Klasifikace

Tato velká skupina granulomatózních poruch zahrnuje infekce, vaskulitidu, imunologické poruchy, defekt leukocyt oxidázy, hypersenzitivitu, chemikálie, a neoplazie (tabulka 1). Diferenciální diagnostika a management vyžadují šikovnou interpretaci klinických nálezů a histologie5 (tabulka 2).

(1) INFEKCE

Infekce jsou nejčastější příčinou šíření granulomatózního onemocnění (tabulka 2). Někteří odborníci považují infekci za hlavní příčinu všech těchto poruch, ale u některých zůstává stále nezjištěná; v posledních deseti letech pokrok v technikách molekulární diagnostiky umožnil identifikaci kauzálních organismů, které byly dříve nerozpoznány. Například choroba poškrábání kočky je způsobena Bartonella henselae a Whippleovou chorobou způsobenou Tropheryma whippeli. Infekční příčiny jsou podezřelé, ale dosud nejsou prokázány u sarkoidózy, Crohnovy choroby, primární biliární cirhózy, Kikuchiho choroby, Langerhansovy granulomatózy a chronické granulomatózní onemocnění dětství. Etiologie, průběh, prognóza a léčba granulomatózních infekcí byly přezkoumány jinde.6 Tento přehled upozorňuje na některé, které v současné době vedou k diagnostickému zmatku.

Mykobakteriální infekce

Toto velká rodina mykobakterií je zodpovědná za granulomatózní poruchy mnoha různých systémů (tabulka 3). Invazivní organismus je zasažen energickou buňkou zprostředkovanou hypersenzitivní reakcí zahrnující makrofágy, Th1 lymfocyty a jejich cytokiny. Polymerázová řetězová reakce (PCR) odhalila mykobakteriální DNA ve sarkoidní tkáni a mykobakteriální RNA byla extrahována ze sarkoidní sleziny hybridizací DNA / RNA v kapalné fázi, což vedlo k falešným spekulacím ohledně etiologie sarkoidózy.

Plavecký bazén (akvárium) mykobakteriální granulom

Mycobacterium marinum způsobuje plavecký bazén (akvárium) granulom. Ačkoli primární kožní infekce může být nenápadná, jsou drenážní lymfatické uzliny značně zapojeny a kazuistické. Podobný mikroskopický obraz s nápadnou infiltrací plazmatických buněk je spojen s granulomy kvůli dalším oportunistickým mykobakteriím. Granulómy v akváriu se vyvíjejí u osob s drobnými oděrkami, které si namáčejí ruce do tropických akvárií. Obvykle se tvoří solitární granulom, uzlík nebo pustule, které mohou ulcerovat nebo hnisat; ale mnohočetné léze se mohou rozšířit podél linie lymfatických cév.

Bioptické vzorky, které jsou kultivovány na médiu Löwenstein-Jensen při pokojové teplotě, dávají za 2–4 týdny pigmentované kolonie mykobakterií. Odpověď na léčbu je proměnlivá a není dramatická. Antituberkulózní léky, cotrimoxazol a vysoké dávky minocyklinu jsou prosazovány.

Vývoj a aplikace molekulárních technik, jako je PCR, může v budoucnu umožnit přesnější diagnostiku.

Pozor také na granulom u nohou mořského ježka u koupajících se a rybářů šlapajících po mořských ježcích.

Buruliho vřed

Mycobacterium ulcerans je příčinou chronických, relativně bezbolestných, kožních vředů Buruli. Toto onemocnění je nejčastější v Africe a Austrálii. Organismus způsobuje rozsáhlé podkopané vředy na extensorovém povrchu končetin. Středy vředů jsou nekrotické a okraje jsou podkopány; organismy se obvykle nacházejí na periferii, kde je granulační tkáň nejrozsáhlejší. I když je relativně snadné diagnostikovat vředy na kůži Buruli na základě klinických příznaků a histologických nálezů, může být někdy mikrobiologická identifikace kauzálních mykobakterií docela obtížná, což vyžaduje dlouhou dobu kultivace. Novější techniky, jako je chromatografie v plynné fázi, se stávají užitečnými pro identifikaci kyselinově rychlých bacilů v subkulturách s nízkým počtem.

