Úspěšná léčba psoriázy rukou a nohou infliximabem
MUDr. Vito Di Lernia, MD Elisa Guareschi
Dermatologie Online časopis 16 ( 7): 8

Dermatologické oddělení, Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia, Itálie. [email protected]

Abstrakt

Psoriáza rukou a nohou je deaktivující stav spojený s významnými problémy s kvalitou života. Je charakterizována hyperkeratózou a / nebo vývojem opakujících se plodin sterilních pustul s přidruženým erytémem, praskáním a škálováním symetricky lokalizovaným na dlani a chodidlech. Systémové konvenční terapie zahrnují retinoidy, psoralen-UVA (PUVA), methotrexát a cyklosporin. Použití blokátorů TNF-alfa zatím podporuje pouze omezené množství důkazů. Protože existují zprávy o paradoxní indukci pustulózní psoriázy po použití nebo vysazení infliximabu i jiných inhibitorů TNF, bylo použití těchto látek při palmoplantární psoriáze opatrné. Autoři popisují klinické charakteristiky a vývoj 4 dospělých pacientů s těžkou palmoplantární psoriázou, kteří byli úspěšně léčeni infliximabem. Údaje o pacientech jsou k dispozici minimálně 10 měsíců a až 16. Jeden z nich se současnou infekcí HCV nevykazoval zvýšenou virovou replikaci ani progresi onemocnění jater po dobu 10 měsíců; poté byl infliximab zastaven kvůli kopřivce spojené s infuzí. Všichni ostatní pacienti vykazovali dobrou klinickou odpověď (≥PPPASI 50) a stále dostávali tento režim při posledním pozorování. Tato zpráva poskytuje předběžné důkazy na podporu opatrného používání infliximabu u pacientů s palmoplantární psoriázou.

Úvod

Psoriáza rukou a nohou (HFP) je deaktivující stav, který se může objevit v hyperkeratotickém typu plaku, v pustulární formě nebo v kombinaci. Palmoplantární pustulární psoriáza (PPP) může být zřetelnou entitou v epidemiologii a patofyziologii, protože chybí asociace s lokusem genu PSOR1. Kromě toho běžně postihuje pacienty bez psoriázy jinde v těle. Hyperkeratotická varianta je však často součástí obecného spektra psoriasis vulgaris a v mnoha případech je spojena s klasickými plaky jinde na těle. K závažnosti palmoplantární choroby dochází nezávisle na stupni postižení povrchu těla. Přestože dlaně a chodidla představují pouze 4 procenta celkového povrchu těla, významná morbidita může mít oslabující účinek na každodenní funkce pacienta. Zhoršená pohyblivost, bolest, zdravotní postižení, svědění a rozpaky jsou běžné stížnosti. Psoriáza na rukou a nohou obvykle představuje obtížně léčitelnou formu psoriázy. Lokální léčba klasickými antipsoriatiky často přináší neuspokojivé výsledky, částečně proto, že zesílená rohovitá vrstva palmární a plantární epidermis vede ke snížené biologické dostupnosti léků. Možnosti systémové léčby zahrnují systémové retinoidy, psoralen-UVA (PUVA) a jejich kombinaci, ale často nepřesvědčivé výsledky. Používá se methotrexát nebo cyklosporin, ale také často vykazují neuspokojivý terapeutický zisk. Z biologických látek byl efalizumab shledán účinným při léčbě HFP v malých sériích případů, v jednotlivých kazuistikách a ve 12týdenní randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii fáze IV, ale jen mírně. Nebylo to o nic efektivnější než v jiných oblastech. Tento lék však již není k dispozici po rozhodnutí Evropské lékové agentury doporučit pozastavení registrace následované spontánním stažením na amerických trzích z důvodu možného rizika pro pacienty s rozvojem progresivní multifokální leukoencefalopatie.

Z inhibitorů TNF-alfa randomizované studie a kazuistiky naznačují, že etanercept může být v PPP úspěšný.

Bylo zjištěno, že infliximab je účinný v případech těžké pustulární psoriázy typu von-Zumbusch snížením regulace chemokinů podporujících onemocnění, jako jsou IL-8, Gro-alfa, MCP-1. Podobné pozitivní nálezy byly hlášeny u lokalizovaného neposlušného PPP.

Zde uvádíme čtyři případové studie, ve kterých pacienti s odporným HFP prokázali u infliximabu povzbudivé výsledky.

