Pohyby očí jsou řízeny svaly inervovanými hlavovými nervy III, IV a VI. V této kapitole bude pojednáno o testování těchto hlavových nervů. Nejběžnějším příznakem poškození těchto nervů je dvojité vidění. Okulomotorický nerv má další funkci kontroly žáka, a proto o tom bude pojednáno také zde. Pohyby očí jsou pečlivě řízeny jinými systémy. O některých z nich bude pojednáno zde, zatímco o jiných, například o vestibulárním systému, se budeme zabývat především v jiných kapitolách.

Cranialnerves III, IV, VI. Oční motilita

Okulomotorické funkce lze rozdělit do dvou kategorií: (1) funkce extraokulárních svalů a (2) vnitřní oční svaly (ovládající čočku a zornici). Mezi extraokulární svaly patří: mediální, dolní a horní recti, dolní šikmé a levatorní svaly palpebrae, všechny inervované okulomotorickým nervem (III); horní šikmý sval, inervovaný trochleárním nervem (IV); a laterální přímý sval, inervovaný nervem abducens (VI). Vnitřní oční svaly jsou inervovány autonomními systémy a zahrnují duhovkový svěrač a ciliární sval (inervované parasympatickou složkou hlavového nervu III) a radiální pupillodilační svaly (inervované vzestupným cervikálním sympatikovým systémem s dlouhým průběhem od páteře segmenty T1 až T3).

Funkce extraocularmuscle

Svaly oka jsou navrženy tak, aby stabilizovaly a pohybovaly očima. Všechny oční svaly mají klidový svalový tonus, který je určen ke stabilizaci polohy očí. Během pohybů určité svaly zvyšují svoji aktivitu, zatímco jiné ji snižují. Pohyby oka zahrnují: addukci (zornice směřující k nosu); únos (žák směřoval do strany); výška (žák směřoval nahoru); deprese (zornice směřující dolů); incize (horní část oka směřující k nosu); a extorze (nadřazený aspekt oka vzdalující se od nosu). Horizontální pohyby očí jsou poměrně jednoduché. Zvýšená aktivita laterálního konečníku bude žáka směrovat laterálně, zatímco zvýšená aktivita mediálního konečníku jej bude směrovat mediálně. Pohyby očí nad nebo pod vodorovnou rovinou jsou však komplikované a vyžadují minimálně aktivaci dvojic svalů. Důvodem je to, že oběžná dráha není namířena přímo vpřed v hlavě, a proto neexistuje žádný sval, který by směřoval oko přímo nahoru nebo dolů bez současného výskytu nežádoucích pohybů. Z tohoto důvodu je protokol pro testování pohybů očí poněkud komplikovanější, než by se dalo očekávat.

Obrázek 4-1 ukazuje správné polohy očí pro testování extraokulárních svalů v relativní izolaci. Jak je vidět na obrázcích 4-1 a 4-2, boční poloha oční bulvy je nezbytná pro testování dolního a horního přímého směru, zatímco střední poloha je nutná pro testování dolního a horního šikmého. Je to proto, že v poloze bočního pohledu jsou horní a dolní přímý sval v linii s osou zeměkoule, „narovnávají tah“ těchto svalů a umožňují jim pohybovat okem přímo nahoru nebo dolů. Když je oko nasměrováno nazálně (mediálně), šikmé svaly se vyrovnají s osou zeměkoule a jsou tedy hlavními svaly pro vertikální pohled, když je oko zasunuto. Vertikální pohled z neutrální polohy (Obrázek 4-1) je dosažen současnou aktivací horního konečníku a dolního šikmého (pro upgaze) a dolního přímého a horního šikmého (pro downgaze). Pro testování každého z extraokulárních svalů není nutné, aby se pacient díval přímo nahoru a dolů. To však může odhalit důkazy o vertikálním nystagmu (známce poškození vestibulárního kmene mozkového kmene) a může určit integritu středu středního mozku pro vertikální pohled (který může být vadný i přes adekvátní individuální svalovou aktivitu). Obrázek 4-3 ilustruje očekávané nálezy s izolovanou ztrátou funkce hlavových nervů III, IV a VI.