Granulomatózní mykózy

Granulomatózní plísňové infekce napodobují sarkoidózu po celém světě. Je důležité rozpoznat nebo vyloučit houby lokalizované v jednom systému nebo rozšířené; zejména je třeba odlišit granulomatózní mykotickou meningitidu od sarkoidózy všemi dostupnými technikami (tabulka 4).

Whippleova choroba

Jediný případ George Hoyt Whipple ve zprávě je popsán 37letý lékařský misionář, který měl horečku, polyartritidu a steatorrhoea.7 Jedná se o chronickou multisystémovou granulomatózní poruchu postihující bílé muže středního věku s horečkou, polyartritidou, úbytkem hmotnosti a průjmem vedoucím k malabsorpci. Může existovat hepatosplenomegalie a generalizovaná lymfadenopatie. Biopsie lymfatických uzlin, jater nebo tenkého střeva odhalila na všech místech ohniska pěnivých makrofágů barvících PAS. PAS pozitivní materiál v těchto histiocytech odpovídá lysozómům obsahujícím baciliformní těla. Elektronová mikroskopie odhaluje tyčinkovité bacily, nazývané Whipple bacily nebo T whippelii nebo Whipple asociovaný bakteriální organismus.8 Nukleové kyseliny extrahované z endoskopického bioptického vzorku proximálního tenkého střeva pacienta s Whippleovou chorobou byly podrobeny nukleotidovému sekvenování a amplifikaci Výsledný produkt PCR z bakteriální 16S ribozomální DNA byl poté předmětem počítačového vyhledávání databází sekvencí rRNA, které se jí nejvíce podobaly. Ukázalo se, že bacily Whipple s největší pravděpodobností patří do rodiny grampozitivních bakterií rody roducoccus, streptomyces a arthrobacter, a slabší příbuznost s mykobakteriemi. PCR primery pro T whippeli nyní poskytují užitečnou diagnostickou techniku.9

Onemocnění škrábáním koček

Nemoc škrábání koček nebo horečka je také známá jako benigní lymforetikulóza nebo regionální granulomatózní lymfadenitida. Vyskytuje se pouze u lidí, zejména u těch, které jsou koťaty poškrábané nebo pokousané a poté se vyvinou p regionální lymfadenitida proximálně k místu poranění. Primárním postižením jsou lymfatické uzliny, které jako první vykazují lymfoidní hyperplazii. Později se rozptýlené granulomy s centrálními oblastmi nekrózy spojí a vytvoří abscesy. B henselae je zodpovědný gramnegativní bacil. Identifikuje se pomocí hybridizace PCR a nepřímého testu na fluorescenční protilátky.

Histopatologické rysy nemoci kočičích škrábanců nejsou diagnostické a lze je zaměnit za tularémii, lymfogranuloma venereum, syfilis, brucelózu, atypické mykobakteriální infekce, plísňové infekce, a toxoplazmóza. Barvení stříbrem Warthin-Starry se používá k detekci B henselae, které mohou být přítomny v rané fázi onemocnění. Antigen pro kožní test byl vyroben z hnisu lymfatických uzlin. Je naočkován intradermálně a stupeň indurace a erytému se měří po 48 hodinách.

Kožní test antigenu poškrábání kočkou je pozitivní u přibližně 90% pacientů, u nichž je klinicky podezření na onemocnění. Tento test se stane nadbytečným, když se techniky pro amplifikaci specifických nukleotidových sekvencí pomocí PCR začnou běžně používat. Na antibiotika neexistuje dobře známá reakce a zotavení obvykle nastává bez léčby.

