Žaludeční polypy

Polypy žaludku zahrnují následující typy:

• Hyperplastické polypy
• Adenomatózní polypy
• Polypy základních žláz
• Zánětlivé polypy fibroidů

Endoskopická excize žaludečních polypů poskytuje minimálně invazivní přístup k diagnostice a léčbě. Polypy menší než 2 cm lze snadno nastražit. Větší polypy nebo přisedlé polypy se nejlépe operativně odstraní, aby se získal jasný okraj a úplné odstranění. U pacientů se závažnými komorbiditami lze příležitostně provést postupné endoskopické odstranění po částech.

U více polypů lze provést širokou, lokální nebo segmentální resekci žaludku, v závislosti na jejich histologii a umístění. Gastrektomie je oprávněná u pacientů s difúzním postižením žaludku polypy, což může ztěžovat detekci synchronního zaměření rakoviny.

Hyperplastické polypy jsou zdaleka nejběžnějším histologickým typem a mohou se lišit v umístění, počtu a velikosti. Většina z nich je menší než 2 cm. Ačkoli tyto polypy nemají žádnou malignitu, mohou být doprovázeny atrofickou gastritidou, která předurčuje nepolypoidní sliznici k maligní transformaci. Mnohočetné hyperplastické polypy se vyskytují u Ménétrierovy choroby. Histologie těchto polypů se liší od kolorektálních polypů v tom, že vykazuje submukózní edém a faveolární hyperplazii.

Adenomatózní polypy (tubulární a klkové) jsou obvykle solitární léze v antu . Mají atypické buňky a jsou spojeny s adenokarcinomem žaludku. Tato asociace je nejsilnější u polypů o průměru větším než 2 cm. Celkový výskyt úplné maligní transformace u adenomatózních polypů je přibližně 3,4%.

Polypy základní žlázy obsahují mikrocysty, které jsou lemovány parietálními a hlavními buňkami základního typu a jsou umístěny ve fundu a těle žaludku. Jsou běžné u syndromů familiární polypózy a nemají žádný maligní potenciál.

Zánětlivé polypy fibroidů jsou benigní tumory vřetenových buněk, které jsou infiltrovány eosinofily, ale nejsou spojeny se systémovou alergií reakce nebo eozinofilie. Excize zánětlivých polypů fibroidů je indikována z důvodu jejich náchylnosti k zvětšování a obstrukci.

Polyposis syndromy

Někdy jsou polypy v žaludku spojeny s polypózními syndromy . Mezi tyto syndromy patří juvenilní polypóza, Gardner, Peutz-Jeghers a Cronkhite-Canada syndrom.

Juvenilní polypóza a Cronkhite-Canada syndrom má zřídka za následek rakovinu žaludku.

Peutz-Jeghersův syndrom zahrnuje polypy žaludečních hamartomatóz. Postižení žaludku je obecně menší než u tenkého střeva. Tyto polypy mohou krvácet nebo bránit antrum a měly by být odpovídajícím způsobem léčeny. Přestože se u pacientů s Peutz-Jeghersovým syndromem může příležitostně vyvinout rakovina žaludku, častější jsou jiné nongastrointestinální rakoviny.

Adenomatózní polypy žaludku a dvanáctníku se vyvinou v 50% případů familiární polypózy a Gardnerův syndrom. Polypy jsou obvykle vícečetné a nejlépe se s nimi zachází endoskopicky. Pro úplnou eradikaci může být zapotřebí několik ošetření každé 3-4 měsíce. Rutinní endoskopie dozoru by měla být zavedena jako celoživotní program. U pacientů se Gardnerovým syndromem se vyvinou adenomatózní polypy v duodenu i v žaludku a měli by podstoupit rutinní esofagogastroduodenoskopii (EGD).

Nemusikální intramurální tumory

Leiomyomy dříve zahrnoval nejčastější submukózní nádory žaludku. Mnoho nádorů formálně označovaných jako leiomyomy (a leiomyosarkomy) je nyní klasifikováno jako GIST a předpokládá se, že vznikají spíše z intersticiálních buněk Cajalu než z hladkého svalstva jako takového. Celkový výskyt GIST je v obecné populaci přibližně 4 na 1 milion. Tyto léze lze nalézt v celém gastrointestinálním (GI) traktu od jícnu po konečník; nejčastějším místem je však žaludek.