Jelikož ve všech očních svalech je klidový tón, má izolovaná slabost v jednom svalu za následek odchylku oka v důsledku neoznačeného působení všech zbývajících svalů. To obvykle vede k dvojitému vidění, když se člověk snaží dívat se přímo před sebe (i když někteří pacienti mohou ignorovat vstup z jednoho oka). Postižený často upravuje polohu hlavy ve snaze zlepšit dvojité vidění způsobené svalovou nerovnováhou. Poloha, kterou jejich hlava zaujímá, je ta, která jim umožňuje použít své „dobré oko“ k vyrovnání se s postiženým. To je často úspěšné v případech izolovaného poškození hlavového nervu IV nebo VI, přičemž hlava zaujímá polohu znázorněnou na obrázku 4-3. Na tomto obrázku přerušované vektorové čáry ukazují, které směry svalového tahu jsou ztraceny.Plné vektorové čáry označují klidový tonus zbývajících extraokulárních svalů. Všimněte si, že hlava je nakloněna v poškození CN IV. Toto je klasická poloha, od které je odvozena anglická fráze „cockeyed“. Když je postižen lebeční nerv III, může existovat dostatek ptózy k uzavření oka (prevence diplopie). Pokud je však oko otevřené, obvykle existuje příliš mnoho nerovnováhy, kterou lze překonat polohováním hlavy, a pacienti mají obvykle diplopii.

Osoba s vadou extraokulárního svalu v nedávné době si obvykle stěžuje na dvojité vidění (diplopie ). To vyplývá z neschopnosti spojit obrazy na makulárních oblastech (centrální vidění) obou očí. Vzhledem k tomu, že slabý sval není schopen přivést oko do polohy, ve které je objekt zaměřen na makulu, obraz padá na perifernější část sítnice. Osoba vidí předmět v poli odpovídající nové poloze sítnice (tj. Vždy dále směrem k periferii ve směru pokusu o pohled). Navíc, protože obraz spadá na oblast sítnice s menším počtem kuželů, je méně výrazný. Pacient to může porovnat s „obrazy duchů“ viděnými na nesprávně nastavených televizorech.

Někdy je velmi zřejmé, které oko se nepohybuje dostatečně, když provedete „6 pozic pohledu“. Směr diplopie může také naznačovat slabost. Například horizontální diplopie (kde jsou obrazy odděleny horizontálně) je způsobena problémy s mediálním a laterálním recti, zatímco vertikální diplopie je způsobena problémy s jedním nebo více jinými svaly. Pokud to při pozorování není zřejmé, lze určit, které extraokulární svaly nebo svaly jsou vadné, určením, které oko vidí abnormální obraz (tj. Rozmazaný obraz, který je nejdále směrem k periferii ve směru pohybu očí). Toho lze dosáhnout tak, že před jedno oko umístíte průhledný červený kousek plastu nebo skla a zeptáte se pacienta (který pozoruje malý zdroj světla, jako je pero nebo bílý předmět), který obraz je červený, vnitřní nebo vnější, nižší nebo horní, podle toho, zda je diplopie maximální ve svislém nebo bočním zorném poli. Obrázek 4-4 ukazuje nálezy u jednoho pacienta s mediální dysfunkcí konečníku a u jednoho s laterální dysfunkcí konečníku. Abnormální obraz je v obou případech laterálně posunut v zorném poli a rozmazaný (i když v každém případě jde o různé oči). Alternativně, pokud červené sklo není k dispozici, můžete pomocí krycího testu určit, o které oko jde. V takovém případě budete muset požádat pacienta, aby určil, který obraz zmizí, když zakryjete jedno oko. Ovlivněno je opět oko, které promítá obraz nejvíce na periferii. Testy červeného skla a krytu jsou zvláště užitečné při stanovení minimální svalové dysfunkce, při které je často obtížné určit, o které svaly se jedná, pozorováním primárního testování svalů.

Centrální kontrola pohybu očí

V tomto okamžiku stojí za to zkontrolovat anatomii centrálních drah okulomotorického systému. Obrázky 4-5 a 4-6 schematicky naznačují hlavní centrální dráhy, které jsou důležité pro konjugaci bočního pohledu, konjugaci vertikálního pohledu a konvergence. Dále jsou znázorněny deficity způsobené destruktivními lézemi v různých částech těchto systémů.