Kikuchiho choroba

Tato porucha byla popsána v roce 1972 japonským patologem a je charakterizována lymfadenitidou vykazující hyperplazie buněk fokálního retikula, jaderné zbytky a fagocytóza.9 Klinicky existuje lokalizovaná citlivá cervikální lymfadenopatie s prodromem horních cest dýchacích. Většina případů se vyskytuje u žen mladších 30 let. Kikuchiho choroba se vyskytuje po celém světě a byla často zaměňována s toxoplazmóza, onemocnění kočičími škrábance, tuberkulóza, infekční mononukleóza a non-Hodgkinův lymfom. Na základě klinických příznaků je silně podezření na virovou etiologii, ačkoli sérologické a ultrastrukturální studie dosud infekční agens nezjistily.10

(2) VASCULITIS

Rodina vaskulitických granulomatóz zahrnuje Wegenerovu granulomatózu, nekrotizující sarkoidní granulomatózu, Churg-Straussův syndrom, lymfomatoidní granulomatosi s, polyarteritis nodosa, bronchocentrická granulomatóza, arteritida obrovských buněk a systémový lupus erythematodes. Mohou být příležitostně zaměňováni se sarkoidózou a hypersenzitivní pneumonitidou (zevní alergickou alveolitidou), proto je nezbytná pečlivá klinicko-patologická syntéza (tabulka 5).

Granulomatózní vaskulitida je malá skupina systémových poruch neznámé příčiny a nejasné patogeneze. Již dlouho se předpokládá, že jsou zapojeny jak humorální, tak buněčné imunitní mechanismy, a jejich průběh může ovlivnit kaskáda cytokinů. Budoucí řízení může skutečně záviset na manipulaci s touto cytokinovou sítí.

(3) IMUNOLOGICKÉ ODCHYLKY

Kauzální agens nebo antigenní urážka zůstávají nerozpoznány u mnoha granulomatózních poruch, takže jsou nemotorně spojeny dohromady jako skupina, ve které hraje hlavní roli imunologické rozrušení. Čekají na nalezení příčiny nebo na lepší pochopení imunitního procesu. Do této kategorie patří sarkoidóza, primární biliární cirhóza, jaterní granulomatózní onemocnění, Langerhansova „granulomatóza, orofaciální granulomatóza, Peyronieho choroba, Blauův syndrom, hypogamaglobulinémie a imunokomplexní onemocnění.

Sarkoidóza

Sarkoidóza je multisystémová porucha neznámé příčiny nejčastěji postihující mladé dospělé a často se projevující veselou lymfadenopatií, plicní infiltrací, očními a kožními lézemi. Diagnóza je stanovena nejbezpečněji, pokud jsou histologické nálezy podpořeny dobře známými klinicko-radiografickými nálezy. důkazy o rozšířených epitelioidních granuomech ve více než jednom systému. sisystémová sarkoidóza musí být odlišena od místních sarkoidních tkáňových reakcí. existuje nerovnováha podskupin CDT4: T8, příliv pomocných buněk Th1 na místa aktivity, hyperaktivita B buněk a cirkulace imunitní komplexy. Mezi markery aktivity patří zvýšené hladiny sérového enzymu přeměňujícího angiotensin a chemoterapie monocytů aktivní protein-1; abnormální metabolismus vápníku; pozitivní kožní test Kveim-Siltzbach; intrathorakální absorpce radioaktivního gália; a abnormální fluoresceinová angiografie.

Průběh a prognóza korelují se způsobem nástupu. Akutní nástup obvykle ohlašuje samo omezený průběh spontánního vyřešení, zatímco po zákeřném nástupu může následovat neúnavná progresivní fibróza. Kortikosteroidy zmírňují příznaky, potlačují tvorbu granulomů (včetně granulomů Kveim-Siltlzbach) a normalizují obě hladiny enzymu převádějícího angiotensin v séru a absorpci gália. Syntéza klinických vlastností, radiologie, histologie, biochemických změn a imunologických abnormalit ji pomáhá odlišit od nespecifických lokálních reakcí sarkoidní tkáně.

Tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α) je prozánětlivý cytokin. uznávány a zapojeny do zánětlivých poruch včetně sarkoidózy. Je inhibován receptorem faktoru nekrotizujícího nádory (TNF-R), který je rozpoznáván ve dvou formách receptory p55 (CD120a) a p75 (CD1206). Tato rovnováha TNF-TNF-R ve prospěch inhibice může představovat homoeostatický mechanismus, který chrání pacienta před nadměrnou produkcí TNF při sarkoidóze. TNF-R p55 je zvýšen ve stadiu I více než ve stadiu II / III sarkoidózy, což naznačuje, že homoeostáza je zodpovědná za benignější výsledek v této rané fázi sarkoidózy.11

Crohnova choroba

Nejčastější příčinou granulomatózního zánětu v gastrointestinálním traktu je Crohnova choroba. Zdá se, že tato reakce se soustředí na krevní cévy střevní stěny a způsobuje multifokální gastrointestinální infarkt. Mohou být spojeny změny plic, včetně plicní vaskulitidy, granulomatózní intersticiální lymfocytární infiltrace, alveolitidy a intersticiální fibrózy. Alveolární makrofágy mohou vykazovat zvýšenou produkci spontánního superoxidového aniontu. Nárůst buněk CD4 se nachází v bronchoalveolární tekutině a dokonce i ve sputu. Zvýšení sérových protilátek zahrnuje antiretikulinovou protilátku, protilátku antisaccharomyces cerevisiae (ASCA) a p-antineutrofilní cytoplazmatickou protilátku (ANCA). Existuje shoda mezi ASCA a p-ANCA. ASCA se vyskytuje až u 60% pacientů, zejména s familiární Crohnovou chorobou; a ASCA je patrná u 20% příbuzných prvního stupně. 51213

Primární biliární cirhóza (PBC)

PBC je chronická nehnisavá destruktivní cholangitida14, u které jsou epitelioidní granulómy v těsném spojení s žlučovými cestami. Převládá u žen v reprodukčním věku a vyznačuje se přítomností sérových mitochondriálních protilátek. Je klasifikován jako autoimunitní porucha a překrývá se s dalšími autoimunitními poruchami včetně Sjogrenova syndromu, revmatoidní artritidy, syndromu kalcinózy Raynaudova jícnu sklerodermie telangiektázie (CREST), sklerodermie a systémového lupus erythematosus.

Apoptóza cholangiocytů je zodpovědná za destrukci žlučovodů k aberantní expresi hlavního autoantigenu, podjednotky E2 komplexu pyruvátdehydrogenázy. Existují důkazy, že PBC s vysokými titry antinukleárních protilátek postupují pomaleji a vedou k lepší prognóze než ty s nízkým titrem nebo negativními antinukleárními protilátkami.

Histologie PBC může být granulomatózní nebo alternativně eozinofilní. Může to být způsobeno převládajícím vlivem buď kaskády Th1 cytokinů produkujících granulomy, nebo kaskády Th2 způsobujících eozinofilní reakci?

Etiologie PBC zůstává neznámá.Mezi Escherichia coli a mitochondriálními složkami existují podobnosti; možnost křížové reaktivity mezi mitochondriemi žlučovodů a bakteriemi. U PBC je zjištěn zvýšený výskyt gramnegativních infekcí močových cest. Bylo to přirovnáno k chronickému odmítnutí štěpu proti hostiteli s podobnou strukturální změnou ve žlučovodech, slzných a pankreatických vývodech, které mají vysokou koncentraci antigenů HLA třídy II na povrchu epitelu.

A je připojena diferenciální diagnostika některých jaterních granulomatózních poruch (tabulka 6).

Langerhansova „buněčná granulomatóza

Termín Langerhansova„ buněčná granulomatóza “označuje proliferativní poruchy histiocytů, dříve označované jako histiocytóza X. Zahrnuje skupinu poruch neznámé etiologie charakterizovanou granulomatózní infiltrací plic, kost, kůže, lymfatické uzliny a mozek.515 Klinické stavy byly známy pod několika jmény, podle typu prezentace, míst zapojení, rychlosti progrese a stupeň související imunitní dysfunkce. Patří mezi ně eozinofilní granulom, Letterer-Siweova choroba a Hand-Schüller-Christianova choroba. Jsou to různé projevy stejné základní poruchy, ve které proliferace Langerhansových buněk vyplývá z poruch imunoregulace.

