Ross Hauser, MD, Danielle R. Steilen-Matias, MMS, PA-C

Během mnoha let pomoci lidem s chronickými bolestmi , viděli jsme mnoho pacientů se syndromem bolesti ischiální tuberosity. Viděli jsme také mnoho příčin tohoto problému.

• Můj chiropraktik naznačuje, že moje boky nejsou vyrovnány a moje „sedací kosti“ nejsou správně zarovnány.
• Moje lékař si myslí, že mám sakroiliakální kloubní dysfunkci. To způsobuje „nerovnováhu zátěže“ mé ischiální tuberosity a to způsobuje zánět zodpovědný za moji bursitidu a tendinopatii. Dostal jsem injekci kortizonu a docela mi to pomohlo, ale už se to vyčerpává.
• Můj fyzioterapeut naznačuje, že můj problém je z přílišné jízdy na kole. Provedl jsem úpravy své techniky a výšky sedla, což pomohlo, ale stále cítím bolest, když sedím.
• Můj lékař říká, že příliš silně tlačím na hamstringy.
• Mám špatnou bolest kyčle, trvala to měsíce, moje noha se cítila slabá, skoro jako by se rozdávala. Můj lékař říká, že mám syndrom ischiofemorálního nárazu. Něco se svírá.
• Můj atletický syn nebo dcera má zlomeninu apulze (růstové ploténky) s avulzní zlomeninou.

Když má člověk silnou bolest hýždí spolu s citlivostí ischiální oblasti tuberosity, často se stanoví diagnóza syndromu ischiální tuberosity nebo ischiální bursitidy. Burzitida může být vyloučena, pokud oblast není výrazně červená a zduřená.

Při provádění MRI v této oblasti se příležitostně projeví tendinóza nebo degenerovaná šlacha (ve skutečnosti jde o svalový svazek ochromující), ale častěji než ne, MRI je negativní. Proč je to? MRI nikdy nemohou prokázat slabost v tkáni. Když můžete stát a zadek vás už nebolí, ale pak vás to výrazně dráždí, čím více sedíte, pak struktury, na kterých sedíte, zjevně nemají sílu odolat tlaku vsedě.

Co jsou struktury?

• Ischiální tuberosita je silné rozšíření kosti na obou stranách přední části ischia, nejnižší ze tří hlavních kostí, které tvoří každou polovinu pánve .
• Jako místo splynutí ischia a stydké kosti se připojuje k různým svalům a podporuje váhu těla, když člověk sedí. Ischiální tuberosita se běžně označuje jako „sedací kosti.“
• Ischiální tuberosita je místo, kde se připojují adduktor a ochromující svaly stehna, stejně jako sakrotuberózní vazy. Silný tah těchto svalů může mít za následek zlomeninu avulze, při které je kousek kosti odtržen během poranění úrazem / nárazem (naše diskuse o zlomeninách avulze je uvedena níže).

• Danielle R. Steilen-Matias, MMS, PA-C, popisuje pánevní anatomii a to, jak mohou tyto různé struktury v pánvi způsobit bolest ischiální tuberosity.
• Ischiální tuberosita, kostní výčnělky základna pánve, nebo obvykle „sedací kosti“ nebo „sedací kosti“, to je právě to. Kosti, na kterých sedíte. Toto je původ podezření na bolest, když si pacient stěžuje na „bolest v zadku“.
• Pacient si často stěžuje také na problém s těsnými hamstringy. Hlásí, že se hodně protahují, „pěnou,“ měli kortizonové injekce, bolest se vrátila.
• V této oblasti existují různé důvody pro bolest.
  • Bolest pacienta ve skutečnosti souvisí s ochromením v oblasti ischiální tuberosity.
  • (Obrázek ischiální tuberosity) Je-li toto ochromení v oblasti ochromené šlachy poškozeno, pacient utrpí bolest, když na něj zatíží celou svoji tělesnou hmotnost. sednout si.
  • Někdy pacient přijde s chronickou ischiální tuberozitní bolestí, která se nezlepší s ničím, co vyzkoušeli, protože bolest pochází odjinud. Může to být ze sakroiliakálních kloubů. Pokud existuje nestabilita sakroiliakálního kloubu, může to zatáhnout za hamstringy. Proto může léčba hamstringů selhat. Hamstringy jsou pod neustálým tlakem sakroiliakálního kloubu. Chcete-li vyřešit problémy s hamstringy, je třeba řešit nestabilitu sakroiliakálního kloubu. Viděli jsme toto běžněji u běžců. Proto to řeknou pacienti nám, že „pořád tahají za hamstringy, pak odpočívám. Pak to znovu zatáhnu. “ Pokud léčba hamstringů nepomáhá, vyhodnocení kyčle může odhalit labilní slzu nebo nestabilitu kyčle, která také přitahuje připevnění šlachy křečových šlach a poškodí ji.