Kazuistiky

Čtyři pacienti zahrnutí do této studie malé případové série byli všichni pacienti s HFP léčeni infliximabem. Hlavní charakteristiky našich čtyř pacientů s HFP jsou shrnuty v tabulce 1. Ve všech případech fyzikální vyšetření ukázalo hyperkeratózu s prasklinami na minimálně 50 procentách jednoho palmárního nebo plantárního povrchu, což významně omezovalo jejich každodenní aktivity. V jednom případě se vyskytly další opakující se pustuly. Ve všech případech bylo přítomno další zapojení těla. Žádný pacient netrpěl psoriatickou artritidou.Bakteriologické a mykologické testy kožních lézí byly ve všech případech negativní. Všichni pacienti nereagovali na různé topické přípravky, ultrafialové záření B a fototerapii PUVA. Acitretin poskytl mírné a přechodné zlepšení pouze u pacienta 3, po kterém následoval relaps. Acitretin nebyl nikdy zvažován pro pacientku 1, protože byla ženou ve fertilním věku. Po terapii methotrexátem v dávce 15 mg / týdně došlo u pacientů 3 a 4 pouze k částečné kontrole jejich onemocnění. Methotrexát nebyl nikdy zvažován kvůli mírné alkoholové hepatopatii u pacienta 1 a souběžné chronické infekci HCV u pacienta 2. Ve všech případech došlo k významnému zlepšení cyklosporinu, ale kožní léze se během následujících měsíců léčby zhoršily. Z důvodu zjevných terapeutických obtíží (nedostatečná účinnost, nesnášenlivost nebo kontraindikace při systémových konvenčních terapiích) byli pacienti považováni za „vysoce potřebné“ pro biologickou léčbu antagonisty TNF-alfa.

Obrázek 1	Obrázek 2
Obrázek 1. Pacient 1, klinický vzhled rukou před zahájením léčba Obrázek 2. Pacient 1, ruce po 12 měsících léčby monoterapií infliximabem

Obrázek 3	Obrázek 4
Obrázek 3. Pacient 1, závažný erytém a šupiny nohou před léčbou Obrázek 4. Pacient 1, odstranění psoriázy nohou po léčbě infliximabem

Před zahájením léčby byly provedeny kompletní laboratorní a další testy, včetně rentgenového vyšetření hrudníku, kompletního krevního obrazu, kreatininu, transamináz, cholesterolu, triglyceridů, antinukleárních protilátek a urinalýzy. Nebyly nalezeny žádné významné změny. Závažnost psoriázy byla hodnocena pomocí oblasti palmoplantární pustulární psoriázy a indexu závažnosti (PPPASI). Terapeutická odpověď byla hodnocena 75% zlepšením PPPPASI (PPPASI 75). Zahájení léčby (v týdnech 0, 2 a 6) infliximabem v dávce 5 mg / kg bylo zahájeno a poté udržováno každých 8 týdnů. Klinický vzhled rukou a nohou pacienta 1 před zahájením monoterapie infliximabem a po 12 měsících léčby je uveden na obrázcích 1 až 4. Krevní testy se opakovaly po prvních 4 týdnech a poté každých 8 týdnů. Značného zlepšení jejich kožních lézí bylo ve všech případech dosaženo již do 8 týdnů po první infuzi infliximabu. V 16. týdnu dosáhl 1 ze 4 pacientů 100% snížení skóre PPPASI, 2 pacienti dosáhli PPASI 75 a 1 pacient PPPASI 50. V případě 2 byla léčba infliximabem přerušena kvůli reakci související s infuzí charakterizované kopřivka po 46 týdnech léčby; v tomto bodě bylo u tohoto pacienta dokumentováno také zvýšení PPPASI skóre a relaps HFP.

Diskuse

Navzdory celé řadě terapeutických přístupů může být léčba pacienta s HFP náročná. Systémové terapie někdy vykazují počáteční účinnost pouze u určité části pacientů, zatímco ostatní pacienti jsou rezistentní na jakýkoli druh terapie.

TNF-alfa je cytokin podílející se na regulaci náboru leukocytů do míst vyvíjejícího se nebo probíhajícího zánětu. Indukuje expresi a sekreci více chemokinů, které vedou leukocyty k místům vyvíjejícího se zánětu. Byla vyslovena hypotéza o klíčové roli TNF-alfa v patogenezi pustulární psoriázy. Kožní biopsie získané z pustulárních psoriatických lézí (typu von Zumbusch) po podání infliximabu ukázaly okamžitou a účinnou downregulaci neutrofilní atraktant chemokin interleukin (IL) -8 a růstový onkogen (Gro) -alfa, stejně jako monocytový chemoatraktantový protein (MCP) -1. Na histologické úrovni nebyla pozorována žádná další tvorba mikropustul a silně redukovaný zánětlivý infiltrát 5 dní po první infuzi infliximabu. Infliximab však způsobil pouze přechodné zlepšení, pokud byl aplikován v monoterapii nebo v kombinaci s methotrexátem u některých pacientů postižených PPP, kteří byli uvedeni v literatuře a kteří později reagovali na efalizumab. Dále byl popsán vývoj paradoxní indukce pustulární psoriázy po použití nebo vysazení infliximabu nebo jiných inhibitorů TNF-alfa. Proto bylo použití těchto látek v PPP varováno.