Langerhansovy histiocyty jsou monocytární makrofágové buňky odvozené z kostní dřeně; zahrnují Langerhansovy „epidermální buňky, Kupfferovy buňky v játrech, osteoklasty a alveolární makrofágy. Jsou to makrofágy s pozitivním fungováním lidského leukocytového antigenu DR, které prezentují antigen T buňkám a hrají roli v imunitě zprostředkované buňkami. Na rozdíl od histiocytů mohou být Langerhansovy buňky imunohistochemicky obarveny na protein S-100 a OKT-6.

Plicní biopsie odhalí smíšený buněčný exsudát, pěnové buňky, eosinofily a charakteristická těla X (granule Birbeck) v makrofázích Langerhansova nebo X těla jsou ultrastrukturální funkcí u 90% pacientů. Jsou identické s granulemi v Langerhansových „epidermálních buňkách a sestávají z intracytoplazmatických tyčinkových, deskových nebo miskovitých pentalaminárních struktur. Přítomnost těchto ultrastrukturálních Birbeckových granulí ve tvaru tenisové rakety diagnostikuje poruchu. Mají povrchovou aktivitu adenosintrifosfátu identifikovatelnou zlatá fluorescence. Tyto diagnostické buňky lze snadno najít bronchoalveolární laváží a tato technika může způsobit zbytečnou biopsii plic. Může to být také pravděpodobný prostředek k detekci možného původce v budoucnosti.

Orofaciální granulomatóza (Melkersson – Rosenthalův syndrom)

Jde o vzácnou granulomatózní poruchu úst a přilehlých tkání, zahrnující sliznici úst, dásně, rty, jazyk, hltan, víčka a kůži obličeje.

Melkersson popsal souvislost mezi edémem obličeje a paralýzou obličeje.16 Rosenthal přidal rysy lingua plicata nebo scrotal language.17 Mezi další klinické příznaky patří granulomatózní cheilitida, edém th dásně a pokožka hlavy, dysfunkce slinných žláz, granulomatózní blefaritida, neuralgie trojklaného nervu, Raynaudův fenomén a dokonce i chronická hypertrofická granulomatózní vulvitida.1819 U pacientů s touto poruchou nedochází ke změnám rentgenového obrazu hrudníku ani uveitidě; a kožní test Kveim-Siltzbach je negativní. Tato vzácná porucha může být imunologicky zprostředkována pro repertoár receptoru T-buněk B (TCRVB) je omezena.20 Je to evidentní u orálních slizničních lymfocytů a je spojena s lokální klonální expanzí T-buněk. Tyto vlastnosti naznačují reakci opožděného typu v reakci na neznámý antigen. Lokální uvolňování cytokinů může být zodpovědné za granulomatózní reakci.

Blauův syndrom

Edward Blau je pediatr ve Wisconsinu, který popsal multisystémové granulomatózní onemocnění kůže, očí a kloubů, připomínající dětská sarkoidóza.21 Histologie může být k nerozeznání, proto by si pediatři měli být vědomi významných rozdílů mezi těmito dvěma poruchami. Nejčastějším projevem je otok zápěstí, prstů, kotníků a loktů v první dekádě života. Kvůli granulomatózní histologii synoviální tkáně, může být chybně diagnostikována jako tuberkulóza kosti. Může dojít k progresi flexních kontraktur kloubů (kampodaktýlie) v důsledku pozánětlivých fibrotických jizev v místě vpichu šlach flexorů prstů a prstů na nohou. Existuje granulomatózní červená papulární erupce kůže s distribucí motýlů na obličeji. Shoduje se s exacerbací granulomatózní iritidy.

Blauův syndrom je multisystémová porucha ich není postižení plic; toto může být důležitý rozdíl od jiných granulomatózních poruch.

Granulomy Blauova syndromu jsou nerozeznatelné od granulomů sarkoidózy světelnou mikroskopií nebo imunocytochemií. Chybí však asteroid, Schaumann a konchoidní těla, organismy, kalcifikace a krystalické inkluze, nekróza a depozice fibrinu.

