Popis

U 25letého, jinak systémově zdravého pacienta mužského pohlaví byl hlavní problém bezbolestného otoku přes pravá strana obličeje. Pacient si nejprve všiml otoku asi před měsícem a od té doby se postupně zvětšoval na současnou velikost. Nedávné trauma nebyly žádné. Nebyl hlášen žádný senzorický deficit na obličeji, poruchy zraku nebo nosní blokáda. Při klinickém vyšetření byl zaznamenán difúzní otok přes pravou střední část oblasti, který sahal od infraorbitální oblasti k komisi úst (obrázek 1A, B). Překrývající se pokožka vypadala normálně. Otok nebyl jemný a pevný na pohmat, bez lokálního zvýšení teploty. Intraorální vyšetření odhalilo vyhlazení bukálního vestibulu spojeného s bezbolestně silně rozpadlým pravým maxilárním prvním molárem.

Přítomnost difuzního otoku obličeje spojeného s hrubě rozpadlým molárem naznačuje možnou infekční etiologii. Avšak nedostatek citlivosti / bolesti, lokální nebo systémová horečka a absence výtoku hnisu spolu s normálním počtem leukocytů při vyšetřování krve vyloučily infekci fasciálního prostoru. Pohled na paranazální sinus byl pořízen jako screeningový rentgenový snímek, který ukázal rozptýlený zákal zahrnující celý pravý maxilární sinus (obrázek 1C). Pro další vyšetřování bylo doporučeno CT vyšetření. Částečné snímky CT ukázaly přítomnost solitární cystické léze zabírající pravý maxilární sinus se ztenčením kosti na jejím okraji. Přední stěna horní a dolní části zygomatické kosti vypadala ztenčená a perforovaná. Nad lézí byla vidět malá kapsa vzduchem naplněného prostoru (obrázek 1D, E). Na základě klinického a zobrazovacího nálezu funkční diagnózy cysty maxilárního sinusu byla nejpravděpodobněji vytvořena cysta retence sliznice. Diferenciální diagnóza zahrnovala mukokélu a zevní cysty zubního původu. Aspirace z léze byla pod lokální anestezií, při které byla získána žlutě zbarvená tekutina, čímž se vyloučil solidní nádor nebo vaskulární patologie a potvrdila se cystická povaha léze.

Chirurgická enukleace cysty byla naplánována a provedena v celkové anestezii. Zahrnuty jsou možnosti přístupu k lézi; intraorální Caldwell-Luc procedura, extraorální přístup využívající Weber-Fergusonův řez a endoskopii. Zatímco extraorální přístup je vhodnější pro velké, agresivní a maligní léze, endoskopický přístup je užitečný k odstranění méně přístupných lézí, jako jsou ty v nosní dutině nebo hluboko v paranazálních dutinách. V projednávaném případě byl použit přístup Caldwell-Luc. Jelikož jde o intraorální přístup, má tu výhodu, že je kosmetický. Využívá tenkou povahu maxilární kosti, distálně ke špičáku, pro vstup do maxilárního sinu. Přístup poskytl dostatečný přístup k úplnému odstranění cysty (obrázek 2A – D). Byl také odstraněn hrubě rozpadlý maxilární první molár. Vyříznutý vzorek byl předložen k histopatologickému hodnocení, které ukázalo cystovou výstelku složenou z nekeratinizovaného stratifikovaného dlaždicového epitelu o tloušťce několika buněčných vrstev (obrázek 2E). Mikroskopické rysy byly diagnostické pro radikální cysty vznikající z hrubě rozpadlých maxilárních molárních zubů.

Cysty v maxilárním sinu mohou pocházet buď ze sliznice dutiny (vnitřní cysta), nebo mohou pocházet ze sousedních životně důležitých struktur , jako čelistní kost nebo čelistní zub. Konečná diagnóza těchto cystických lézí je možná až po histologickém posouzení. Retenční cysta sliznice je zdaleka nejběžnější vnitřní cyst maxilárního sinu.1 Cysta typicky vychází z podlahy nebo stěn sinusu. Velké léze mohou způsobit otok obličeje a při zobrazování se obvykle projevuje jako zakalení vzdušného prostoru v maxilárním sinu.Zobrazování pomocí CT dále pomáhá při hodnocení povahy a rozsahu léze spolu s blízkostí sousedních životně důležitých struktur. Většina zevní cysty v maxilárním sinu je zubního původu a je nejpravděpodobnější, že jde o dentigerózní cystu.2 Mezi další zubní cysty, které mohou postihovat maxilární sinus, patří odontogenní keratocysta, radikální cysta a fissurální cysta podobná střední palatální cysta a nasopalatinový vývod cysta.2 Radikulární cysta je spojena s vrcholem kořene karyózního zubu a obvykle má velikost několik milimetrů až centimetrů. Velká léze, která roste a zabírá téměř celý maxilární sinus, je vzácná a v literatuře je uváděna jen zřídka.3 4 Má-li běžná patologie neobvyklou prezentaci, je důležité ji vyhodnotit postupně, aby se zabránilo chybné diagnóze. >

Perspektiva pacienta

Neustále rostoucí otok na mé tváři mě znepokojoval, i když to nebylo bolestivé. Totéž jsem konzultoval se svým zubním chirurgem, který měl podezření, že jde o infekci, která se rozšířila z horního zubu. I když však antibiotika nemohla otoky potlačit, byl jsem odeslán k dalšímu vyšetření a rentgenovému záření a skenům. Přestože rentgenové snímky nakonec ukázaly, že příčinou otoku je cysta v dutině, obával jsem se rizika chirurgického zákroku, a tím spíše možných stop, které by mi na tváři zůstaly. Byl jsem rád, když doktor dal možnost přiblížit se k nemoci úplně ústy. Okamžitě po operaci jsem neměl žádné zásadní problémy a otok mé tváře úplně zmizel.