globálně

Diagnóza syndromu CREST má s sebou jak fyzické, tak psychologické důsledky, proto by měl být k péči o pacienty použit holistický přístup. Je nezbytné vyhodnocení zapojení orgánů, edukace pacientů s ohledem na klinický průběh, podpora pacientů a rodiny a léčba založená na závažnosti onemocnění a zapojení orgánů.

Pilotní studie multidisciplinárního vzdělávání pacientů u osob se systémovou sklerózou ukázala, že pro pacienty může být přínosem, když se s touto chorobou setkají, mohou se o ní dozvědět více a mohou skutečně úleva od bolesti.

Deprese postihuje přibližně 45% pacientů se systémovou sklerózou a 64% také vyvolává úzkost; proto se doporučuje včasné posouzení a léčba těchto psychologických problémů.

Evropští vyšetřovatelé provádějí studie fáze I a II týkající se použití transplantace hematopoetických kmenových buněk pro těžkou systémovou sklerózu a probíhají randomizované studie. Pouze další výzkum a čas ukáže, zda je to v budoucnu užitečná léčba těžké sklerodermie.

Tamoxifen byl studován pro použití u pacientů se sklerodermií a syndromem CREST, ale nebylo prokázáno, že by byl účinný.

Kalcinóza

Nebyly provedeny žádné velké, prospektivní, placebem kontrolované studie ke studiu léčby kalcinózy. Literatura se skládá převážně ze zpráv a seriálů. Mějte proto na paměti, že kalcinóza spontánně vymizela až u 55% pacientů v některých sériích, jak poznamenali Fink a Cook v roce 1986. Jednoduchá chirurgická léčba, včetně kyretáže, je u omezeného onemocnění často dostatečná.

Léčba perorálními kortikosteroidy se obvykle nepovažuje za účinnou, ale podle Hazena et al. má intravenózní léčba kortikosteroidy bylo spojeno se zlepšením kalcinózy.

Několik kazuistik prokázalo účinnost probenecidu.

První kazuistiky naznačují, že diltiazem byl spojen s regresí kalcifických depozit a zlepšením symptomů. Série případů 12 pacientů od Vayssairata et al z roku 1998 tato zjištění nepotvrdila.

Malá randomizovaná placebem kontrolovaná studie z roku 1987, kterou provedli Berger et al. S použitím nízkých dávek warfarinu snížila hladinu Gla proteinu v moči a snížila extraskeletální absorpce na kostních skenech u 2 ze 3 pacientů po 18 měsících následné péče. U těchto pacientů nebyly zaznamenány žádné změny v prostém rentgenovém snímku ani v klinickém hodnocení. Cukierman a kol. Použili nízkou dávku warfarinu u 3 pacientů se systémovou sklerózou a 2 pacienti, kteří měli nově diagnostikované, difúzní a relativně malé kalcinotické léze, reagovali na léčbu warfarinem s úplným vymizením kalcinózy. Jak bylo uvedeno v roce 1998, Lassoued et al užívali warfarin u pacientů s rozsáhlou kalcinózou a neviděli žádný přínos. Nízké dávky warfarinu mohou být užitečné u vybraných pacientů s časným nebo mírným onemocněním.

Několik kazuistik ukázalo, že hydroxid hlinitý může být užitečný pro kalcinózu.

Léčba bisfosfonáty měla pouze omezený úspěch. Zdálo se, že etidronát pomáhá kalcinóze u jednoho pacienta se sklerodermií; jiná studie však hlásila selhání. Alendronát byl úspěšně použit u jednoho pacienta s kalcinózou spojenou s juvenilní dermatomyozitidou. Ostatní bisfosfonáty, pamidronát, risedronát, zoledronát a ibandronát, nebyly pro kalcinózu studovány.

V jedné sérii případů mělo 8 z 9 pacientů s omezenou systémovou sklerózou dobrou odpověď na minocyklin s nízkou dávkou.

Potlačení občasných lokálních zánětlivých reakcí lze dosáhnout nízkými dávkami kolchicinu.

Podle Kalajian et al. je intravenózní léčba imunoglobuliny nespolehlivá.

Souhrnně se nezdá, že by byla k dispozici trvale spolehlivá farmakologická léčba k prevenci nebo eliminaci kalcinózy. Jedno nebo kombinaci výše uvedených způsobů léčby lze vyzkoušet případ od případu; k prokázání účinnosti jsou však zapotřebí větší randomizované studie.

Raynaudův fenomén

Poraďte všem pacientům s Raynaudovým fenoménem, aby používali dobré techniky zahřívání rukou a těla. Goodfield a kol. Prokázali, že podle laserové Dopplerovy průtokoměry pacienti se sekundárním Raynaudovým fenoménem odpovídajícím způsobem reagují na jednoduché techniky oteplování ve srovnání s kontrolami. Posílit nošení rukavic, klobouku a kabátu venku a v případě potřeby i uvnitř. Nelze příliš zdůraznit důležitost udržování zvýšené teploty těla a rukou.