Granulomatózní hypogamaglobulinemie

Ve vzácných případech si člověk klade otázku, zda má pacient hypogamaglobulinemii nebo sarkoidózu nebo obojí. Vzniká zmatek, protože u obou stavů může dojít k multisystémovým granulomům, hypersplenismu a špatné buněčné imunitě. hypogamaglobulinemií může být selektivní nedostatek IgA nebo rozšířenější nedostatek IgA, IgG a IgM. Existují klinické důkazy o ztrátě funkce B i T lymfocytů, což je také zřejmé z lymfoproliferativních testů in vitro.

(4) PORUCHY OXIDÁZY LEUCOCYTŮ

Zničení bakterií závisí na výbuchu aktivity dýchacích enzymů, který vede k produkci peroxidu vodíku a superoxidu v fagocyty. Neutrofily u chronického granulomatózního onemocnění dětství (CGDC) nejsou schopné zabít některé požité bakterie, protože mají nedostatek enzymů potřebných pro tento superoxidový respirační výbuch. Těmito defektními enzymy mohou být nikotinamid adenin dinukleotid fosfát (NADPH) oxidáza, myeloperoxidáza, cytochrom B, pyruvátkináza, glukóza-6-fosfát dehydrogenáza nebo nedostatek lysozymu nebo laktoferinu, z nichž každý možná přispívá k odlišnému klinickému profilu. Klasická porucha spojená s X se vyskytuje u chlapců ve věku asi 5 let, která má hepatosplenomegalii, generalizovanou lymfadenopatii, plačící granulomatózní kožní léze a difúzní miliární infiltraci plic. Historie je multisystémových sarkoidových granulomů. Existuje více než jedna forma vázaná na X a také více než jedna autozomálně recesivní odrůda, protože existuje více než jeden mechanismus pro zahájení oxidačního metabolismu. 22 Pacienti s CGDC trpí infekcemi stafylokoky produkujícími katalázu a enterobakteriemi. Organismy, které postrádají katalázu, zásobují neutrofily peroxidem vodíku k vlastní destrukci. Organismy negativní pro katalázu, jako jsou pneumokoky nebo streptokoky, tedy pro tyto pacienty nepředstavují žádný problém. Neutrofilní leukocyty normálních pacientů s bakteriálními infekcemi redukují nitroblue tetrazolium z bezbarvého na modročerné granule formazanu v cytoplazmě. K tomu nedochází v leukocytech dětí s CGDC nebo u matek odrůdy vázané na X. Odrůda vázaná na X je způsobena mutacemi v genu pro podjednotku gp 120-phox fagocytového cytochromu b, což je základní složka NADPH oxidázy generující superoxid. Většina pacientů má nedetekovatelné hladiny cytochromu b a žádnou aktivitu fagocytové NADPH oxidázy. V dětství tak vznikají život ohrožující bakteriální a plísňové infekce. Někteří pacienti mají mírnější průběh, protože si zachovávají určitou aktivitu cytochromu NADPH oxidázy.

Ukázalo se, že IFN-γ je užitečný při zvyšování obranyschopnosti hostitele a tím při snižování výskytu život ohrožujících infekcí, zejména infekcí charakterizovaných perzistencí v makrofázích (toxoplazmóza, leishmanióza a mykobakterióza) .9

Thrasher a kol. použili k transdukci defektních monocytů pacientů adenovirový vektor exprimující p47-phox.23 Nitroblue tetrazoliové barvení ukázalo, že aktivita NADPH oxidázy byla v těchto buňkách obnovena. Tato technika nabízí rychlé prostředky pro molekulární diagnostiku a ukazuje na terapeutickou budoucnost genové transdukce.