Co vidíme na tomto obrázku?

Složitost syndromu ischiální tuberosity nebo dopadu ischiální tuberosity lze vidět na tomto pohledu na pánevní dno. Zraněné sakroiliakální vazy a sakrotuberózní vazy přispějí a způsobí syndrom bolesti ischiální tuberosity a pravděpodobně i dysfunkci celého pánevního dna.

Součástí zpracování, když přijdete do Caring Medical se stížnostmi na bolest zadku nebo s diagnózou syndromu bolesti nebo nárazu ischiální tuberosity, je vyšetření všech těchto oblastí, kyčle, sakroiliakálního kloubu, nízké záda, oblast třísla.

• Léčba: Syndrom bolesti ischiální tuberosity je degenerativní stav. Nejprve musíme zastavit příčiny poškození a pak můžeme začít s opravou oblasti a přimět tyto tkáně k regeneraci a posílení. Používáme injekce Prolotherapy, jedná se o injekci jednoduché dextrózy nebo cukru. Někdy můžeme použít krevní destičky ve vaší vlastní krvi, což je lépe známé jako Plazmatická terapie s trombocyty nebo PRP. Obvykle to trvá 4 až 6 ošetření. Tato léčba je podrobněji popsána níže.

Ischiofemorální dopad a syndrom bolesti ischiální tuberosity

Složitost syndromu ischiální tuberosity lze vidět v anamnéze pacientů a jejich příběhy léčby. Syndrom bolesti ischiální tuberosity je zastřešujícím výrazem, který popisuje bolest v oblasti hýždí. Pojďme si poslechnout, jak lidé a vědci popisují nejen diagnózu ischiofemorálního postižení, ale i více diagnóz.

Příběh 1:

Běhám, v průběhu let se u mě objevila spousta bolesti kyčle a bolest v glutách. Celá moje horní oblast hýždí a boky byly velmi bolestivé. Šel jsem na MRI a nechal jsem si udělat CT a byl mi diagnostikován syndrom bolesti ischiální tuberosity, bolesti v tříslech, hluboká gluteální bolest, ischiofemorální náraz a také jsem měl roztržené labrum. Okamžitě mi bylo řečeno, abych se vypnul, neběžel. Měl jsem týdny fyzikální terapie. Po třech měsících jsem se pokusil znovu jemně utéct. Bylo to, jako bych neudělal nic, abych se vzpamatoval. Všechna bolest tam stále byla. V zoufalství jsem dostal injekci kortizonu. Jsem tady, protože opravdu začínám znovu od začátku.

Příběh 2:

Nejprve si moji lékaři mysleli, že mám syndrom ischiální tuberosity. Hodně jsem si odpočinul a zastavil jsem většinu svých aktivit, abych měl čas na uzdravení. Když odpočinek nepomohl, šel jsem a dostal jsem dvě injekce PRP. Nepracovali. Poté jsem podstoupil fyzickou terapii. To nepomohlo. Nakonec mi byla diagnostikována trhlina kyčle a byla provedena artroskopická operace. Po operaci mám stále bolesti zadku a nyní mám příznaky podobné ischiasům.

