41letá armáda náborář dorazil na kliniku a stěžoval si na ztrátu zraku. Při probuzení toho rána si všiml mírné bolesti hlavy a rozmazaného vidění v levém oku. O několik minut později neměl periferní vidění. Během jedné hodiny po užití 400 mg ibuprofenu bolesti hlavy zmizely a jeho vidění se zlepšilo. Pacient se cítil dost dobře na to, aby šel do práce, ale o několik hodin později si všiml obtíží s periferním viděním na pravé straně. Nehlásil žádnou nevolnost ani zvracení. V minulosti se nevyskytly žádné anamnézy bolestí hlavy nebo zrakových problémů. Chirurgická historie muže zahrnovala tyreoidektomii a tonzilektomii. Pacient v současné době užíval levotyroxin (Synthroid); byl alergický na penicilin.

Vyšetření

Pacient byl vysoký 5 stop 10 a vážil 214 lb. Vitální znaky zahrnovaly teplotu 97,7 ° F, pulz 82 tepů za minutu a BP 118/83 mm Hg. Jeho zraková ostrost na Snellenově očním grafu byla 20/40 vpravo a 20/25 vlevo. Žáci byli jednotně kulatí a na světlo reagovali stejně. Spojivky byly jasné. Fundoskopie odhalila jasné okraje disku a nevykazovala žádné abnormality krevních cév. Centrální vidění do obou očí a periferní vidění na levé straně byly neporušené. Periferní vidění vpravo však bylo sníženo v bočním, horním a dolním poli. Tympanické membrány pacienta vypadaly normálně. Lebeční nervy byly hrubě neporušené. Hluboké reflexy šlach byly bilaterálně stejné v horních a dolních končetinách. Rombergův test byl negativní.

Diagnóza

Můj první dojem byl, že nádor hypofýzy způsoboval časné hemianopie. Případ jsem projednal s mým spolupracujícím lékařem, který doporučil konzultovat pohotovostního oftalmologa. Přestože jsem se rozhodl, že pacient musí jít na pohotovost na další pohotovost, zavolám očnímu lékaři. Souhlasil s mým dojmem a doporučil výlet na ED pro MRI, magnetickou rezonanční angiografii (MRA), kompletní krevní obraz, rychlost sedimentace erytrocytů a C-reaktivní protein. Plán jsem prodiskutoval s pacientem a informoval ED.

Neočekávaná zjištění

Lékař ED nezjistil žádné další neurologické deficity. MRI však odhalilo: (1) akutní infarkty ve středním a zadním levém týlním laloku s malými infarkty v hlubokém levém temenním a středním levém spánkovém laloku; (2) subakutní až chronický infarkt v předním mediálním pravém týlním laloku; a (3) chronický malý infarkt v pravém mozečku. MRA prokázala abnormální fokální defekt v distální zadní mozkové tepně.

Pacient byl přijat a zahájen antikoagulační terapií. Během hospitalizace podstoupil rozsáhlé ošetření. Ultrazvuk karotidy byl normální. Echokardiogram odhalil nízkou ejekční frakci 45% – 50% se zjištěním pozitivního zkratu zprava doleva při expiraci. To nakonec vedlo k transesofageálnímu echokardiogramu, který vykazoval nízko-normální až mírnou systolickou dysfunkci levé komory s normálními chlopněmi a patentovanou foramen ovale (pozorovanou u 25% populace).

Před propuštěním pacient neměl žádné senzomotorické deficity. Jeho kognitivní zkouška byla pozoruhodná. Při propuštění byl jediným abnormálním nálezem defekt zorného pole lokalizovaný hlavně v pravém horním kvadrantu. Pacient byl propuštěn na warfarin (Coumadin), ve kterém mu bylo doporučeno pokračovat po celý život. Pro jeho patent foramen ovale se nedoporučovala žádná operace.

Sledování

O několik měsíců později jsem zkontroloval uzdravení pacienta. Jeho vize se vrátila do normálu. Měl však operaci foramen ovale, která byla zdrojem krevních sraženin. Warfarin byl přerušen a pacient nyní užívá pouze aspirin jednou denně.

Klinické dojmy mohou někdy klamat. Vždy jsem věřil, že u pacientů s embolickými cévními mozkovými příhodami, zejména u obou hemisfér, se projeví další klinické příznaky a příznaky. Ale tento pacient neměl žádné problémy s řečí, periferní slabost nebo abnormální kognitivní nálezy.

Paní Myers je praktickým ošetřovatelem rodinné zdravotní sestry v Blanchard Valley Health System ve Findlay ve státě Ohio.

Od čísla klinického poradce z 1. března 2009