Abstrakt

Úvod

Operace bypassu koronární arterie (CABG) je dobře přijímanou léčbou u pacientů s těžkou anginou pectoris 70. léta.1 Úleva od anginálních symptomů je stále hlavním cílem CABG dosáhnout lepší kvality života a také zvýšení střední délky života (LE). Dnes se používá několik různých technik roubování, ale zpočátku se používaly pouze žilní potrubí. Přestože jsou dnes upřednostňovány arteriální štěpy, stále se hojně používají 2 žilní štěpy.3 Jelikož se ukázalo, že ateroskleróza žilních štěpů je agresivnější než přirozené onemocnění cév (VD), 4,5 zůstává velmi důležité toto hodnotit dlouhodobě. 6 Dále se ukázalo, že některé podskupiny pacientů mohou mít lepší LE.7,8 Z tohoto důvodu jsme aktualizovali 30letý výsledek prvních 1041 po sobě jdoucích pacientů, kteří podstoupili žilní CABG v letech 1971 až 1980. Protože období zahrnuje téměř celý post-procedurální životní cyklus, byli jsme schopni vypočítat přesnou LE podskupin pacientů a vyšetřit výskyt aterosklerózy v žilních štěpech.

Metody

Populace pacientů

Základní charakteristiky a dřívější zprávy o sledování až 20 let byly podrobně popsány dříve.9–11 Souhrnně všech 1041 po sobě jdoucích pacientů s těžkou ischemií, kteří podstoupili první izolované žilní CABG proc Do této studie byl zahrnut experiment v Erasmus Medical Center Rotterdam. Nebyly použity žádné štěpy vnitřní prsní tepny. Všichni pacienti podstoupili předoperační katerizaci. Byly shromážděny základní klinické proměnné, data týkající se předoperační katetrizace a periprocesní data, pokud byla k dispozici a uložena, nejprve na mikropočítači HP-85 a později na počítači PDP s hlavním rámcem. První databázový program byl napsán v jazyce BASIC.

Indikace pro chirurgický zákrok byla založena na angíně pectoris, stabilní nebo nestabilní, refrakterní k maximální farmakologické léčbě dostupné v té době (hlavně kombinace nitrátů a betablokátorů; vápník antagonisté ještě nebyli k dispozici) a nálezy při katetrizaci. Zahrnuty byly jak volitelné, tak urgentní chirurgické zákroky. Vyloučeni byli pacienti, kteří potřebovali další chirurgický zákrok, jako je výměna chlopně nebo aneurysmektomie. Studie je v souladu s Helsinskou deklarací.

Sledování

Stav sledování byl získán kontrolou záznamů nemocnic a od všeobecných lékařů a civilních registrů v září 2007 u všech pacientů kteří byli naživu při předchozím sledování v roce 1997. Byly shromážděny údaje o úmrtí a opakovaných postupech koronární revaskularizace.V případě potřeby byli pacienti kontaktováni telefonicky. Sledování bylo dokončeno na 98%. Stav přežití 18 pacientů, kteří se přestěhovali do zahraničí, nebylo možné získat a byly použity poslední dostupné údaje o sledování.

Statistická analýza

Kumulativní analýzy přežití byly vytvořeny pomocí Kaplana –Meierova metoda. Z podskupin pacientů byl pro srovnání křivek přežití použit Mantelův a Haenszelův log-rank test. Očekávané přežití v referenční populaci bylo vypočítáno z údajů o věkové a genderové úmrtnosti z Nizozemska v roce 1975 (www.cbs.nl) a porovnáno s přežitím u pacientů po CABG. Jelikož průměrný věk naší studované populace byl 53 let a 88% mužů, byla odpovídajícím způsobem zvážena rizika úmrtnosti. K identifikaci nezávislých rizikových faktorů 30leté úmrtnosti byl použit Coxův model proporcionálních rizik. Předvolenými výchozími charakteristikami byly věk, pohlaví, cukrovka, hypertenze, dyslipidémie, současné kouření, rozsah VD a porucha ejekční frakce levé komory (LVEF) (< 0,55). Abychom prozkoumali, zda „vzhled“ nebo potřeba re-intervence změnila LE jakéhokoli koronárního pacienta v jeho / její délce života, přidali jsme do modelu Cox opakovanou revaskularizaci jako časově závislou kovariabilitu.