Centrální řízení pohybu očí lze destilovat do základních typů funkcí. Patří mezi ně dobrovolný, sdružený vodorovný pohled (při pohledu ze strany na stranu); dobrovolný, sdružený vertikální pohled (pohled nahoru a dolů); plynulé sledování objektů; konvergence; a pohyby očí vyplývající z pohybů hlavy. Tyto pohyby jsou součástí vestibulárních reflexů pro stabilizaci očí a budou diskutovány s vestibulárním nervem. Vestibulární kapitola je také místem, kde bude probírán nystagmus (pohyb oka tam a zpět).

Všechny pohyby očí, které produkuje centrální nervový systém, jsou konjugované (tj. Obě oči) pohybující se ve stejném směru, aby se oči soustředily na cíl), s výjimkou konvergence, která přiměje oči k zaostření na blízké objekty. Dobrovolný horizontální pohled v jednom směru začíná kontralaterálními poli čelního oka (umístěnými v premotorické kůře čelního laloku). Tato oblast má horní motorické neurony, které vyčnívají do kontralaterální paramediánní pontinní retikulární formace (PPRF), která je organizačním centrem pro boční pohled v mozkovém kmeni. PPRF se promítá do ipsilaterálního jádra abducens (způsobuje únos očí na této straně). Existují vlákna táhnoucí se od jádra abducens, které se nachází v kaudálních mostech, do kontralaterálního okulomotorického jádra středního mozku. Projekční cestou je mediální podélný fasciculus (MLF). Okulomotorické jádro poté aktivuje mediální konečník a přiměje oko, aby sledovalo únosné oko.To je schematicky znázorněno na obrázku 4–9 pro dobrovolný horizontální pohled vlevo.

Poškození polí čelního oka zpočátku zabrání dobrovolnému pohledu pryč od zraněného čelního laloku. To se však časem zlepšuje. Poškození PPRF zruší schopnost dívat se ke straně léze. Poškození MLF vede k podivnému nálezu „internukleární oftalmoplegie“, kdy pacient bude schopen unést oko, ale oko, které ho přivádí, nebude následovat. Kromě toho bude v únosném oku existovat nějaký nystagmus.

Vertikální pohled (Obrázek 4-10) nemá jedno centrum v mozkové kůře. Difúzní degenerace mozkové kůry (například u demence) může snížit schopnost vertikálně pohybovat očima (zejména nahoru). Existuje mozkový kmen centrum pro vertikální pohled (ve středním mozku – rostrální intersticiální jádro). Degenerace tohoto jádra (ke které může dojít ve vzácných podmínkách, jako je progresivní supranukleární obrna), může zrušit schopnost dívat se nahoru nebo dolů. Kromě toho existují spojení mezi těmito dvěma strany, které procházejí zadní komisurou. Tlak na hřbet středního mozku, například nádorem epifýzy, může tato vlákna přerušit a zabránit vzhůru (Parinaudův syndrom).

Hladké sledování pohybů očí je zprostředkováno kruhová dráha rudy, která zahrnuje oblasti vizuální asociace (nutné pro upřesnění zájmu o vizuální cíl) a mozeček. Poškození mozečku často vyvolává trhané, nekoordinované pohyby očí.

Pupilární funkce

Duhovka přijímá sympatickou i parasympatickou inervaci: (1) sympatické nervy inervují pupilární dilatační svaly; a (2) parasympatická nervová vlákna (z CN III) inervují svaly pupilárního svěrače (svěrače) a ciliární aparát pro akomodaci čočky. Obrázky 4–7 a 4–8 ukazují počátky a průběhy těchto dvou systémů.

