Od začátku epidemie HIV jsou kondomy základním kamenem našeho úsilí v oblasti prevence HIV – často propagované jako nejúčinnější způsob prevence sexuálního přenosu viru. V posledních několika letech se však počet možností prevence HIV zvýšil a někteří lidé se zajímají nebo již používají novější strategie. Výsledkem je, že poskytovatelům frontových služeb jsou kladeny náročné otázky: Jsou kondomy nejúčinnější strategií? Jaké jsou jejich srovnání s jinými strategiemi? Tento článek zkoumá důkazy o tom, jak účinně kondomy zabraňují přenosu HIV, a důsledky pro naše zprávy o prevenci HIV.

Kondomy 101

Kondomy jsou fyzické bariéry používané během sexu, aby se zabránilo kontaktu částí těla citlivých na infekci HIV (jako je penis, pochva, konečník a ústa) tekutiny, které mohou obsahovat HIV a jiné infekce. V současné době máme dva hlavní typy kondomů: mužský kondom (také známý jako vnější kondom) a ženský kondom (také známý jako vnitřní nebo vložený kondom).

Z čeho jsou vyrobeny? Většina mužských a ženských kondomů je vyrobena z nitrilu, latexu, polyisopropenu nebo polyurethanu, přičemž do všech nelze proniknout viry a bakteriemi, které způsobují pohlavně přenosné infekce (STI), včetně HIV.1 Kondomy z jehněčí kůže vyrobené z ovčích střev, mohou být proniknuty bakteriemi a viry, a proto by se nikdy neměly používat k prevenci přenosu HIV.

Lubrikovat nebo nemastit? Sexuální lubrikanty se běžně používají v kombinaci s kondomy ke zvýšení potěšení. Doporučuje se také použití lubrikantu ke snížení tření, které může způsobit zlomení, zejména při análním sexu. Používání lubrikantů na bázi vody a silikonu je bezpečné pro všechny kondomy, avšak lubrikanty na bázi oleje mohou narušit integritu latexových a polyisopropenových kondomů a zvýšit riziko jejich poškození.

Správné a důsledné používání kondomů

Jelikož jsou kondomy nepropustné pro viry, neměli bychom očekávat, že budou 100% chránit proti HIV? Bohužel to není tak jednoduché. Stejně jako u jakéhokoli typu strategie prevence fungují kondomy pouze tehdy, pokud jsou používány správně a důsledně. Nekonzistentní použití může výrazně snížit jejich schopnost zabránit přenosu HIV.

Nesprávné používání kondomů může také ohrozit jejich účinnost. Někteří lidé mohou například používat příliš malé nebo příliš velké, poškozené nebo expirované kondomy; před nasazením kondomy rozbalte; při nasazování špičky nehrozí; používat ostré předměty k otevírání balíčků kondomů; nepoužívat dostatečné mazání v kombinaci s kondomy nebo používat mazání na bázi oleje s latexovými nebo polyisopropenovými kondomy; nebo při vytahování nedržte okraj kondomu. To vše může potenciálně zvýšit riziko přenosu HIV tím, že způsobí zlomení, uklouznutí nebo prosakování kondomu.

Nesprávné používání kondomu může mít také formu pozdního nasazení kondomu (po zahájení pohlavního styku), předčasné vyjmutí kondomu (před ejakulací) nebo nasazení kondomu naruby a jeho převrácení pro použití. Pokud je kondom nesprávně používán těmito způsoby, může dojít k přenosu HIV, i když se kondom nerozlomí, nesklouzne ani nevyteče.

Nedávný přehled literatury z 50 studií ukázal, že nesprávné použití mužských kondomů je překvapivě běžné.2 Například:

• Studie zjistily, že 17 až 51% účastníků uvedlo, že si nenasadí kondom, dokud nezačne pohlavní styk.
• Některé studie uvádějí také vysokou míra problémů s kondomy, jako je poškození (0 až 33%), sklouznutí (0 až 78%) a prosakování (0 až 7%), což by mohlo vést k přenosu HIV. Za tyto problémy mohou částečně zodpovědné chyby v používání kondomů. Například 24 až 46% účastníků uvedlo, že si nepřiškrtilo špičku kondomu, a 16 až 26% uvedlo, že používalo kondom, který nebyl namazán.