Proporcionalita rizik byla testována graficky na základě vizuální kontroly křivek log-log přežití a provedením formálního testu proporcionality na základě Schoenfeldových reziduí pro každou proměnnou v modelu. Coxovy regresní analýzy neprokázaly žádné statisticky významné interakce s časem. Vypočítali jsme faktor lineárního smrštění pro regresní koeficienty s bootstrappingem. Klíčovým problémem regresního modelování je, že regresní koeficienty jsou nadhodnoceny pro prediktivní účely. Vypočítali jsme faktor lineárního smrštění pro regresní koeficienty s bootstrappingem, včetně intervalů spolehlivosti. Rozdíl mezi výkonem ve vzorcích bootstrapu a původním vzorkem je odhadem optimismu ve zdánlivém výkonu (chybná kalibrace). Tento rozdíl se zprůměruje, aby se získal stabilní odhad optimismu. „Zmenšené“ koeficienty byly vypočítány vynásobením standardních koeficientů faktorem smrštění, který by mohl nabývat hodnot mezi 0 a 1. Prognostická schopnost modelu, tj. Schopnost rozlišovat mezi přeživšími a zemřelými, byla odhadnuta pomocí c-statistika. C-statistika poskytuje kvantitativní shrnutí diskriminační schopnosti prediktivního modelu. Hodnota 0,5 označuje, že model nemá žádnou diskriminační schopnost, a hodnota 1,0 představuje dokonalou diskriminaci. C-index je zobecněná forma c-statistiky pro cenzurovaná data 12, která konkrétně obsahuje cenzurované informace, je přiměřená a spolehlivá.13 Kalibrace odkazuje na to, zda model souhlasí s pozorovanými pravděpodobnostmi a byl hodnocen pomocí Hosmer – Lemeshow statistiky . Tyto statistické analýzy byly provedeny pomocí softwaru S-plus (MathSoft, Inc., Seattle WA, verze 2000).

V modelu s více proměnnými byla pro zpracování 167 pacientů, u nichž chyběla LVEF, použita vícenásobná imputace. . Je známo, že metody vícenásobné imputace jsou lepší než úplné analýzy případů.14 U všech testů byla hodnota P < 0,05 (oboustranná) považována za významnou.

Očekávaná délka života

LE po CABG byla vypočítána z oblasti pod Kaplan-Meierovou křivkou.15 Pro výpočet přesného LE byly křivky prodlouženy o více než 30 let s využitím údajů o úmrtnosti specifických pro věk a pohlaví z referenční populace v Nizozemsku za předpokladu, že těch pár pacientů s CABG, kteří přežili 30 let, bude mít podobné další LE jako jejich vrstevníci odpovídající věku a pohlaví. Z podskupin pacientů byl pro porovnání průměrné délky života použit Mantelova a Haenszelova log-rank test.

Výsledky

Přežití

Průměrný věk při první operaci byl 53 let (± 8 let) a 88% mužů (tabulka 1). Jedna VD byla přítomna u 19% pacientů a LVEF byla narušena u 27%. Cukrovka byla přítomna u 9% pacientů, dyslipidémie u 22%, hypertenze u 22% a současné kouření u 53%. Medián sledování byl 29 let (rozmezí 26–36 let). Při sledování bylo stále naživu 196 pacientů, z nichž 10 pacientů (1%) dosáhlo věku 90 let. Kumulativní míra přežití po 10, 20 a 30 letech byla 77%, 40% a 17% (obrázek 1). Míra úmrtnosti byla v prvním roce 3,2% (včetně perioperační úmrtnosti 1,2%), poté se ve třetím roce snížila na 0,9%. Poté se úmrtnost zvýšila na 4% ročně až do 15. roku. Mezi 15 a 20 lety se roční úmrtnost snížila na 3,5%, po 20 letech následoval další pokles směrem k 2,5% ročně. Mezi 10 a 25 lety sledování bylo přežití po CABG o 10–15% nižší než v normální populaci (podle věku a pohlaví).Po 25 letech se přežití po CABG sblížilo s přežitím normální populace.