Lékaři ve Španělsku zveřejnili svá zjištění o souběžných problémech, kterým čelí pacienti se syndromem ischiofemorálního dopadu. Studie se objevila v lékařském časopise Skeletal Radiology. (1). Tady je to, co popsali:

• Nedostatečný problém s nárazem kyčle definovaný bolestí kyčle související se zúžením prostoru mezi ischiální tuberositou a stehenní kostí, což způsobuje skřípnutí měkké tkáně mezi kosti.
• Příčiny ischiofemorálního nárazu jsou multifaktoriální (všimněte si v původním výzkumu, kolikrát se používá slovo nestabilita – problémem je zjevně společná nestabilita). Zde je jejich seznam:
  • nestabilita kyčle
  • nestabilita pánve / páteře,
  • nerovnováha únosců / adduktorů,
  • ischiální tuberosita entezopatie (stres a opotřebení vazu a šlachy na kosti).
  • trauma / nadužívání nebo extrémní pohyby kyčle,
  • iatrogenní stavy (pooperační bolest způsobená chirurgickým zákrokem),
  • nádory a jiné patologické stavy.

V roce 2020 zůstává ischiofemorální náraz matoucí diagnózou – MRI může problém zmást

An úvodník v lékařském časopise Radiologia Brasileira (2) od Dr. Marcella H. Nogueira-Barbosy, docenta pro radiologii na lékařské fakultě Ribeirão Preto – University of São Paulo v názvu příspěvku uvedl: „Význam perspektivy a longitudinálních studií na syndrom ischiofemoral impingement. “

Dr. Nogueira-Barbosa píše, že„ Ischiofemoral impingement může způsobit bolest v hluboké zadní gluteální oblasti, kyčli a slabinách. Jelikož se jedná o neobvyklý stav, jeho diagnóza je často vynechána nebo opožděna. Při kompresi nebo podráždění ischiatického nervu může bolest vyzařovat do zadní oblasti stehna kvůli blízkosti ischiatického nervu k zadní hranici svalu quadratus femoris). “

Dr. Nogueira-Barbosa také píše, že MRI mohou problém dále zaměňovat. „Měření ischiofemorálního a quadratus femoris prostoru (pro označení ischiofemorálního nárazu) na MRI se může lišit v závislosti na poloze pacienta (během MRI) a je ovlivněna stupněm flexe, addukce a rotace kyčle, stejně jako pacientem (poloha při položení). Opatření prováděná při rutinní magnetické rezonanci nemusí odrážet odchylky, ke kterým dochází při činnostech každodenního života nebo sportovních aktivitách. Měření těchto prostorů má tendenci být menší během vnější rotace, s addukcí nebo rozšířením Polohování kyčle je proto důležitým faktorem, který je třeba vzít v úvahu při hodnocení ischiofemorálního nárazu.To je jeden z několika důvodů, proč jsou prospektivní studie důležité. “

Syndrom bolesti ischiální tuberosity a Piriformisův syndrom – zachycení ischiatického nervu na úrovni ischiální tuberosity

V našem článku Piriformisův syndrom a Sciatica Pain jsme napsali, že vidíme mnoho pacientů, kteří si nejsou úplně jisti, co je s nimi, nebo jim je diagnostikován problém, kterému ve skutečnosti nerozumí. To je případ Piriformisova syndromu. Pro některé, protože bolest v dolní části zad je problém, byl proveden výlet k chiropraktikovi. Právě zde byli někteří z těchto pacientů poprvé seznámeni s Piriformisovým syndromem. V ordinaci chiropraktika mohl být pacientovi vysvětleno, že jeho problémem není vypouklý nebo herniovaný disk, který tlačí na ischiadický nerv, ale je to sval piriformis, který zachytil ischiatický nerv a způsobil příznaky „herniovaného disku“ . “

V lékařské publikaci Stat Pearls (3) z roku 2020 je syndrom piriformis popsán jako klinický stav zachycení ischiatického nervu na úrovni ischiální tuberosity. I když existuje několik faktorů, které potenciálně přispívají k piriformisova syndromu je klinický obraz poměrně konzistentní, přičemž pacienti často uvádějí bolest v gluteální / hýždě, která může „vystřelit“, popálit nebo bolet dolů po zadní části nohy (tj. „ischiatická“ bolest). necitlivost hýždí a pocity brnění podél distribuce ischiatického nervu nejsou neobvyklé … kdykoli je piriformisův sval podrážděný nebo zanícený, ovlivňuje také ischiadický nerv, který pak vede k ischii bolest podobná tice.