Jak často se kondomy lámou, proklouzávají nebo prosakují, když jsou perfektně používány všemi možnými způsoby? Nevíme a pravděpodobně nikdy nebudeme. Pokud jsou však kondomy používány správně, je míra rozbití, sklouznutí a úniku pravděpodobně poměrně nízká. Výzkum ukazuje, že vzdělání a více zkušeností s používáním kondomů může pomoci snížit míru selhání kondomu.3 , 4

Takže jak efektivní jsou mužské kondomy?

Nejlepší důkaz o účinnosti mužských kondomů, který máme, pochází z analýzy 14 observačních studií, které zahrnovaly heterosexuální sérodiskordantní páry (kde jeden partner je HIV pozitivní a druhý je HIV negativní).5 Analýza porovnávala míru přenosu HIV mezi páry, které uvedly, že vždy používají mužské kondomy, a mírou mezi páry, které uvedly, že nikdy nepoužívaly mužské kondomy. Analýza zjistila, že rychlost přenosu HIV byla o 80% nižší u párů, které uváděly, že vždy používají kondomy.

U mnoha lidí pracujících v prevenci HIV může být 80% účinnost nižší, než jste si mysleli nebo dříve řekl klientům a pacientům. Při interpretaci jejích výsledků je však důležité vzít v úvahu omezení této analýzy. Existují tři důvody, proč tato analýza může způsobit, že kondomy budou vypadat méně efektivně, než mohou:

• Nesprávné použití. Páry, které uvedly, že vždy používaly kondomy, možná kondomy nepoužívají správně _._ To by zvýšilo jejich riziko přenosu HIV a snížilo účinnost kondomů.
• Nekonzistentní používání. Páry, které tvrdily, že vždy používají kondomy, je ve skutečnosti nemusí vždy používat! Někteří z párů si mohli pamatovat, jak často používali kondomy nebo se cítili nepohodlně, když říkali, že kondom nepoužívají. To by zvýšilo jejich riziko přenosu HIV a kondomy by se zdály méně účinné.
• Rozdíly v chování. Rizikové chování párů, které uvedly, že vždy používaly kondomy, se mohlo lišit od těch, které uvedly, že nikdy nepoužívají kondomy. Například páry, které uvádějí, že vždy používají kondomy, se mohly zapojit do chování, které zvýšilo jejich riziko přenosu HIV, například častějšího sexu nebo sexuálního styku s vyšším rizikem. Pokud by tomu tak bylo, toto chování by zvýšilo riziko přenosu HIV, takže by se kondomy ukázaly jako méně účinné. Je také možné, že lidé, kteří uvedli, že nikdy nepoužívají kondomy, se mohli chovat tak, že je vystavují nižšímu riziku přenosu HIV, například méně často sexují nebo se účastní jen méně rizikových typů sexu (například orální sex). Pokud by tomu tak bylo, vypadalo by to, jako by tam byl menší rozdíl v rychlosti přenosu HIV mezi oběma skupinami, a kondomy by vypadaly méně účinné.

Vzhledem k těmto omezením odhad 80% pravděpodobně neodráží, jak účinné mohou být kondomy při prevenci heterosexuální přenos HIV. Pokud je kondom používán konzistentně a správně, je jeho účinnost pravděpodobně mnohem vyšší.

Platí to samé pro muže, kteří mají sex s muži?

Jsou mužské kondomy také účinné při snižování Přenos HIV při použití homosexuály nebo jinými muži, kteří mají sex s muži? Několik studií zkoumalo tuto otázku a odhadlo podobnou míru účinnosti 70 až 80% pro kon trvalé používání kondomu během análního sexu.6-8 Tyto studie však ovlivňují stejná tři omezení jako studie heterosexuálních párů – nesprávné používání, nekonzistentní používání a rozdíly v chování. Míra účinnosti pro důsledné a správné používání kondomů během análního sexu je tedy pravděpodobně vyšší.

A co ženské kondomy?

