Lékařsky přezkoumáno Dr. C.H. Weaver M.D. aktualizováno 9/2020

Melanom fáze III zahrnuje rakoviny jakékoli tloušťky, které se rozšířily do regionálních lymfatických uzlin. Optimální léčba melanomu stadia III spočívá v chirurgickém odstranění rakoviny následované systémovou adjuvantní léčbou ke snížení rizika recidivy rakoviny a prodloužení přežití.

Chirurgická léčba melanomu stadia III

Standardní chirurgická léčba pacientů s melanomem stadia III je odstranění primárního karcinomu s okrajem sousední kůže až 2 centimetry (v závislosti na tloušťce palce), v závislosti na tloušťce primárního nádoru, a odstranění všech regionálních lymfatických uzlin. Výsledky pacientů s melanomem stádia III se týkají primárně rozsahu metastáz v lymfatických uzlinách.

Lymfatické mapování a biopsie sentinelové lymfatické uzliny (SLNB) se používají k hodnocení přítomnosti buněk melanomu v regionálních lymfatických uzlinách v pořadí pomoci určit, kteří pacienti mohou vyžadovat regionální disekce lymfatických uzlin (LND) a systémovou adjuvantní terapii.

SLNB by měla být provedena před rozsáhlou excizí primárního melanomu, aby bylo zajištěno přesné lymfatické mapování. Pokud je detekován metastatický melanom, lze v druhém postupu provést úplnou disekci lymfatických uzlin (CLND). Pacienti mohou být zvažováni pro CLND, pokud jsou sentinelové uzliny mikroskopicky nebo makroskopicky pozitivní. (1-5)

Systémová adjuvantní léčba melanomu III. Fáze

Systémová léčba je jakákoli léčba zaměřená na ničení rakovinných buněk v celém těle. Mnoho pacientů s melanomem stadia III má vysoké riziko recidivy onemocnění, protože nezjistitelné rakovinné buňky označované jako mikrometastázy se již oddělily od primární rakoviny a cestovaly lymfatickým a krevním systémem na jiná místa v těle. Dodávka systémové léčby rakoviny po chirurgickém zákroku se označuje jako „adjuvantní“ terapie. (6,7,8)

Adjuvantní léčba melanomu stadia III novějšími precizními léky proti rakovině a imunoterapeutickými léky je standardem péče. protože prodlužují dobu do recidivy rakoviny a prodlužují přežití.

Systémová adjuvantní léčba melanomu III. fáze

Precision Cancer Medicines

Precision protinádorové léky, které se zaměřují na genetické složení rakoviny a imunoonkologie (léky, které používají váš imunitní systém k boji proti rakovině) zlepšují výsledky jedinců s melanomem ve srovnání s tradiční chemoterapií. Tyto terapie jsou navrženy tak, aby cílily na rakovinné buňky a minimalizovaly poškození normálních, zdravých buněk Genomické testování rakoviny pacienta na jedinečné biomarkery může identifikovat rozdíly na genetické úrovni a určit, který přesný lék je nejlepší.

Současné pokyny NCCN uvádějí, že pacienti se stádii IIIA, IIIB, IIIC / D melanom (pozitivní sentinelová uzlina) by měl být léčen „inhibitorem Checkpoint“ nebo kombinací přípravku Tafinlar / Mekinst pro pacienty s mutací aktivující BRAFV600.

U pacientů, kteří mají mikroskopický satelit III. Je možné zvážit systémovou terapii, pokud nemají žádné známky onemocnění po operaci nebo méně než úplnou resekci. Mezi možnosti místní léčby pro méně než úplnou excizi patří talimogen laherparepvec (T-VEC), Bacille Calmette-Guérin (BCG), interferon nebo interleukin-2, lokální imikvimod pro povrchové dermální léze a zvážení radiační terapie, pokud nebyla dříve použita. Možnosti regionální terapie zahrnují melfalan dodávaný izolovanou perfuzí končetiny nebo izolovanou infuzí končetiny.

BRAF & inhibitory kinázy MEK

Geny BRAF a MEK Je známo, že hrají roli v buněčném růstu, a mutace těchto genů jsou běžné u několika typů rakoviny. Přibližně polovina všech melanomů nese specifickou mutaci BRAF známou jako V600E. Tato mutace produkuje abnormální verzi kinázy BRAF, která stimuluje růst rakoviny. Některé melanomy nesou další mutaci známou jako V600K. Inhibitory BRAF a MEK blokují aktivitu mutací V600E a V600K. (8-12)

Inhibitory BRAF

• Zelboraf® (vemurafenib) BRAF V600E kinase inhibitor
• Tafinlar® (dabrafenib) inhibitor BRAF V600E kinázy
• Braftovi® ** (** enorafenib) inhibitor BRAF

inhibitory MEK

• Mekinist® (trametinib) inhibitor MEK V600 kinázy
• Cotellic® (kobimetinib) inhibitor MEK V600 kinázy
• Mektovi® (binimetinib) inhibitor MEK