Proloterapie a konzervativní léčba nárazů

Tradiční konzervativní léčba předepisuje protokol RICE, který se skládá z odpočinku, ledu, komprese a elevace. Problém tohoto přístupu spočívá v tom, že neopravuje poškozenou tkáň šlachových šlach, upevnění šlach a nepodporuje vazy.

• Odpočinek a led jsou obzvláště závažnými viníky, pokud jde o měkkou tkáň poškození, protože snižují cirkulaci do oblasti, což spíše brání procesu hojení, než napomáhá.
• Fyzikální terapie je běžně objednávána a má své místo pro léčbu ischiální tuberosity, ale opět neřeší problém se slabými nebo zraněnými vazy nebo úpony šlach.
• Steroidní injekce a protizánětlivé léky jsou další standardní doporučení. Tato léčba může poskytnout krátkodobou úlevu, ale z dlouhodobého hlediska může způsobit více škody než užitku.

Proloterapie je regenerační léčba, která úspěšně léčí ischiální tuberositní bolesti. Injekce proloterapie do sakrotuberózních vazů a upevnění šlachy šlachy stimulují opravu těchto poškozených oblastí. Pro důkladnou léčbu je nezbytná komplexní zkouška zkušeného proloterapeuta. Někdy se jedná také o bolest v jiných oblastech. Například bolest ischiálních tuberosit může být spojena s bolestí stydké kosti. Může také dojít k bolesti v sakroiliakálních kloubech. Komplexní léčba proloterapií bude zahrnovat všechny oslabené nebo poraněné oblasti.

Proloterapie bolesti ischiální tuberosity zahrnuje injekce roztoku dextrózy, která způsobí mírnou zánětlivou reakci v oslabených oblastech. Tím se zahájí kaskáda rány, která zahrnuje zvýšení průtoku krve a imunitních buněk do ošetřované oblasti. Dojde k přílivu opravných buněk a depozici kolagenu k opravě poškozených vazů a příloh. Jakmile je tato měkká tkáň posílena, sakrotuberózní vazy a upevnění šlachy šlachy a další zúčastněné měkké tkáně budou nyní silné a stabilní a ischiální tuberositní bolest vyřeší.

V předložené a publikované případové studii v lékařském časopise Pain Practice (4) lékaři studie prokázali, že účinně léčili dva pacienty pomocí ultrazvukem vedené proloterapie.

• 24letý pacient bez anamnézy trauma nebo chirurgický zákrok stěžovali na bilaterální bolesti kyčle a třísla; zobrazování magnetickou rezonancí prokázalo mírné zúžení bilaterálních ischiofemorálních prostorů s mírným zvýšením levého svalu quadratus femoris.
• 23letý pacient mužského pohlaví s anamnézou uvolnění iliotibiálního pásu a uvolnění šlachy iliopsoas si stěžoval bolesti levého kyčle a třísla; zobrazování magnetickou rezonancí odhalilo otok svalu levého kvadratu femoris.

Po pátém ošetření proloterapií bylo zjištěno minimální skóre závažnosti bolesti pomocí vizuální analogové stupnice (0-1 / 10) a následné zobrazování magnetickou rezonancí odhalilo mírně snížené vylepšení svalu quadratus femoris ve srovnání s předchozím snímkem.

