Když právní poradci zdravotní sestry analyzují lékařské záznamy, měli jsme lepší možnost porovnávat a porovnávat subjektivní a objektivní dokumentaci. Jinými slovy, výplatu získáváme určováním toho, co představuje subjektivní stížnost versus objektivní zjištění.

Zní to jednoduše, že?

Ne tak rychle! I když jsou tyto termíny používány v lékařské dokumentaci, mohou být matoucí. Tady je několik důvodů, proč:

• Lidé, kteří nejsou lékaři, často používají výrazy
• Samotné lékařské záznamy mohou být matoucí
• Zástupci právníků a tvrzení často nerozumí stavu nebo klinickému obrazu z lékařského hlediska
• Informace, které spadají do každé z objektivních nebo subjektivních kategorií, jsou často nepochopeny, nesprávně citovány nebo zaměňovány.

Aby toho nebylo málo, existují lékařské pojmy, které ve skutečnosti mohou spadají do obou kategorií.

Případový bod

Zde je skutečná fyzická zkouška převzatá z jednoho ze souborů případů naší společnosti:

Fyzická zkouška: oděr levé koleno, pravý 5. prst, palec a brada. Rty také poznamenat, že jsou oteklé. Zvýšený TK. Otok zaznamenaný na pravé ruce, omezený rozsah pohybu, snížená síla, citlivost na dotek. Skóre Glasgow kóma 15/15. Neurovaskulární intaktní.

Jsou tedy nálezy fyzikální zkoušky objektivní nebo subjektivní? Nejprve se podívejme na definice subjektivního a objektivního.

Subjektivní

• Definice: Informace, které pacient uvádí, ALE může nebude zkoušejícím ověřen ani vnímán. Zkoušející by měl zdokumentovat SUBJEKTIVNÍ STÍŽNOSTI. Pojem subjektivní nálezy (nebo subjektivní příznaky) je chybný.
• Příklady: „Pocit horka“, „bolest“, „otupělost“, „brnění“ nebo „nevolnost“.

Cíl

• Definice: Měřitelná abnormalita nebo nález, který zkoušející vnímá. Zkoušející dokumentuje CÍLOVÉ ZJIŠTĚNÍ .
• Příklady: laboratorní nebo diagnostické testování; zlomenina viditelná na rentgenu; modřiny; otok; zarudnutí.

Pojďme si tedy vzít další podívejte se na tu fyzickou zkoušku. Zde je mapa, která vytahuje objektivní a subjektivní prvky:

Podle toho, na jaké straně případu jsou, se právníci a seřizovatelé obvykle zaměřují na to, co jejich případu zřejmě pomáhá.

Dobré hodnocení však závisí na jasném pochopení a přesné interpretaci objektivních a subjektivních údajů. Je třeba vzít v úvahu celý klinický obraz – spolu s přidruženou diagnostikou, radiologickými studiemi a laboratorními testy.

A to je místo, kde se to stává složitějším.

Musíte skutečně rozumět svým klinickým informacím – to vše. V tomto okamžiku vám často poskytují právní konzultanti Zavoláme vám, abychom vám pomohli se spisem.

Zatímco lékařský záznam může mít všechny druhy subjektivních stížností, absence objektivních údajů, které by mohly stížnosti zohlednit, by měla vyvolat rudou vlajku – bez ohledu na to, na jaké straně případu, ve kterém se nacházíte.

Mnoho z toho, co LNC dělají, je spravedlivá analýza všech lékařských údajů a podávání zpráv o nich. Lidé jako já tyto údaje berou a vysvětlují je jasně a stručně. Toto vysvětlení se často stává příběhem, který čtenáři řekne, co se stalo.

Využití technického know-how

Zde je několik tipů, které vám pomohou vypořádat se s problémem subjektivní versus objektivní:

• Podívejte se pozorně na všechna data s vyváženým pohledem. Jste ohledně případu nebo spisu objektivní – nebo subjektivní?
• Porovnejte a porovnejte informace. Existuje spousta subjektivních stížností s několika objektivními nálezy? Jak to čestně ovlivní váš případ?
• Zvažte, zda se nálezy nějakým způsobem změní nebo posunou v lékařském záznamu.
• Zjistěte, zda byly subjektivní stížnosti důkladně hodnoceny klinickými a diagnostickými studiemi.
• Pokuste se sledovat průběh subjektivních a objektivních údajů přesným časovým harmonogramem . Je to možné? Nebo něco chybí?

Nakonec si udělejte čas a zjistěte, co je ve skutečnosti subjektivní versus měřitelný a ověřitelný nález. I když plně nerozumíte klinickému obrazu, vždy je užitečný zdravý rozum při kontrole údajů.