Většina pacientů s GIST je asymptomatická, ale může se objevit anémie a akutní GI krvácení z ulcerace tumoru.

Existuje spektrum od benigního po maligní. Histologické charakteristiky, jako je počet mitotických obrazců, nekróza nádoru a buněčnost, jsou indikátory malignity. Jediným spolehlivým indikátorem malignity u těchto a dalších GIST je důkaz extragastrického šíření. Lymfatické šíření je vzácné, ale hematogenní šíření do jater a plic je častější.

Tyto nádory mohou způsobit příznaky obstrukcí, ulcerací a ztrátou krve nebo komprimací sousedních orgánů. .Vypadají jako velké submukózní léze na endoskopii a endoskopické biopsie nejsou vždy dostatečně hluboké, aby měly jakoukoli diagnostickou hodnotu.

Jak je definováno na konferenci GIST Consensus Conference, cíl léčby by měla být úplná resekce viditelného i mikroskopického onemocnění, přičemž by se mělo zabránit prasknutí nádoru a získání negativních okrajů. Vzhledem k přiměřenosti úzkého okraje resekce existuje velký zájem o vývoj operačních technik, které umožňují efektivní resekci nádoru, ale minimalizují morbiditu, zachovávají parenchym žaludku a snižují náklady na léčbu.

Minimálně invazivní chirurgie se osvědčila při resekci GIST, s kratšími pobyty v nemocnici a srovnatelnou dobou provozu a ztrátou krve ve srovnání s otevřenými technikami. Konference GIST Consensus Conference doporučila laparoskopickou resekci u nádorů menších než 2 cm a několik studií zjistilo, že laparoskopická léčba je bezpečná a účinná u nádorů v průměru 4,4 cm. Patologický fenotyp a zejména nádorová mitóza významně korelují s přežitím pacientů, i když velikost resekovaného nádoru byla relativně malá.

U GIST umístěných ve fundusu může být podél většího zakřivení prospěšná laparoskopická resekce žaludečního klínu. Je méně pravděpodobné, že nádory v menším zakřivení budou účinně resekovány laparoskopií kvůli omezené pohyblivosti žaludku v této oblasti. U nádorů esophagogastric junction lze úspěšně použít laparoskopický transgastrický postup.

Endoskopická resekce se jeví jako účinná a bezpečná metoda pro menší (≤ 4,0 cm) GIST pocházející z muscularis propria; u některých středně rizikových nebo vysoce rizikových GIST může být nutná adjuvantní léčba nebo další chirurgické zákroky, aby se snížilo riziko recidivy nebo metastáz.

Patrzyk a kol. uvádějí zvýšenou spokojenost pacientů s konečným kosmetickým vzhledem po resekci s jedním portem pomocí diafanoskopie podporované laserem.

Lipomy jsou vzácné submukózní nádory, které jsou někdy k nerozeznání od GIST. Představují ložiska tukové tkáně ve stěně žaludku, obvykle v submukóze. Při překročení velikosti 2 cm mohou způsobit příznaky. Standardní léčbou je chirurgická resekce, ale u lézí menších než 2 cm byla navržena endoskopická léčba.

Fibrom a fibromyom jsou nejčastěji pozorovány jako malé intramurální nebo subserosální léze v průběhu nepříbuzného chirurgického zákroku. Odstranění je zaručeno, aby se potvrdila jejich benigní povaha.

Ektopická slinivka může příležitostně způsobit příznaky ucpáním pyloru nebo krvácením. Mezi charakteristické nálezy na endoskopii patří vzhled podobný bradavkám a centrální duktální otvor. Histologické vyšetření může odhalit akutní a chronickou pankreatitidu a cystickou dilataci potrubí. Asymptomatické léze nevyžadují žádnou další léčbu. K úplnému odstranění stačí lokální excize žaludeční stěny v plné tloušťce.

Cystické nádory mohou být mukokély nebo intramukosální a jsou nejčastější benigní cystickou lézí žaludku. Vyvíjejí se v důsledku obstrukce žláz vylučujících hlen. Duplikační cysty jsou vrozené léze, které sdílejí společnou stěnu se žaludkem, ale nekomunikují s lumen. Zvětšují se kvůli zachyceným sekrecím, což má za následek příznaky obstrukce. Léčba duplikačních cyst je operativní excize.