Během normálního stavu bdělosti jsou tonicky aktivní sympatiky a parasympatiky. Zprostředkovávají také reflexy částečně v závislosti na emocionalitě a okolním osvětlení. Tma zvyšuje sympatický tón a produkuje pupillodilaci. Zvýšené světlo produkuje zvýšený parasympatický tón, a proto zúžení pupil (to také doprovází ubytování pro blízké vidění). Během spánku je sympatický tón depresivní a zornice jsou malé. Normální velikost probuzení zornice s průměrným osvětlením okolí je 2 až 6 mm. S věkem průměrná velikost zornice klesá. Přibližně 25% jedinců má asymetrické zornice (anisocoria), s rozdílem obvykle menším než 0,5 mm v průměru. Toto je třeba mít na paměti při připisování asymetrie nemoci, zejména pokud neexistují žádné další známky neurologické dysfunkce.

U postele je prvním krokem při hodnocení dysfunkce zornice pozorování klidové velikosti a tvaru. Malý žák naznačuje sympatickou dysfunkci; velký žák, parasympatická dysfunkce. Ztráta obou systémů by vedla k tomu, že by jeden měl nereaktivní, střední polohu zornice o průměru 4–7 mm, přičemž velikost by se u jednotlivých jedinců lišila. To je nejčastěji vidět u osob s lézemi, které ničí střední mozek (viz kapitola 17).

Pupillaryreflexes

Dále se hodnotí integrita pupilárního reflexního úseku. Parasympatická funkce se testuje tak, že se pacient přizpůsobí: nejprve se podíváme na vzdálený objekt, který má sklon k rozšíření žáků, a pak se rychle podíváme na blízký objekt, což by mělo způsobit zúžení zornic. Navíc se zornice zúží, když je pacient požádán, aby se sblížil, což se nejsnadněji provádí tak, že se jim podíváme na nos. Existují vzácné podmínky, které poškozují pretektální oblast a které odlišně ovlivňují zúžení způsobené konvergencí, ale ne podmínky způsobené akomodací. Častější je ztráta světelného reflexu se zachováním akomodace a konvergence zúžení pupil (toto se nazývá žák Argyll-Robertson). To může být způsobeno lézemi v periferním autonomním nervovém systému nebo lézemi v pretektálních oblastech středního mozku. Obvykle jsou přítomna různá množství sympatického postižení, takže žák je v klidovém stavu malý. Ačkoli to bylo v minulosti běžně spojováno s terciárním syfilisem, žák Argyll-Robertson je nejčastěji spojován s autonomní neuropatií diabetes mellitus.

Světelný reflex se testuje osvětlením nejprve jednoho oka a poté jiný. Měla by být pozorována jak přímá reakce (zúžení v osvětleném oku), tak konsensuální reakce (zúžení v opačném oku). Přímé a konsensuální odpovědi mají stejnou intenzitu kvůli stejnému bilaterálnímu vstupu do pretektální oblasti a Edinger-Westphalových jader z každé sítnice (viz obrázek 4-7).

Pupillodilace, kterou lze otestovat zatemněním místnosti nebo pouhým zastíněním oka, nastává v důsledku aktivace sympatického nervového systému s přidruženou parasympatickou inhibicí. Náhlý škodlivý podnět, jako je například sevření (zejména na krku nebo horní části hrudníku), způsobuje aktivní bilaterální pupillodilaci. Tento jev se nazývá cilio-spinální reflex a závisí převážně na integritě senzorických nervových vláken z oblasti, horních hrudních sympatických motorických neuronů (boční roh T1-T3) a vzestupného cervikálního sympatického řetězce (viz obrázek 4-8). Přerušení sestupných sympatických drah v mozkovém kmeni často nemá žádný vliv na reflex. Pokud má tedy pacient zúženou zornici pravděpodobně sekundární po ztrátě sympatického tónu, naznačuje absence ciliospinálního reflexu periferní sympatickou denervaci nebo, jsou-li přítomny jiné neurologické příznaky, poškození horní hrudní míchy. Přítomnost reflexu navzdory depresivnímu odpočívajícímu sympatickému tónu naznačuje poškození sestupných centrálních sympatických cest.

Hornerův syndrom je souhvězdí známek způsobených lézemi v sympatickém systému. Pocení je v obličeji na strana denervace, horní víčko se stává mírně ptotickým a dolní víčko je mírně vyvýšeno kvůli denervaci Mullerových svalů (hladké svaly, které během bdělosti způsobují malé množství tónu otevření víčka). Vazodilatace je přechodně vidět přes ipsilaterální obličej a obličej může být zrudlý a teplý. Tyto abnormality, kromě zúžení pupil, jsou pozorovány ve spojení s poškozením periferního cervikálního sympatiku.