Vědci dospěli k závěru: „Proloterapie byla účinnou léčbou dvou pacientů se syndromem ischiofemorálního nárazu, kteří nebyli kandidáty na operaci.“

Shrnutí bodů učení:

• Nejběžnější příčinou bolesti v lícní oblasti v oblasti hýždí je slabost struktur, které se připojují k ischiální tuberositě.
• Stav, který se projevuje bolestí hýždí a citlivostí nad ischiální tuberosita je v tradičním lékařském lingu známá jako ischiální bursitida. Bursa je vak naplněný tekutinou, který umožňuje klouzání šlach a svalů po kostech. Bursitida znamená zánět burzy. Pravá bolest bursitidy je tak bolestivá, že jakýkoli tlak na burzu by vyvolat pozitivní znaménko „narazit na strop“. Pravá burzitida je extrémně vzácná. Pokud lékař diagnostikuje burzitidu a doporučí kortizonovou injekci ke zmírnění zánětu, je třeba vyhledat druhý názor.

Proloterapeutické injekce proti bolesti hýždí se podávají po celé ischiální tuberositě, kde jsou ochromeny svaly a sacrotuberous vazy připojit. Proloterapie tuto oblast posílí. Po čtyřech proloterapiích je bolest hýždí obvykle odstraněna. Ischiální tuberosita je bohužel oblast, kterou tradiční lékaři zkoumají jen zřídka.

Zvláštní poznámka o dysfunkci po malunionu nebo nespojení zlomenin apfyzální avulze s ischiální tuberositou

V této části budeme diskutovat o realistických možnostech léčby zlomenin isofiální tuberosity apofýzové avulze.

Často nás někdo kontaktuje s velmi známým příběhem. Příběh této osoby zní asi takto:

Po několika měsících silné bolesti v zádech pravé strany jsem šel k lékaři a podstoupil magnetickou rezonanci. MRI odhalilo chronické avulzní poranění ischiální tuberosity na pravé straně a to, že se část mé ochromující šlachy připojuje k fragmentu kosti. Mám pevné hamstringy, když sedím, strečink nepomáhá, dostal jsem injekci kortizonu na burzitidu, kterou jsem evidentně nikdy neměl, a vysvětlil bych, proč mi injekce nepomohla. Nic mi opravdu nepomohlo a nyní mi bylo řečeno, že mám podstoupit operaci, o které si nejsem jistý.

Lékaři na klinice Mayo (5) vyšetřili deset pacientů (ve věku 14 až 28), kteří podstoupili operaci pro opakující se bolesti kyčle a hýždí po předchozí zlomenině avulzní tuberosity. Malunion nebo nespojení po zlomenině isofiální tuberosity apofýzy (růstové ploténky) může vést k ischiofemorálním nárazům a ochromit dysfunkci. Bolest a dysfunkce jsou často chronické a mohou být vysilující. Ve vybraných případech je k dispozici spolehlivá chirurgická technika ke zlepšení funkce hamstringů a správného nárazů ischiofemorů v tomto prostředí s výsledky, které jsou dobré až vynikající, ve většině případů v krátkodobém sledování.

• Pět pacientů (50%) hodnotilo kyčel jako normální a pět pacientů (50%) hodnotilo kyčel jako téměř normální něco málo přes dva roky po operaci.

V této situaci , pokud po operaci existuje slabost, může mladému sportovci nebo pacientovi po operaci pomoci konzultace s proloterapií k posílení vazů šlach a vazů, které mohou způsobit nestabilitu.

Injekce plazmy bohaté na destičky jako kostní štěp?

Plazmatická nebo PRP terapie bohatá na destičky je injekční léčba. Existuje mnoho výzkumů o PRP, které naznačují, že při správném podání lékařem, který má zkušenosti s léčbou, může PRP fungovat dobře pro mnoho různých ortopedických stavů.