Re-intervence

Celkově 623 koronárních re-intervencí byly provedeny u 373 z 1041 pacientů (36%). Opakovaná CABG byla provedena u 309 pacientů, angioplastika u 148 pacientů a u 64 byla provedena re-CABG a angioplastika. U 35 pacientů byly zapotřebí nejméně tři opakované zákroky, u 15 pacientů byly zapotřebí čtyři opakované zákroky a u 12 pacientů bylo zapotřebí pět opakovaných zákroků. V prvních 3 letech po operaci indexu byla provedena pouze re-CABG, zatímco angioplastika ještě nebyla k dispozici. Až do 8. roku činila roční incidence re-intervence (upravená podle počtu rizikových pacientů) 1,8% (obrázek 2). Mezi 8 a 13 lety se míra opětovných intervencí více než zdvojnásobila na 4,2% ročně. Poté, až do roku 20, míra re-intervencí klesla na 3% ročně. Po 20 letech se re-intervenční postupy staly vzácnými a zůstaly konstantní na 1%. Kumulativní míra osvobození od smrti a reintervence byla u 10, 20 a 30 let 60, 20 a 6%.

Analýza více proměnných

Nejdůležitějšími nezávislými prediktory úmrtnosti byly tři VD a porucha LVEF (HR 1,8; 95% CI 1,6–2,1) (tabulka 2). Dalšími nezávislými prediktory byly starší věk (HR 1,04; 95% CI 1,03–1,05), dvě VD (HR 1,4; 95% CI 1,2–1,6) a hlavní nemoc vlevo (HR 1,6 95% CI 1,4–1,8), zatímco pohlaví nebylo. Rovněž opakovaná revaskularizace, vynucená v modelu jako časově závislá kovariabilita, nebyla prediktorem nižší úmrtnosti. C-statistika byla 0,76, což znamená přiměřené přizpůsobení modelu. Abychom otestovali stabilitu Coxova regresního modelu proporcionálních rizik, provedli jsme bootstrap vyšetřování (500 replikací) s použitím stejných proměnných testovaných v původním modelu. Významné proměnné v modelu bootstrap byly ty, které byly vybrány v původní analýze.

Přežití v podskupinách

Míra přežití mezi muži a ženami byla časem podobná (tabulka 3). Jasný přínos přežití byl pozorován u pacientů se dvěma VD ve srovnání s těmi, kteří měli tři VD (přínos: 11 let při 10 letém sledování a 17 let po 20 letech). Existovala jasná výhoda přežití pro ty, kteří měli normální LVEF, přičemž téměř 50% zůstalo naživu po 20 letech ve srovnání s pouhými 20% pacientů se zhoršenou LVEF.

Průměrná délka života

diskuse

Tato zpráva představuje nejdelší a nejúplnější zahrnující téměř celý životní cyklus po operaci CABG u prvních pacientů, kteří podstoupili CABG. Hlavním zjištěním je, že ačkoliv je úmrtnost po CABG vyšší než u normální populace v prvních 15 letech po operaci indexu, míra přežití poté klesala ve skupině CABG pomaleji a nakonec konvergovala k normální populaci. Jinými slovy, přibližně u poloviny pacientů poskytuje CABG pacientům prognózu, která je stejná jako u normální populace. To poskytuje zejména těm, kteří mají normální funkci levé komory a bez trojitého VD.

