Část A Medicare pokrývá až 100 dní péče „kvalifikovaného ošetřovatele“ na období nemoci. Podmínky pro získání pokrytí pobytu v pečovatelském domě Medicare jsou však docela přísné. Zde jsou hlavní požadavky:

• Příjemce Medicare musí vstoupit do pečovatelského domu nejpozději 30 dní po pobytu v nemocnici (to znamená přijetí jako lůžkový pacient; „stav sledování“ se nepočítá ) která sama trvala nejméně tři dny (nepočítaje den propuštění).
• Péče poskytovaná v domově s pečovatelskou službou musí být pro stejný stav, který způsobil hospitalizaci (nebo zdravotní stav s ním související) ).
• Pacient musí v ošetřovatelském zařízení obdržet „kvalifikovanou“ úroveň péče, kterou nelze poskytovat doma ani ambulantně. Aby mohl být považován za „kvalifikovaného“, musí být ošetřovatelská péče nařízena lékařem a dodaný odborníkem, jako je fyzioterapeut, nebo pod jeho dohledem, registrovaná zdravotní sestra nebo praktická sestra s licencí. Tato péče musí být navíc poskytována denně. (Tuto úroveň péče dostává jen málo obyvatel pečovatelského domu.)

Jakmile ošetřovatelské zařízení zjistí, že pacient již nedostává kvalifikovanou úroveň péče, pokrytí Medicare končí. A počínaje 21. dnem pobytu v domově s pečovatelskou službou existuje významná spoluúčasť rovnající se jedné osmině původní odpočitatelné částky v nemocnici (176 USD denně v roce 2020). Tato platba bude obvykle kryta pojistnou smlouvou Medigap, pokud ji pacient má.

Nové kouzlo nemoci může začít, pokud pacientovi nebyla poskytnuta kvalifikovaná péče, a to buď v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení (SNF). nebo v nemocnici po dobu 60 po sobě následujících dní. Pacient může zůstat v SNF a stále se kvalifikovat, pokud během těchto 60 dnů nedostane kvalifikovanou úroveň péče.

Domy s pečovatelskou službou často ukončují pokrytí Medicare pro péči o SNF dříve, než by měly. Dvě nedorozumění mají nejčastěji za následek nepřiměřené popření pokrytí Medicare pacientům se SNF. Za prvé, mnoho pečovatelských domů omylem předpokládá, že pokud pacient přestal dělat pokrok směrem k uzdravení, mělo by pokrytí Medicare skončit. Ve skutečnosti, pokud pacient potřebuje nepřetržitou kvalifikovanou péči jednoduše pro udržení svého stavu (nebo pro zpomalení zhoršování stavu), pak by péče měla být poskytována a je hrazena Medicare.

Zadruhé, domovy s pečovatelskou službou se mohou mylně domnívat, že péče vyžadující pouze dohled (spíše než přímé podání) kvalifikovanou sestrou je vyloučena z výhody Medicare pro SNF. Ve skutečnosti pacienti často dostávají řadu ošetření, která nemusí být prováděna kvalifikovanou sestrou, ale to může, v kombinaci vyžadují kvalifikovaný dohled. V těchto případech, pokud potenciál nepříznivých interakcí mezi více způsoby léčby vyžaduje, aby kvalifikovaná sestra sledovala péči a stav pacienta, bude Medicare nadále poskytovat krytí.

Když pacient opustí nemocnici a přestěhuje se do pečovatelského domu, který poskytuje krytí Medicare, musí ošetřovatelský dům dát pacientovi písemné oznámení o tom, zda dům s pečovatelskou službou věří, že pacient vyžaduje kvalifikovanou úroveň péče, a proto si zaslouží krytí Medicare. příjemce Medicare, po dvou nebo více týdnech, často SNF určí, že pacient již nepotřebuje kvalifikovanou úroveň péče, a vydá „Oznámení o nepokrytí“ ukončující pokrytí Medicare.

Ať už je stanovení nepokrytí provedeno při vstupu do SNF nebo po určité době léčby, oznámení se ptá, zda by pacient chtěl, aby byl účet Medicare předložen návrh zákona o pečovatelském domě, a to navzdory hodnocení zdravotního ústavu potřebuje péči. Pacient (nebo jeho zástupce) by měl vždy požádat o předložení účtu. To vyžaduje, aby ošetřovatelský dům předal lékařské záznamy pacienta ke kontrole finančnímu zprostředkovateli, pojišťovně najaté společností Medicare, která kontroluje určení zařízení.

Kontrola pacienta nic nestojí a může mít za následek více pokrytí Medicare. Během kontroly není pacient povinen platit dům s pečovatelskou službou. Pokud je však odvolání zamítnuto, bude pacient dlužit zařízení zpětně za sledované období. Pokud finanční zprostředkovatel souhlasí s v pečovatelském domě, kde pacient již nevyžaduje kvalifikovanou úroveň péče, další úroveň odvolání je u soudce správního práva. Toto odvolání může trvat rok a zahrnuje najmutí právníka. Mělo by se o něj usilovat, pouze pokud po přezkoumání pacienta “ Podle lékařských záznamů se právník domnívá, že pacientovi byla poskytována kvalifikovaná úroveň péče, která měla být pokryta Medicare. Pokud jste na této úrovni odvolání odmítnuti, bude následovat odvolání k odvolací radě ve Washingtonu a poté k federálnímu soudu.