Chronické granulomatózní onemocnění u dospělých (CGD)

Chronické granulomatózní onemocnění je častěji rozpoznáváno u dospělí. I když je to stále vzácné, mělo by být vyloučeno u dospělých s nevysvětlitelnými granulomy nebo infekcemi.24 Antibiotická profylaxe a použití IFN-γ umožnily dětem, většinou s redukcí ced gp91-phox (X91-CGD), představit poprvé v životě mladých dospělých. NBT není dostatečný, protože screeningový test může u dospělých poskytnout hodnoty blízké normálu. Mělo by být doplněno chemoluminiscencí nebo redukcí cytochromu b. To je důležité z důvodu výhod dřívější diagnostiky a léčby, profylaxe infekce a genetického poradenství.

(5) HYPERSENSITIVITA PNEUMONITIS (EXTRINSIC ALLERGIC ALVEOLITIS)

Opakovaná inhalace různých antigenů může vyvolat granulomatózní zánětlivou reakci v bronchoalveolárních prostorech a intersticiu, což vede k rodině plicních poruch nazývaných hypersenzitivní pneumonitida nebo zevní alergická alveolitida. Nejuznávanějšími členy rodiny jsou plíce chovatelů „plic, chovatelů holubů“ a zvlhčovač. Klinický obraz může být akutní a výbušný, subakutní a zákeřný nebo chronický a vleklý; kašel a dušnost při námaze, únavě a hubnutí jsou běžné. Konečná fáze je charakterizována nevratnou omezující funkcí plic a srdečním selháním.Patogeneze zahrnuje komplexní souhru cirkulujících imunitních komplexů, okamžitou přecitlivělost a bujnou imunitu zprostředkovanou buňkami. Diagnóza je stanovena anamnézou expozice na pracovišti; sugestivní klinické a radiologické změny; a demonstrace srážecích sérových protilátek. Pozoruhodné rysy jsou střední až pozdní inspirační praskání a absence prstů. Pozoruhodný je také nárůst CD8 + T buněk v bronchoalveolární tekutině.

(6) CHEMIKÁLIE

Existují čtyři chemikálie tvořící granulom: berylium, zirkonium, oxid křemičitý a mastek. 513

Onemocnění berýliem postihuje hlavně plíce po vdechování rozpustného jemně částicového berýlia a jeho solí. Přímá implantace může také vést ke vzniku kožních vředů a uzlin. Plicní nemoc může být akutní nebo chronická (CBD); první je chemická pneumonitida po masivním vystavení výparům, zatímco CBD je chronická granulomatózní porucha. Je to způsobeno expozicí na pracovišti v různých průmyslových procesech, u pracovníků ve slitinách, u pracovníků v keramice a ve vesmírných a atomových inženýrech. Respirační příznaky odpovídají difuzní a nodulární fibróze plic, pleurálnímu zesílení a pozdním cystickým změnám. Granulom obsahuje řadu inkluzních tělísek, Schaumanna a asteroidů; jsou konečnými produkty aktivně vylučujících epitelioidních buněk. Diagnostická kritéria zahrnují historii expozice; konzistentní klinikradiologické rysy, granulomatózní histologie a tkáňová analýza pro berylium.

Zirkonium

Tato chemikálie byla uznána jako příčina deodorantních axilárních granulomů u senzibilizovaných jedinců. Roztok 1:10 000 chloridu nebo dusičnanu zirkoničitého naočkovaného intradermálně vytvořil hmatatelný uzlík, který při biopsii odhalil sarkoidní tkáň. To bylo specifické pro přecitlivělost na zirkon. Tento kožní test je velmi podobný kožnímu testu Kveim-Siltzbach na sarkoidózu. Zirkonium již není v deodorantech, takže tyto axilární granulomy již nejsou vidět. Je však akademickým zájmem, že existují čtyři granulomatózní poruchy, při nichž se kožní testy chovají tímto zvláštním způsobem, napodobujícím Kveim-Siltzbachův test. Další dva byly test na berylium a Mitsudův kožní test na lepromatózní malomocenství.

Silikóza

Po vdechnutí čistého oxidu křemičitého může následovat hustá nodulární a zřídka difuzní plicní fibróza. Granulom z oxidu křemičitého lze snadno identifikovat podle přítomnosti krystalických dvojlomných krystalů v makrofázích s cizím tělesem spíše než s obřími buňkami typu Langhans.