Žádné studie nehodnotily účinnost ženských kondomů při prevenci přenosu HIV během vaginální sex nebo anální sex. Výzkum však ukazuje, že při prevenci jiných pohlavně přenosných chorob jsou stejně účinné jako mužské kondomy. 9-11

Rozšiřující se sada nástrojů pro prevenci HIV

V posledním desetiletí je k dispozici řada možností prevence HIV se snížilo riziko přenosu HIV. Některé z těchto strategií vyvolávají velké vzrušení, protože mohou poskytnout možnost lidem, kteří nechtějí nebo nemohou používat kondomy. Patří mezi ně následující:

• Antiretrovirová léčba – která snížila riziko přenosu HIV o 96% u heterosexuálních sérodiskordantů páry v randomizované kontrolované studii (RCT) .12
• Preexpoziční profylaxe (PrEP) – která snížila riziko přenosu HIV o 40 až 70% u homosexuálních mužů13 a heterosexuálních mužů a žen14,15 v RCT. Další analýza naznačuje, že PrEP mohl snížit riziko HIV až o 90% u těch, kteří vždy užívali pilulky. 13,14
• Postexpoziční profylaxe (PEP) – což snížilo riziko HIV přenos až o 80% v observační studii zdravotnických pracovníků vystavených HIV na pracovišti.16
• Observační studie naznačují, že strategie chování, jako je serosorting, strategické Odstoupení může mírně snížit riziko přenosu HIV.17

Lidé, kteří chtějí nebo již používají tyto strategie, mohou chtít vědět, jak efektivní jsou ve srovnání s kondomy. Na tyto otázky může být náročné odpovědět a je důležité, abychom v našich odpovědích neporovnávali jablka a pomeranče. Problematické může být například porovnání výsledků z různých typů studií.Některé z nových preventivních strategií byly hodnoceny pomocí RCT, zatímco kondomy byly hodnoceny pomocí observačních studií. Porovnání výsledků z těchto dvou druhů studií může být problematické z mnoha důvodů:

• V RCT jsou obě skupiny náhodně rozděleny, aby se zajistilo, že mezi skupinami nebudou žádné rozdíly kromě toho, zda intervenci obdržely či nikoli. To je důležité, protože víme, že každá skupina by měla mít podobné rizikové chování a že ani u jedné skupiny by neměla být více či méně pravděpodobné, že dostane HIV. V observačních studiích (jako jsou ty, které se používají k hodnocení kondomů) však mohla jedna skupina častěji sexovat nebo se věnovat rizikovějšímu sexu. To by mohlo ovlivnit výsledky a strategie, jako jsou kondomy, se jeví jako méně účinná než ve skutečnosti jsou.
• RCT vytvářejí „ideální“ podmínky, díky nimž se strategie může jevit efektivnější, než by byla v skutečný svět.“ Účastníci RCT jsou například podporováni, aby zajistili, že strategii používají správně, a všem účastníkům je poskytován komplexní balíček preventivních služeb, včetně testování a léčby STI, bezplatných kondomů, intenzivního dodržování a poradenství při snižování rizik. Naproti tomu pozorovací studie, jako jsou ty, které se používají k hodnocení kondomů, obecně neposkytují účastníkům další podporu. Tyto výsledky proto nemusí být přímo srovnatelné s výsledky RCT.

Pokud jde o srovnání účinnosti dvou strategií prevence, je třeba věnovat pozornost koncepci výzkumu používaného k měření tu účinnost. Většina nových preventivních strategií, jako je PrEP nebo léčba jako prevence, byla hodnocena pomocí RCT, které nám mohou říci o účinnosti strategie za „ideálních podmínek“. Bohužel nevíme, jak účinné by byly kondomy za ideálních podmínek RCT; máme však dobrý důvod se domnívat, že by byly při důsledném a správném používání účinnější než 80%.

Důsledky pro zasílání zpráv o prevenci HIV

Ačkoli existuje vzrušení z nových strategií prevence HIV, bezpečnější zasílání sexuálních zpráv a preventivní poradenství musí zdůraznit, že správné a důsledné používání kondomů zůstává nejúčinnější metodou prevence sexuálního přenosu HIV (kromě abstinence a dlouhodobé vzájemné monogamie mezi dvěma stejný stav HIV).

