Z pohledu kliniky pečlivé diagnostiky a správné léčby může být bakteriální vaginóza nejvíce nevinně ignorována a nesprávně zvládnuta vaginální infekce. Diagnóza zahrnuje zvážení mikrobiologických, cytologických, klinických a chemických faktorů. Nejcitlivější chemický parametr (abnormálně zvýšené pH) nikdy nezvažuje 95 procent zdravotníků. Na rozdíl od jiných typů vaginitidy jednoduché mikroskopické rozpoznání jedinečného patogenu nepotvrzuje infekci bakteriální vaginózou.

Nikdo neví, co způsobuje virtuální vyloučení Lactobacillus acidophilus z pochvy a převahu rozmanité směsi oportunních mikroorganismů uvnitř pochvy. Protože skutečná etiologie bakteriální vaginózy zůstává neznámé, terapeutické látky nejsou univerzálně účinné. V důsledku nepřesností Při řádně cílené léčbě (tj. léčbě exprese bakteriální vaginózy a nikoli její přesné příčiny) je recidiva infekce bakteriální vaginózy mimořádně častá.

Přesto údaje ze studií těhotných žen s bakteriální vaginózou prokazují podstatný dvojnásobek nebo větší riziko závažných komplikací, včetně předčasného porodu, kojenců s nízkou porodní hmotností, předčasného prasknutí membrán, infekce plodovou vodou, chorioamnionitidy a endometritidy po císařském řezu a po porodu. Ačkoli se ukázalo, že bakteriální vaginóza je nezávislým rizikovým faktorem pro tyto komplikace, mnoho zdravotníků stále považuje bakteriální vaginózu spíše za obtěžování než za skutečnou hrozbu pro plod a matku. Přestože by široce rozšířené vzdělávací úsilí mělo napravit nedorozumění ohledně výsledku těhotenství a bakteriální vaginózy, mnoho dalších kritických otázek týkajících se tohoto tématu zůstává nezodpovězeno. Měly by být léčeny asymptomatické těhotné ženy s bakteriální vaginózou? Existuje role pro screening těhotných žen na bakteriální vaginózu? Která antibiotika účinně snižují riziko komplikací bakteriální vaginózy souvisejících s těhotenstvím?

Je zřejmé, že neformální přístup k těhotným ženám s příznaky nebo klinickými příznaky bakteriální vaginózy se jeví jako neopodstatněný. Symptomatické těhotné ženy s potvrzenou bakteriální vaginózou by měly být léčeny.1 Zda si asymptomatické těhotné ženy zaslouží a prospělo by jí, je léčba méně dobře definována. Více než polovina všech žen s bakteriální vaginózou nemá žádné příznaky dolního pohlavního ústrojí; přesto jsou stále postiženi. Dalo by se snadno tvrdit, že léčba by měla být prováděna u těhotných žen kvůli zvýšené pravděpodobnosti závažných komplikací bez ohledu na nepřítomnost příznaků.

Několik vědců prokázalo, že léčba bakteriální vaginózy u těhotných žen snižuje míru předčasného porodu.2,3 Hauth a kolegové2 ukázali, že těhotné ženy, které měly bakteriální vaginózu a zvýšené riziko předčasného porodu (předchozí anamnéza předčasného porodu nebo nízká váha prepregnantů nižší než 50 kg) a které dostaly metronidazol (Flagyl) a Léčba erythromycinem významně snížila míru předčasného porodu ve srovnání se ženami, kterým bylo podáváno placebo (39 procent oproti 57 procentům). Morales a kolegové3 prokázali, že perorální léčba metronidazolem snížila míru předčasných porodů u těhotných žen s bakteriální vaginózou a předchozí historii předčasných porodů ve srovnání se ženami, které dostaly placebo (18 procent oproti 39 procentům).

Z zvláštní význam má skutečnost, že obě tyto studie2,3 prokázaly terapeutickou účinnost pouze u těhotných žen, u nichž existuje vysoké riziko předčasného porodu. Není jasně pochopeno, zda nízkorizikové těhotné ženy bez podstatných zvýšených rizikových faktorů pro předčasný porod budou mít prospěch z léčby bakteriální vaginózy stejně. Podobně nebyla řádně doložena tvrzení o výhodách léčby asymptomatických těhotných žen s bakteriální vaginózou. Nedávné pokyny Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) doporučují léčbu asymptomatických vysoce rizikových těhotných žen s bakteriální vaginózou.4 Může být také rozumné léčit symptomatické nízkorizikové těhotné ženy s bakteriální vaginózou, aby se odstranily jejich příznaky.4

Účinnost screeningu pacientů k prevenci potenciálně závažných následků závisí na prevalenci stavu v rizikové populaci, snadno dostupných a přesných diagnostických testech, důsledcích neléčeného stavu, účinné terapii a celkové nákladové efektivnosti takový zásah.Na podporu screeningu těhotných žen na bakteriální vaginózu jsou následující faktory: stav je mimořádně častý (míra prevalence až 30 procent); jsou k dispozici přiměřeně spolehlivé testy; potenciální důsledky neléčení bakteriální vaginózy jsou závažné pro matku a plod; a je k dispozici středně účinná terapie. I když tyto faktory podporují screening, existuje mnoho otázek týkajících se screeningu těhotných žen na bakteriální vaginózu.