Plicní mastek granulomatóza

Důvodem je vdechování mastek ve formě prášku mastku nebo prodlouženým opakovaným intravenózním podáním pentazocinu (75% mastku).

(7) NEOPLASIA

U maligních onemocnění se často vyskytuje granulomatózní složka. Sarkoidní granulomy lze nalézt v různých nádorech a v jejich drenážních lymfatických uzlinách, zejména v drenážních karcinomech plic, žaludku a dělohy. Mohou být také nalezeny v nádorech, které byly léčeny radioterapií nebo chemoterapií, protože léčba může produkovat granulomagenní látku, která se šíří do drenážních lymfatických uzlin.

Mezi sarkoidózou a Hodgkinovou chorobou existuje diagnostická záměna které multisystémové granulomy jsou také pozorovány. Obtíže obvykle vznikají při interpretaci malých vzorků aspiračních jaterních biopsií nebo u příležitostného pacienta, u kterého je slezina nahrazena sarkoidní tkání vyhlazující nádorovou tkáň. Intrathorakální Hodgkinova choroba nejčastěji postihuje horní mediastinum spíše než veselé lymfatické uzliny a je to převážně jednostranné. Veselé uzliny mají tendenci fúzovat s pravou srdeční hranicí, zatímco u sarkoidózy stojí mimo srdeční hranici. Obě poruchy vykazují depresi buněčné imunity. U Hodgkinovy choroby je Kveim-Siltzbachův test negativní a hladiny enzymu konvertujícího sérový angiotenzin jsou zvýšeny pouze u přibližně 10% pacientů ve srovnání se 60% u sarkoidózy.

(8) RŮZNÉ

Granulomatózní angiitida

Granulomatózní angiitida je multifokální chronická zánětlivá porucha, při které může zobrazování magnetickou rezonancí vykazovat několik samostatných granulomů. Počáteční diagnóza může naznačovat infekci, jako je tuberkulóza nebo toxoplazmóza nebo alternativně intravaskulární lymfomatóza .

Granuloma annulare

Tyto kožní léze mohou být jednotlivé, mnohonásobné nebo diseminované s plochým středem a dobře ohraničeným okrajem. Histologie je nekrobiotické oblasti s palisadujícími granulomy v obřích buňkách. . Podobnou histologickou reakci lze pozorovat u revmatoidních onemocnění a s prasklou mazovou cystou.

Aktinický granulom

Tento znetvořující stav je granulomatózní reakcí na nadměrné vystavení slunci. je to dis klinická klinicko-patologická entita nebo varianta granuloma annulare nebo multiforme a necrobiosis lipoidica.Léčba isotretinoinem zabránila rozvoji nových granulomů a vedla k téměř úplnému vymizení zjištěných lézí.

Granulomatous rosacea

Rosacea byla popsána jako kletba Keltů. ženy ve věku 30 až 50 let. Existuje pozadí diatéza proplachování a červenání, na které se vyvíjí erytém, papuly, pustuly, telangiektázie, furunkly na obličeji, krku a oblasti hrudníku ve tvaru písmene V. Uzlíky granulomatózní nebo lupoidní růžovky mohou také zahrnovat dolní víčka. Histologie odhaluje perifolikulární a perivaskulární granulomy; je třeba jej odlišit od mikronodulární sarkoidózy, zejména proto, že oba stavy mohou být spojeny s iritidou a konjunktivitidou. Minidóza isotretinoin, 2,5 mg až 5 mg denně, perorální tetracyklin nebo metronidazol mohou být užitečné pro lupoidní růžovku.

Jiné

Nenechte se překvapit, pokud se histologicky objeví odstraněná mazová cysta označuje granulom. Stejná granulomatózní reakce se vyskytuje u chalazionu, dermoidu, panikulitidy, poranění páteře mořského ježka, tetování nebo malakoplakie. Indikuje intenzivní makrofágovou reakci Th1 na antigenní poškození, zahrnující cytokiny a další biologické mediátory (obr. 1). Znamená to dobrou obranu a uspokojivý výsledek proti antigenní agresi.