Přemýšlejte o anamnéze vaší rodiny.
• Vytvořte dopis zaměřený na rozhodnutí a proč by pojistitel měl přehodnotit. Mějte to na faktech. Nezapojujte se do žádných emocionálních důvodů, proč by to měl pojistitel schvalovat.
• Pečlivě si zaznamenávejte kontakty s pojistitelem a vaše odvolání.
• Pokud je to opět zamítnuto, podívejte se, zda existuje druhé odvolání nebo externí odvolání.
• Pokud vám bude i nadále zamítnuto, obraťte se na státní ministerstvo pojištění. V odděleních jsou zaměstnanci, kteří pomáhají spotřebitelům při zamítnutí.

Pokud jste vyzkoušeli všechno a stále se vám zamítá, existuje několik dalších možností:

1. Pokud váš plán HMO nepokrývá operaci obezity, změňte plán PPO při otevřené registraci, pokud jej plán PPO pokrývá.
2. Změňte plán vašeho manžela, pokud poskytuje krytí.
3. Získejte novou práci. Někteří velcí zaměstnavatelé považují operaci úbytku hmotnosti za závazek ke zdraví zaměstnanců.
4. Zvažte výplatu hotově a zeptejte se svého chirurga na platební plány. Podle ASMBS jsou k dispozici také půjčky .

Perugini měl nějaké rady pro ty, kteří byli na plotu.

„Bariatrická chirurgie je mocný nástroj. Největší radou, kterou mohu dát, je, že dlouhodobý úspěch je způsoben zdravými návyky. Všichni musíme používat zdravé návyky. To platí pro pacienty i pro lékaře které pracují v centru hmotnosti. Musíme si dobře naplánovat, abychom často jedli. Musíme jíst kvalitní jídlo. Musíme být aktivní.

„Cítím však to nejdůležitější na tom, jak se stát zdravým návyky trvalou součástí našeho života je, že by se měli cítit dobře. My jako lidé si neděláme deprivaci dobře. Měli bychom mít možnost si pochutnat na jídle. Cvičení by mělo být zážitkem, díky kterému se budeme cítit dobře a na co se těšíme. A když a kdy nám život dá obzvláště stresující výzvy, pomůže nám mít systém podpory, na který se můžeme spolehnout, “řekl.