Při odpovídání na otázky týkající se účinnosti kondomů je důležité zdůraznit, že mají oproti jiným možnostem několik výhod. Mezi klíčové zprávy patří následující:

• Pokud je kondom používán správně a nerozlomí se, neproklouzne ani neunikne, je téměř 100% ochranný. Stále však existuje možnost, že kondomy se rozbijí, proklouznou nebo prosakují, i když jsou používány správně. Kondomy nevylučují riziko přenosu HIV.
• Účinnost kondomu se nespoléhá na přesnou znalost stavu HIV osoby, na rozdíl od serosortingu , což vyžaduje přesnou znalost stavu HIV u obou partnerů – něco, co je často těžké určit jistě.
• Zatímco cíl některých dalších strategií – jako je PEP, PrEP nebo mít nezjistitelný virový zátěž – má snížit riziko expozice vedoucí k infekci, kondomy na prvním místě zabraňují výskytu HIV.
• Jiné možnosti prevence mohou být méně účinné, pokud má některý z partnerů pohlavně přenosnou chorobu, vyšší virová zátěž nebo jiné biologické faktory, které ovlivňují riziko HIV, zatímco účinnost kondomu není ovlivněna upraveno těmito.
• Pokud se kondomy nerozbijí, nesklouznou ani nepropustí, mohou snížit riziko přenosu HIV na anální i vaginální sex na stejnou úroveň. Riziko přenosu HIV při užívání PrEP nebo při nedetekovatelnosti virové zátěže však může být vyšší u análního sexu než u vaginálního. (Je to proto, že anální sex má vyšší základní riziko přenosu HIV než vaginální sex.18)
• Kondomy také snižují riziko dalších pohlavně přenosných chorob, jako je kapavka, chlamydie, herpes a syfilis.19 I když jiné strategie mohou snížit riziko přenosu HIV, nesnižují riziko přenosu STI. To je důležité, protože pohlavně přenosné choroby mohou u člověka zvyšovat riziko přenosu HIV. 20
• Kondomy mohou snížit riziko neúmyslného těhotenství.
• Kondomy jsou levnější, snáze dostupné a méně toxické než strategie, které zahrnují antiretrovirové léky, jako jsou PEP a PrEP.

Navzdory výhodám kondomů nemůžeme ignorovat důležitou roli, kterou mohou hrát jiné preventivní strategie při pomoci někomu snížit riziko přenosu HIV. Kondomy nejsou bez svých nevýhod, a to může lidem ztěžovat jejich důsledné a správné používání.Například používání kondomu může být obtížné vyjednat, kondomy mohou snížit sexuální potěšení a intimitu, musí být k dispozici v době pohlavního styku, může být obtížné je používat, pokud jsou pod vlivem alkoholu nebo drog a neumožňují žena otěhotnět. Z těchto důvodů se někteří lidé mohou rozhodnout snížit riziko přenosu HIV jinými způsoby.

Závěr

Úsilí o prevenci HIV je třeba zaměřit na pomoc lidem při přijímání preventivních strategií, které jsou vhodné pro jejich situaci a bude pro ně nejúčinnější. Pokud mají lidé potíže s používáním kondomů nebo mají problémy s přetržením, sklouznutím nebo únikem kondomu, může jim poradenství pomoci používat kondomy konzistentněji a správně.

Současně alternativní strategie snižování rizika HIV přenos bude možná nutné projednat s těmito klienty. Při zkoumání dalších možností prevence je důležité jasně vysvětlit jejich omezení, faktory, které mohou snížit jejich účinnost, a způsob, jakým může člověk při používání těchto strategií udržet co nejnižší riziko přenosu HIV. Žádná strategie – včetně kondomů – je 100% efektivní; všechny mají svá omezení a mohou selhat různými způsoby. Jelikož kondomy poskytují méně než 100% ochranu, použití jiných strategií v kombinaci s kondomy pomůže snížit celkové riziko přenosu HIV. Pokud však klient nebo pacient sníží používání kondomu ve prospěch méně ochranné strategie, může zvýšit celkové riziko přenosu HIV.

Zdroje

AIDSMAP – Fungují kondomy?

CATIE News – vysoká prevalence chyby a problémy s používáním kondomů – důsledky pro zasílání zpráv o prevenci HIV

Kanadská právní síť pro HIV / AIDS – Nezveřejňování informací o HIV a trestní zákon: Důsledky nedávných rozhodnutí Nejvyššího soudu Kanady pro lidi žijící s HIV : Dotazy & Odpovědi

James Wilton je koordinátorem projektu Biomedical Science of HIV Prevention Project v CATIE. James v současné době dokončuje magisterský titul v oboru veřejného zdraví v epidemiologii na univerzitě v Torontu a absolvoval vysokoškolské vzdělání v oboru mikrobiologie a imunologie na univerzitě v Britské Kolumbii.