Terapie chování, včetně teplotní biofeedbacku a autogenního tréninku, byla hodnocena při léčbě Raynaudu spojeného se sklerodermií. jev.V roce 1989 Freedman prokázal zlepšení průtoku krve prstem a zvýšení teploty prstů tréninkem biofeedback. Velká randomizovaná kontrolovaná studie však neprokázala žádný klinický přínos teplotní biofeedbacku; toto však bylo kritizováno, protože pacienti nemuseli být dostatečně vyškoleni v této technice. Tito vědci tvrdí, že tepelná biofeedback je účinná, pokud je použita správná technika ohřívání rukou.

Blokátory kalciových kanálů jsou základem lékařské terapie pro Raynaudův fenomén. Krátkodobě působící blokátory kalciových kanálů byly účinné, přesto jsou často spojovány s nežádoucími účinky (např. Bolestmi hlavy, návaly horka, závratěmi, otoky). V nedávné studii vyšetřovatelů Raynaudovy studie léčby léčby nifedipin s prodlouženým uvolňováním snížil frekvenci atak přibližně o 60% a byl dobře tolerován. Některá literatura naznačuje, že blokátory kalciových kanálů jsou méně účinné u Raynaudova fenoménu spojeného se sklerodermou než u primárního Raynaudu onemocnění, ale Meyrick Thomas et al prokázali účinnost nifedipinu v této skupině v dlouhodobější studii. Metaanalýza terapie blokátorem kalciových kanálů pro Raynaudův fenomén z roku 2005 Thompson et al prokázala malou výhodu při snižování závažnosti a frekvence ischemické ataky (průměrně o 2,8–5 méně ataků / týden a snížení závažnosti o 33%).

Lokální nitroglycerin a topický glyceryltrinitrát byly použity u pacientů s Raynaudovým fenoménem Několik studií ukázalo, že oba zvyšují průtok krve v místě aplikace a mohou pomoci při symptomatické léčbě vazospasmů.

Prostaglandin E1, prost acyklin I2 a iloprost (analog prostacyklinu-I2) byly hodnoceny pro léčbu Raynaudova jevu. Prostaglandiny mohou být prospěšné kvůli svým vazodilatačním a protidoštičkovým účinkům. Žádné z těchto ošetření není schváleno americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv pro léčbu Raynaudova jevu. Použití těchto látek by mělo být vyhrazeno pro pacienty, u nichž Raynaudův fenomén vedl k těžké ischemii nebo nehojícím se vředům.

Intravenózní infuze prostacyklinu I2 (epoprostenolu) u pacientů s prokázaným Raynaudovým fenoménem podstatné klinické zlepšení. Četnost a trvání útoků byly sníženy a došlo k významnému hojení digitálních vředů. Intravenózní prostaglandin E1 (alprostadil) byl přínosný v některých malých studiích, zejména u pacientů se sepsí nebo nekrózou. Rovněž byl použit intravenózní epoprostenol.

Perorální léčba iloprostem vykazovala u pacientů se sklerodermií tendenci ke zlepšení závažnosti a délky trvání záchvatů. Intravenózní iloprost snížil závažnost, frekvenci a trvání Raynaudových záchvatů; pomáhal s hojením vředů; a ukázal zvýšení kvality života.

Antiagregační léčba měla smíšené výsledky. Tiklopidin vykazoval v jednom případě přínos a v jiné studii byl neúčinný. Klopidogrel nebyl studován u Raynaudova jevu. Cilostazol prokázal určitou výhodu v otevřených studiích a nedávná dvojitě zaslepená randomizovaná studie ukázala, že významně zvýšil střední průměr brachiální arterie; nezdálo se však, že by se subjektivní příznaky pacienta zlepšily. Aktivátor rekombinantní tkáňové plazminogeny produkuje pouze přechodné zlepšení průtoku krve u pacientů s digitální ischemií a pro Raynaudův fenomén se nedoporučuje.

Pilotní studie z roku 2000, kterou vypracovali Denton a kol., naznačuje, že nízkomolekulární heparin může být přínosem pro závažný Raynaudův jev; je však nutné další hodnocení.

Některé důkazy ukázaly, že plazma výměna může pomoci s příznaky Raynaudova jevu; je však nepravděpodobné, že by to ovlivnilo průběh onemocnění.

Losartan, inhibitor angiotensinu II, prokázal ve 2 studiích snížení četnost a závažnost vazospastických epizod. Přehled literatury dospěl k závěru, že inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotensin II mohou poskytnout mírnou úlevu pro Raynaudův jev; avšak není prokázáno, že by přínos byl lepší než současná léčba volby, která je kalciový kanál bl Příznivci.

Případové studie naznačují, že účinné mohou být také inhibitory fosfodiesterázy V, sildenafil a tadalafil. Otevřená pilotní studie s vardenafilem také prokázala slib.