Tato retrospektivní studie ukazuje předběžné důkazy na podporu opatrného používání infliximabu u pacientů s refrakterní HFP psoriázou.Protože 3 z našich 4 pacientů vykazovali hyperkeratotický podtyp HFP a pouze 1 pacient vykazoval kombinovanou hyperkeratotickou / pustulární formu, nemůžeme vyloučit, že hyperkeratotická forma může lépe reagovat na infliximab než pustulární typ. Ve skutečnosti by tento druhý typ, jako odlišná genetická entita, mohl vykazovat jinou reakci na terapii. Hodnocení morfologie psoriatických lézí na rukou a nohou by proto mohlo být důležité, jak navrhuje Farley et al. , protože různé podtypy psoriázy mohou ovlivňovat reakce na různé způsoby léčby. Protože trvání léčby v naší malé sérii případů trvalo od 10 do 16 měsíců, nemůžeme vyloučit možnost ztráty odpovědi v průběhu času. Další klinické zkušenosti pomohou objasnit užitečnost infliximabu při HFP a různé odpovědi relativně k fenotypovým podtypům.

1. Farley E, Masrour S, McKey J, Menter A. Palmoplantární psoriáza: fenotypický a klinický přehled se zavedením nového nástroje pro hodnocení kvality života. J Am Acad Dermatol 2009 červen; 60 (6): 1024-31.
2. Asumalahti K, Ameen M, Suomela S et al. Genetická analýza PSOR1 rozlišuje guttátovou psoriázu a palmoplantární pustulózu. J Invest Dermatol 2003 duben; 120 (4): 627-32.
3. Marsland AM, Chalmers RJ, Hollis S et al. Intervence pro chronickou palmoplantární pustulózu. Cochrane Database Syst Rev 2006 25. ledna; (1): CD001433.
4. Lassus A, Geiger JM. Acitetin a etretinát v léčbě palmoplantární pustulózy: dvojitě zaslepená srovnávací studie. Br J Dermatol 1988 prosinec; 119 (6): 755-9.
5. Layton AM, Sheehan-Dare R, Cunliffe WJ. Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie topické PUVA u perzistentní palmoplantární pustulózy. Br J Dermatol 1991 červen; 124 (6): 581-4.
6. Matsunami E, Takashima A, Mizuno N a kol. Aktuální PUVA, etretinát a kombinovaný PUVA a etretinát pro palmoplantární pustulózu: srovnání terapeutické účinnosti a vlivů fekálních infekcí na mandle a zuby. J Dermatol 1990; Únor; 17 (2): 92-6.
7. Fretzin S, Crowley J, Jones L a kol. Úspěšná léčba psoriázy rukou a nohou pomocí terapie efalizumabem. J Drugs Dermatol 2006 říjen; 5 (9): 838-46.
8. Leonardi C, Sobell J, Sofen H et al. Studie fáze IV k vyhodnocení bezpečnosti a účinnosti efalizumabu při léčbě psoriázy rukou a nohou. J Am Acad Dermatol 2007; 56 (2): AB48.
9.. Bissonnette R, Poulin Y, Bolduc C, Maari C, Provost N, Syrotuik J, Poulin-Costello CM, Nigen S. Etanercept při léčbě pustolosis palmoplantaris. J Drugs Dermatol 2008 říjen; 7 (10): 940-6.
10. Weinberg JM. Úspěšná léčba vzpurné palmoplantární psoriázy etanerceptem. Cutis 2003 listopad; 72 (5): 396-8.
11. Benoit S, Toksoy A, Brocker EB, Gillitzer R, Goebeler M. Léčba vzpurné pustulární psoriázy pomocí infliximabu: účinné snížení exprese chemokinů. Br J Dermatol 2004; 150: 1009-12.
12.. Schmick K, Grabbe J. Vzpurný, generalizovaná pustulární psoriáza: rychlá a trvalá terapeutická odpověď na protilátku proti nádorovému nekrotickému faktoru alfa (infliximab). Br J Dermatol 2004; 150: 367.
13.. Newland MR, Weinstein A, Kerdel F. Rychlá odpověď na infliximab u těžké pustulární psoriázy typu von Zumbusch. Int J Dermatol 2002; 41: 449–52.
14.. Wozel G, Vitéz L. Palmoplantární pustulární psoriáza: úspěšná léčba efalizumabem po nereagování na infliximab. Acta Derm Venereol 2008; 88: 169-70.
15. Thurber M, Feasel A, Stroehlein J, Hymes SR. Pustulární psoriáza vyvolaná infliximabem. J Drugs Dermatol 2004; 3: 77-9.