Konečný neuron v cervikokraniální sympatické dráze vzniká v nadřazeném cervikálním gangliu a posílá své axony do hlavy jako plexy obklopující vnitřní a vnější krční tepny. Léze zahrnující plexus arteria carotis interna (jako v oblasti středního ucha) způsobují miózu (malý zorník) a ptózu a ztrátu pocení pouze v oblasti čela – oblasti obličeje dodávané systémem carotid interna. Léze nadřazeného cervikálního ganglia způsobují stejné problémy, až na to, že ke ztrátě pocení dochází na celé straně obličeje. Zničení zevního karotického plexu způsobuje ztrátu pocení na obličeji, který šetří čelo, bez změn pupil nebo víček. Léze spodní části cervikálního sympatikového řetězce (např. Karcinom štítné žlázy) způsobují Hornerův syndrom se ztrátou pocení v obličeji a krku, a pokud je léze v hrudním vývodu (například nádory vrcholu plíce), ztráta pocení sahá až do horní končetiny. Léze mozkového kmene a krční míchy sestupující sympatické cesty způsobují Hornerův syndrom s depresí pocení po celé straně těla. Léze míchy pod T1 – T3 způsobují ztrátu pocení pod úrovní léze, ale žádný Hornerův syndrom. Testování vad pocení může být proto velmi užitečné při lokalizaci léze. Jednoduchý, ale chaotický způsob testování pocení znamená zahřát pacienta a sledovat asymetrickou ztrátu pocení pomocí škrobu a jódu. Zkoušené části se natírají jódovým přípravkem (např. čelo, tvář, krk, ruka a noha) a poté, když jsou suché, oblasti jsou poprášeny škrobem. Když se pacient po zahřátí přikrývkami (užitečné je pokrýt testované oblasti plastem), jod stéká do škrobu a zčerná ho. Asymetrie jsou relativně snadno pozorovatelné.

Amblyopia

Před ukončením této diskuse o pohybech očí by bylo vhodné říci několik slov o „amblyopii“ (doslovně „tlumené oko“). Jedná se o stav, kdy jedno oko zjevně odchází od cíle ( někteří tomu říkali „putující oko“). Trpělivost ent o tom neví a nevidí dvojnásobek.

Toto je nejzávažnější u dětí a vyskytuje se z jednoho ze dvou důvodů. Nejprve se to může objevit v důsledku silné svalové slabosti nebo jizev. V tomto případě dítě nemůže udržet obě oči upřené na stejný cíl. Druhou příčinou je špatné vidění (obvykle na jednom oku). Důvod, proč neexistuje dvojí vidění, je ten, že mozek „vypíná“ vstup od špatného oka. Důvod, proč je to u malých dětí tak špatné, spočívá v tom, že až do pozdního dětství funkčně „vypnuté“ synapsie ve skutečnosti ztratí spojení s neurony na úrovni zrakové kůry. Tyto synapse budou nahrazeny synapsemi vláken z neporušeného oka a pacient v tomto oku trvale oslepne. „Vypnutí“ oka na jeden nepřetržitý měsíc za každý rok života (tj. Po dobu 5 měsíců u 5letého) stačí k tomu, aby způsobil trvalou slepotu. To se neděje v dospívání ani v dospělosti, protože synapse se stabilizovaly. Zajímavé je, že pupilární světelný reflex není ovlivněn, protože projekce ze sítnice do pretektu jsou neporušené.

Léčba má přinutit pacienta používat oko alespoň část dne (a zároveň poskytnout postiženému oku co největší vizuální korekci). To se často provádí opravou „dobrého oka“ během školního času (v kontrolovanějším prostředí).

Dotazy

Definujte následující pojmy:

strabismus , únos, addukce, elevace, deprese, konvergence, akomodace, diplopie, mióza, mydriáza, krátkozrakost, hyperopie, konjugát, konsensuální, extraokulární, amblyopie, ptóza, anizokorea.

4-1. Které svaly by byly aktivní v pravém a levém oku při pohledu nahoru a doprava?