Perforace duodenálních vředů je běžnou chirurgickou operací v naší části světa. Celková hlášená úmrtnost se pohybuje v rozmezí 1,3 až téměř 20% v různých sériích a nedávné studie ukázaly, že se pohybuje kolem 10%. Faktory, jako je postupující věk, doprovodné onemocnění, předoperační šok, velikost perforace, zpoždění při prezentaci a operaci, byly různými autory definovány jako rizikové faktory úmrtnosti v takové situaci. Ačkoli velikost perforace je důležitým měřítkem při určování výsledku, přehled literatury neodhalil žádnou přijatelnou definici malé nebo velké perforace duodenálních vředů. Nemohli jsme narazit ani na žádná konkrétní doporučení týkající se správy obřích / velkých perforací, o nichž se říká, že je „obtížně zvládnutelné“ a které jsou anekdoticky spojovány s vysokou mírou úniku a úmrtností. To je v rozporu s dobře přijímanou a zdokumentovanou definicí obřích dvanáctníkových vředů (o velikosti více než 2 cm), které mohou nebo nemusí perforovat, ale jsou obvykle považovány za indikaci pro definitivní volitelnou operaci vředu.

Perforace vředů dvanáctníku mají obvykle největší průměr menší než 1 cm a jako takové je lze uzavřít pomocí omentopexie. Naše zkušenosti to zřejmě potvrzují a zdá se, že tato podmnožina „malých“ perforací má nejlepší výsledek. Právě perforace, které jsou větší, byly příčinou mnoha nejasností v jejich definici a správě. Velikost těchto „obřích“ perforací byla různými autory libovolně definována jako větší než 0,5 cm, 1 cm nebo 2,5 cm v největším průměru, ale nepodařilo se nám odhalit žádnou konkrétní velikost v dostupné literatuře v anglickém jazyce, nad kterou by bylo možné označit tyto perforace jako „obří“. Tyto perforace jsou považovány za zvláště nebezpečné kvůli rozsáhlému úbytku duodenální tkáně a zánětu okolní tkáně, o kterém se říká, že brání jednoduchému uzavření pomocí omentální náplasti, což často vede k pooperačnímu úniku nebo obstrukci vývodu ze žaludku. Tendence k úniku může být dále zhoršena vysokými intraluminálními tlaky, vytlačováním duodenální sliznice uzávěrem a automatickým trávením pankreatickými enzymy a žlučí, což dále ohrožuje již nemocného pacienta.

Naše údaje zdá se, že na základě velikosti lze duodenální perforaci rozdělit do tří hlavních skupin (1) malé perforace, které jsou menší než 1 cm a mají nejlepší výsledek; (2) velké perforace, které mají velikost mezi 1 cm a 3 cm; a (3) obří perforace, které přesahují velikost 3 cm. Použití slova „obří“ pro duodenální perforaci by mělo být omezeno na takové velké defekty, kde může být omentopexie považována za nebezpečnou, a mohou být považovány za nezbytné další možnosti.

Při absenci konkrétních Definice a pokyny týkající se léčby takových velkých / obrovských perforací v literatuře různí autoři čas od času doporučili různé chirurgické možnosti na základě jejich zkušeností a výzkumu. Jednalo se o resekci perforace nesoucí dvanáctník a žaludeční antrum ve formě částečné gastrektomie s rekonstrukcí buď jako Billastrova anastomóza, nebo II. a krmení jejunostomie se provádí s volitelným obnovením střevní kontinuity po 4 týdnech propuštění. Jiní doporučují přeměnu perforace na pyloroplastiku nebo uzavření perforace pomocí serosální náplasti nebo pedikulárního štěpu jejuna nebo použití volné omentální zátky k opravě defektu a rovnoměrné sešití omentu do nasogastrické trubice. K těmto postupům lze přidat proximální gastrojejunostomii a / nebo vagotomii, aby se zajistilo odklonění a postup definitivní redukce kyseliny. Jak však lze ocenit, každý z těchto postupů nejen prodlužuje provozní dobu, ale také vyžaduje úroveň chirurgických znalostí, která nemusí být v případě nouze k dispozici. Kromě toho má každý z těchto postupů svoji morbiditu, která může významně přispívat ke změně konečného výsledku pacienta, a co je důležitější, žádný z nich není imunní vůči riziku úniku v pooperačním období, které bylo hlavní obava proti provedení omentální náplasti ve větších perforacích.

Výsledky omentopexie u malých a velkých perforací v této sérii dávají statisticky podobné výsledky. Míra úniku a úmrtnost obou skupin po omentopexii zůstávají srovnatelné, což naznačuje, že toto lze považovat za postup volby u všech perforací do velikosti 3 cm.Tento postup je jednoduchý a snadno zvládnutelný a vyhýbá se provedení velké resekce u již ohroženého pacienta. Ve skutečnosti Sharma et al také uváděli úspěch omentální zátky při perforacích duodenálních vředů o velikosti větší než 2,5 cm; upřednostňovali pouze volný štěp omenta před stopkovaným. Cítíme, že mobilizace omenta na jeho pediklu z tlustého střeva a umístění stehů do normálního duodena od perforace činí výkon omentální náplasti bezpečný i v přítomnosti perforací velkých rozměrů.

V v současné sérii byly pouze 2 případy definovány jako „obří“ podle velikosti (více než 3 cm), kterou jsme definovali – jeden podstoupil antrektomii a rekonstrukci Billroth II, druhý bolunální serosální náplast. První pacient (antrektomie) podlehl probíhající septikémii hned první pooperační den, ale druhý pacient přežil. Jedná se o skupinu pacientů se skutečně obrovskými perforacemi, které je třeba dále analyzovat, aby se určil nejlepší postup, tj. Resekční versus neresekční chirurgie. Menší počet pacientů v této skupině nám však nedovolil dospět k žádnému definitivnímu závěru ohledně jejich ideálního řízení. Je zapotřebí další studie k optimalizaci našeho úsilí pro tuto cílovou skupinu.