Byli jsme v jedinečné pozici, abychom mohli přesně vypočítat LE téměř bez předpokladů. Celková LE po žilním CABG byla 18 let. Pozorovali jsme, že pacienti s normální funkcí levé komory měli lepší přírůstek LE o 5,4 roku (19,3 vs. 13,9 let) ve srovnání s pacienty s poruchou funkce levé komory. Také rozsah VD měl velký vliv na prognózu. Pacienti s trojitým VD měli o 3,3 roku kratší LE (15,5 vs. 18,8 let) než pacienti se dvěma VD. Možná se to neočekávalo, ale levá hlavní nemoc neměla vliv na přežití. Tato pozorování naznačují, že odhady LE a analýzy efektivity nákladů randomizovaných klinických studií by měly být interpretovány s opatrností, pokud chybí skutečná dlouhodobá data. Skutečné dlouhodobé následné studie randomizovaných studií by proto měly být prováděny častěji.

Hypotéza byla, že opakovaná revaskularizace mohla změnit LE. V modelu s více proměnnými jsme zadali opakovanou intervenci jako časově závislou proměnnou a ukázalo se, že zdaleka nebyla významná. Opakovaná intervence tedy poskytuje úlevu od příznaků, ale nebyli jsme schopni prokázat, že to ovlivnilo LE pozitivním nebo negativním způsobem. Ačkoli nejsou známy žádné randomizované studie, velké registry ukázaly, že arteriální štěpy významně zlepšují přežití, zvláště pokud byla v době intervence vytvořena IMA na LAD.2,3

V současné době jsou žilní štěpy stále se hojně používá v kombinaci s arteriálními štěpy. Štěpy safenózní žíly, potrubí výlučně použité v naší studii, byly v prvních 7 letech ochranné. Poté se úmrtnost i opakované intervence významně zvýšily z důvodu postupné ztráty průchodnosti. V dřívější studii jsme uváděli, že 80% opakovaných revaskularizací bylo způsobeno selháním nového žilního bypassového štěpu.16 Kromě toho může progrese onemocnění koronárních tepen v nativních cévách, zejména distálně od žilních štěpů, dále zvyšovat úmrtnost a morbiditu. 6

Omezení

Naše studie má jasná omezení, protože se změnila léčba ischemické choroby srdeční a liší se také rizikové profily dnešní populace. Přestože naše studijní populace byla po sobě jdoucí sérií pacientů, byla velmi selektivní. Průměrný věk byl o 10 let mladší než dnes a pacienti nad 70 let operaci nepodstoupili. Čekací listiny byly navíc velmi dlouhé a co je důležitější, rutinně se nyní provádějí aspirin, beta-blokátory, léčba lipidy a změny životního stylu, což v té době nebylo možné. Navíc tehdy nebyly k dispozici lékařské ischemické léčby, jako jsou antagonisté vápníku.

Byly změněny operační techniky. Štěpy vnitřní prsní tepny se používají co nejčastěji a toto potrubí zůstává delší patent než žilní štěpy s následným menším počtem opakovaných koronárních intervencí. Kromě toho bylo na rozdíl od současných znalostí známo, že v 70. letech ovlivnilo přežití jen několik rizikových faktorů, a pouze ty byly shromážděny. Od zavedení stentů, zejména stentů, které eluují léky, také PCI nahradila CABG pro mnoho indikací a kandidáty na CABG zůstávají pouze pacienti se složitými koronárními VD.

Závěr

Toto 30 roční studie zahrnuje téměř kompletní životní cyklus po operaci CABG. Celkový medián LE byl 17,6 roku. Protože většina pacientů (94%) potřebovala opakovanou intervenci, dospěli jsme k závěru, že klasická technika venózního bypassu je užitečná, ale paliativní léčba progresivního onemocnění.

Střet zájmů: žádný nebyl deklarován.