Alfa-adrenergní antagonisté se v poslední době těší velkému zájmu o novou léčbu Raynaudova jevu. Experimentální selektivní blokátor alfa (2C) -adrenergních receptorů byl dobře tolerován a zlepšil digitální perfuzi kůže během zotavení z ochlazení u pacientů s Raynaudovým fenoménem spojeným se sklerodermií. Jedna kazuistika popisuje pacienta, který paradoxně zažil zhoršení Raynaudova jevu při užívání alfa-2 adrenergního antagonisty yohimbin.Než bude možné stanovit účinnost a bezpečnost této třídy léčiv pro použití při tomto onemocnění, je zapotřebí dalšího výzkumu.

Bosentan, perorálně aktivní kompetitivní antagonista endotelinu-1, který blokuje endotelinové receptory, se používá pro systémovou sklerotickou plicní arteriální hypertenzi a toto činidlo může také pomoci zmírnit vazospazmus a zabránit vzniku digitálních ulcerací; nejdříve je však třeba provést klinické zkoušky.

Pilotní studie s fluoxetinem a kazuistika o paroxetinu naznačují, že selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu mohou být účinné jako nová léčba Raynaudova jevu.

Pro léčbu pacientů s Raynaudovým jevem se doporučuje následující terapeutický žebříček:

• Snižte a odstraňte rizikové faktory a spouštěče. Přestaňte kouřit, vyhýbejte se beta-blokátorům a vyhněte se jakékoli odstranitelné základní příčině (např. Použití vibračního zařízení).
• Naučte aktivity zahřívání rukou a těla.
• Podávejte dlouhodobě působící formulace blokátorů kalciových kanálů.
• V případě potřeby přidejte do tohoto režimu aktuální nitroglycerinovou pastu.

Ezofageální dysmotilita

Léčba ezofageální dysmotility a gastroezofageálního refluxu u pacientů se sklerodermií je stejná jako u pacientů bez sklerodermie . Systémová imunosupresiva nejsou užitečná.

Zdůrazněte změny chování (např. Hubnutí; zvedání hlavy postele; snížení příjmu kofeinu, tabáku, alkoholu, čokolády a vyhýbání se před lehnutím; jíst malé jídlo; počkat 3-4 hodiny po jídle, než si lehnout).

Podávání H2 blokátorů (např. ranitidin, famotidin, nizatidin) může pomoci, ale použití pokud je přítomna erozivní ezofagitida, měl by být zaveden inhibitor protonové pumpy. Přípravky podporující pohyblivost mohou pomoci s příznaky. Bylo prokázáno, že cisaprid zvyšuje u zdravých pacientů nižší tlak v jícnu a amplitudu kontrakcí jícnu a stimuluje motilitu jícnu s výsledným symptomatickým zlepšením u jednoho pacienta s progresivní systémovou sklerózou.

Dilatace jícnu může pomoci, když dojde k výrazné dysfagii nebo regurgitaci v přítomnosti striktury jícnu.

Sclerodactyly

S omezeným úspěchem u sklerodermie byly použity různé režimy léčby včetně kortikosteroidů, nesteroidních protizánětlivých léků, D-penicilaminu, IFN-gama, cyklosporinu a cytostatik.

tevřená studie kalcitriolu měla slibné výsledky; nedávná dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie však byla příliš malá na to, aby bylo možné vyvodit jakékoli závěry. Poté, co retrospektivní údaje ukázaly výhody D-penicilaminu pro kožní změny sklerodermie, provedli Clements et al první randomizovanou kontrolovanou studii s D-penicilaminem ve sklerodermii. Tato studie porovnávala vysokou dávku D-penicilaminu (750 – 1 000 mg / d) s nízkou dávkou D-penicilaminu (125 mg qod) u pacientů s časně difuzní kožní sklerodermií. Průměrné skóre tloušťky kůže se zlepšilo během 2 let léčby v obou skupinách a při použití vyšší dávky D-penicilaminu nebyla pozorována žádná výhoda. Tato studie neměla žádnou skupinu s placebem a autoři později dospěli k závěru, že nebyli schopni zjistit, zda je jedna dávka účinná nebo neúčinná. D-penicilamin proto nelze doporučit, dokud nebudou provedeny placebem kontrolované studie prokazující účinnost.

Přirozený průběh difuzní dermální sklerózy zahrnuje změkčení pokožky po 4–5 letech; proto jsou placebem kontrolované studie nezbytné pro stanovení účinné terapie. Postižení kůže u omezené sklerodermie obvykle není závažné; proto se obvykle nepokouší léčit postižení kůže.

Telangiectasia

Ukázalo se, že laserové ošetření pulzním barvivem je účinné při léčbě obličeje telangiektázie, ale u pacientů s CREST to nebylo konkrétně studováno. Mnoho léčebných postupů bylo úspěšně použito k léčbě symptomatické GI telangiektázie (např. Léčba estrogenem-progesteronem nebo desmopresinem, laserová ablace, skleroterapie).