Pokud je screening prováděn, kdy by měl být proveden, ve druhém nebo třetím trimestru?

Zdá se, že infekce bakteriální vaginózou v časném těhotenství (druhý trimestr) přináší větší riziko komplikací než infekce bakteriální vaginózou v pozdním těhotenství.5 Pozitivní test na bakteriální vaginózu v časném těhotenství však může být špatným prediktorem vývoje předčasného porodu, předčasný porod a předčasné prasknutí membrán (pozitivní prediktivní hodnoty: 4% až 11%) .6 Na základě zvýšeného rizika současné směrnice CDC doporučují screening na začátku druhého trimestru.4

Měly by být všechny těhotné ženy nebo pouze u žen, u nichž se předpokládá zvýšené riziko komplikací plodu a matky?

Zatímco léčba vysoce rizikových těhotných žen s bakteriální vaginózou snižuje riziko komplikací plodu a matky, 2,3 nejsou k dispozici žádné údaje pro srovnání výsledků léčby bakteriální vaginózy jak u žen s nízkým rizikem, tak u žen s vysokým rizikem komplikací plodu a matky. Proto by v současné době měly být za kandidáty na screening bakteriální vaginózy považovány pouze ženy, u nichž je vysoké riziko předčasného porodu.1,4

Jak by měl být screening prováděn – pomocí jednoduchého klinického hodnocení a Amselových kritérií, Gramovo barvení, chromatografie s plynem a kapalinou (GLC) nebo stanovení fibronektinu?

Screening podle Amselových kritérií (tři ze čtyř nálezů: pH vyšší než 4,5, zápach aminu po přidání KOH, přítomnost záchytných buněk, adherentní téměř bílý vaginální výtok) je snadno dostupný všem lékařům, ale je také nejméně přesnou metodou diagnostiky bakteriální vaginózy. Ostatní testy jsou podstatně dražší a nejsou snadno dostupné, ale nabízejí přesnější diagnostiku nebo posouzení zvýšeného rizika možných komplikací. Zda by screening byl nákladově efektivní, je kontroverzní, 7,8 protože údaje založené na výsledcích randomizovaných kontrolovaných screeningových studií nejsou k dispozici. Pokyny pro screening se mohou vyvinout ze studií BV / TV sponzorovaných National Institutes of Health, ale počáteční údaje budou k dispozici až v roce 1999. Proto žádné pokyny v současné době nedoporučují univerzální screening těhotných žen na bakteriální vaginózu.

K dispozici jsou omezené údaje, které pomohou lékařům při výběru antibiotik pro bakteriální vaginózu u těhotných žen. Aktuální vaginální krém s klindamycinem je neúčinný při snižování rychlosti předčasného porodu.9,10 Ve skutečnosti taková léčba ve skutečnosti zvyšuje přítomnost vaginální Escherichia coli, organismu, o kterém je známo, že zvyšuje riziko předčasného porodu. Topický metronidazolový gel (Metrogel) nebyl hodnocen v souvislosti s bakteriální vaginózou během těhotenství. Lokální antibiotika obvykle likvidují lokální bakteriální vaginózovou infekci, ale nezmenšují následky předčasného porodu kvůli nedostatečnému přístupu k horním pohlavním ústrojím. Proto jsou pravděpodobně zapotřebí systémová antibiotika, aby se adekvátně snížilo riziko komplikací souvisejících s těhotenstvím.

Bylo prokázáno, že perorální metronidazol a metronidazol v kombinaci s erythromycinem snižují těhotenské komplikace spojené s bakteriální vaginózou.2,11 Ale protože metronidazol užívání je kontraindikováno během prvního trimestru, pouze ženy ve střední až pozdní fázi těhotenství by měly být léčeny tímto lékem. Alternativně lze použít orální klindamycin (Cleocin), ale o jeho použití jsou k dispozici omezené údaje, 12 zejména v souvislosti s léčbou žen bez současných nebo minulých anamnéz komplikací souvisejících s těhotenstvím. Test vyhodnocení léčby jeden měsíc po léčbě bakteriální vaginózy může být prospěšný, protože selhání léčby je časté.4,13

Souhrnně by ženy s bakteriální vaginózou během těhotenství měly být agresivně hodnoceny a efektivně léčeny. To platí zejména pro ženy, u nichž je vysoké riziko komplikací souvisejících s těhotenstvím. Asymptomatické těhotné ženy s bakteriální vaginózou mohou také mít prospěch z léčby. Zdá se, že systémová antibiotika umožňují jak účinnou léčbu bakteriální vaginózy, tak minimalizaci komplikací souvisejících s těhotenstvím.

V současné době se nedoporučuje univerzální screening bakteriálních vaginóz těhotných žen, ale ženy s vysokým rizikem předčasného porodu mohou mít prospěch z screening bakteriální vaginózy na začátku druhého trimestru. Příležitostné klinické rozpoznání bakteriální vaginózy u asymptomatických těhotných žen by mělo vést ke správné diagnóze a léčbě.Přestože těhotné ženy s bakteriální vaginózou mají zjevně zvýšené riziko komplikací souvisejících s těhotenstvím, není známo, zda terapeutická intervence snižuje míru specifických problémů plodu a matky u všech těhotných žen. Pravidla založená na důkazech pro správné zacházení s těhotnými ženami s bakteriální vaginózou čekají na výsledky probíhajících klinických studií.