• Léčba PRP vám vezme krev, jako byste šli krevní test a znovu zavede koncentrované krevní destičky z vaší krve do oblastí s chronickým poškozením kloubů a páteře.
• Vaše krevní destičky obsahují růstové a hojivé faktory. Při koncentrování pomocí jednoduchého odstřeďování se vaše krevní plazma „zbohatne“ na léčivé faktory, a tak se jmenuje Platelet RICH plasma. Krevní destičky hrají ústřední roli při srážení krve a hojení ran / poranění.
• Postup a příprava terapeutické dávky růstových faktorů spočívají v autologním odběru krve (krev od pacienta), separaci plazmy (krev je odstředěna) a aplikaci plazmy bohaté na růstové faktory (vstřikování plazmy do oblasti).

Ačkoli použití plazmy bohaté na destičky existuje již po celá desetiletí, léčba se stala pro lékaře a pacienty novější možností.

Zde je historie případů z května 2019, kterou uvádí Emory University School of Medicine hlášeno v časopise Regenerativní medicína. (6)

• (Případoví lékaři) uvádějí případ 18letého člověka s 2letou anamnézou bolesti hýždí, který selhal při rozsáhlém léčba vnímaného kmene ochromit. Po vyhodnocení mu byla diagnostikována zlomenina ischiální tuberosity nonunion avulze.Pacient podstoupil kostní štěp pomocí ultrazvukem naváděné plazmatické injekce bohaté na trombocyty (bílé krvinky), následované použitím kostního stimulátoru ke zlepšení hojení kostí. Po 3 měsících byl bez příznaků a měl rentgenografické důkazy o vynikajícím hojení kostí. Po 1 roce zůstal bez příznaků a obnovil plné činnosti. Tato kazuistika je první v literatuře, která popisuje léčbu chronické ischiální tuberosity nonunionové avulzní zlomeniny pomocí plazmy bohaté na destičky jako kostního štěpu. “

Tento případ je jedinečný , nejedná se o standardní péči, ilustruje však potenciální léčivou sílu plazmy bohaté na destičky.

Shrnutí a kontaktujte nás. Můžeme vám pomoci?

Doufáme, že vám tento článek připadal poučný a pomohl vám odpovědět na mnoho otázek, které byste mohli mít ohledně syndromu bolesti ischiální tuberosity. Pokud byste chtěli získat více informací specifických pro vaše výzvy, pošlete nám e-mail: Získejte pomoc a informace od našeho ošetřujícího lékaře.

Brian Hutcheson, DC | Ross Hauser, MD | Danielle Steilen-Matias, PA-C

Přihlaste se k odběru našeho zpravodaje

1 Hernando MF, Cerezal L, Pérez-Carro L, Canga A, González RP. Hodnocení a léčba ischiofemorálního dopadu: patofyziologický, radiologický a terapeutický přístup ke komplexní diagnóze. Skeletální Radiol. 2016 červen; 45 (6): 771-87. doi: 10,1007 / s00256-016-2354-2. Epub 2016 3. března. 2 Nogueira-Barbosa MH. Význam prospektivních a longitudinálních studií o syndromu ischiofemorálního dopadu. Radiologia Brasileira. Říjen 2019; 52 (5): IX.
3 Hicks BL, Varacallo M. Piriformisův syndrom. In: StatPearls. Ostrov pokladů (FL): StatPearls Publishing; 2020.
4 Kim WJ, Shin HY, Koo GH, Park HG, Ha YC, Park YH. Ultrazvukem řízená proloterapie s polydeoxyribonukleotidem sodným při syndromu ischiofemorálního narušení. Praxe bolesti. 1. září 2014; 14 (7): 649-55.
5 Spencer-Gardner L, Bedi A, Stuart MJ, Larson CM, Kelly BT, Krych AJ. Ischiofemorální dopad a ochromení dysfunkce jako potenciálního generátoru bolesti po ischiální tuberositě apofýzová zlomenina non-union / malunion. Traumatol Arthrosc. 2015 1. října.
6 Stafford CD, Colberg RE, Nourse AL. Chronická ischiální tuberosita s avulzní neunionovou zlomeninou ošetřenou injekcí plazmy bohaté na destičky jako kostní štěp. Regenerativní medicína. 2019 9. května; 14 (5).

Tento článek byl aktualizován 14. ledna 2021