Kombinovaná terapie

Zdá se, že kombinace BRAF a inhibitoru MEK snižuje výskyt rezistence na onemocnění, ke které dochází u pacientů léčených samotnou inhibicí BRAF. Kombinace přípravku Taflinar a přípravku Mekinist významně zlepšuje přežití ve srovnání s léčbou přípravkem Taflinar v monoterapii ve srovnání s žádnou adjuvantní terapií.Kombinace snížila riziko recidivy nebo úmrtí na onemocnění o 53% a celková míra přežití za 3 roky byla ve skupině s kombinovanou léčbou 86% ve srovnání se 77%. Celková čtyřletá míra přežití bez relapsu je 54% ve srovnání s 38% u placeba. (12)

Imunoonkologie

Imunoterapie melanomu se také stala standardní léčbou. Imunitní systém je síť buněk, tkání a biologických látek, které chrání tělo před viry, bakteriemi a rakovinou. Imunitní systém rozpoznává rakovinné buňky jako cizí a může je vyloučit nebo je udržet pod kontrolou – až do určité míry. Rakovinné buňky jsou velmi dobré v hledání způsobů, jak se vyhnout imunitní destrukci, takže cílem imunoterapie je pomoci imunitnímu systému eliminovat rakovinné buňky buď přímou aktivací imunitního systému, nebo inhibicí mechanismů potlačení rakoviny. (6,7 )

PD-1 „Checkpoint Inhibitors“: PD-1 je protein, který inhibuje určité typy imunitních odpovědí a umožňuje rakovinným buňkám vyhnout se útoku imunitních buněk. Opdivo (nivolumab) a Keytuda (pembrolizumab) jsou inhibitory kontrolních bodů, které blokují dráhu PD-1 a mohou zvýšit schopnost imunitního systému bojovat s rakovinou. Keytruda i Opdivo jsou schváleny jako adjuvantní léčba melanomu, protože zlepšují přežití. Bylo také prokázáno, že přípravek Opdivo je lepší než Yervoy pro léčba melanomu stadia IIIb / c po úplné chirurgické resekci. (6,7)

Yervoy® (ipilimumab) je monoklonální protilátka, která cílí na CTLA4 nacházející se na povrchu T buněk. Předpokládá se, že CTLA4 inhibují imunitní reakce zaměřením na tuto molekulu Yervoy zvyšuje reakci imunitního systému proti nádorovým buňkám. Bylo prokázáno, že přípravek Yervoy zlepšuje přežití u pacientů s melanomem ve stádiu III, u kterých je vysoké riziko recidivy po úplné chirurgické resekci. (7) Bylo také prokázáno, že Yervoy je lepší než léčba interferonem u onemocnění ve stadiu III. (17)

Intralesionální terapie

Imlygic® (talimogen laherparepvec), vůbec první léčba onkolytickým virem schválená FDA, je schválena pro léčbu míst melanomu v kůži a lymfatických uzlinách, které nelze chirurgicky odstranit. Imlygic je podáván sérií injekcí přímo do melanomu v průběhu 6 měsíců.

Imlygic je geneticky modifikovaná terapie živým onkolytickým herpes virem. Pokud je Imlygic injikován do místa rakoviny, modifikovaný herpes virus se replikuje uvnitř rakovinných buněk a způsobuje prasknutí a smrt rakovinných buněk. Imlygic může také podporovat zmenšování nádorů, spouštět systémovou imunitní odpověď a prodlužovat přežití u některých pacientů s pokročilým melanomem. Po lokálním působení v nádoru má vyvolat imunitní odpověď proti rakovinovým buňkám kdekoli v těle.

Předběžné výsledky ukázaly, že 64 procent injikovaných nádorů se zmenšilo na polovinu. Vakcína zmenšila nádory, které byly přímo injikovány, i ty, které nebyly injikovány – což naznačuje, že vakcína spouští imunitní systém v boji se vzdálenými nádory. (15)

Strategie na zlepšení léčby

Pokrok, kterého bylo dosaženo v léčbě melanomu, vyplynul z účasti pacientů v klinických studiích. V současné době existuje několik oblastí aktivního průzkumu zaměřeného na zlepšení léčby melanomu.

Precision Cancer Medicines & Imunoterapie: Stejně slibná jako všechny nové léky jsou obvykle přestat pracovat v určitém okamžiku, protože buňky melanomu najít jinou cestu, která jim umožňuje začít znovu růst. U mnoha druhů rakoviny kombinovaná léčba zlepšuje přežití a vede k vyléčení ve srovnání s léčbou jedním lékem. Kromě vývoje nových přesných léků proti rakovině a imunoterapií vědci testují různé kombinace dvou nebo více léků s povzbudivými výsledky.

BRAF & MEK *: * The kombinace nového inhibitoru BRAF Braftovi (enkorafenib) s MEK Mektovi (binimetinib) významně zpozdila recidivu rakoviny ve srovnání s léčbou samotným Zelborafem (vemurafenib). Zelboraf byl prvním inhibitorem BRAF schváleným pro léčbu pokročilého melanomu a představoval průlom tím, že významně zlepšil přežití ve srovnání s chemoterapií, a nahradil jej jako možnost léčby. (16)

Vakcíny: V současné době nebyla vakcína podána schválen pro léčbu melanomu. Vakcíny proti melanomu vyvolávají u některých pacientů reakce, často dramatické, ale účinky zdaleka nejsou konzistentní.