ÚVOD
Perforace nosní přepážky jsou občasným nálezem při ORL vyšetření. Většina pacientů je asymptomatická (1 až 3,4) a odhaduje se, že přibližně dvě třetiny infikovaných lidí nevykazují žádné nosní potíže (1,4). Absence příznaků přímo souvisí s velikostí a umístěním perforace nosní přepážky (5).
Pacienti často přicházejí na ORL a stěžují si na sípání a nosní krusty a zjistí, že mají perforaci septa. Jemnější příznaky, jako jsou diskrétní píšťaly způsobené turbulencí vzduchu, souvisejí s malými perforacemi. Perforace větších velikostí souvisí se vznikem strupů, krvácením, rýmou, pocitem ucpání nosu, čichem, bolestí nosu, bolestmi hlavy a kakosmií (6,7,8,9). Pokud je vlhkost zachována nazálně, je perforace septa obvykle asymptomatická. Čím přednější, častější přítomnost příznaků (3,10,11).
Existuje několik příčin perforace septa (SP). Nejběžnější příčinou je iatrogenní tržná rána mukoperichondria oboustranně během septoplastiky nebo tvorby hematomu. Také mezi různými příčinami granulomatózních onemocnění (leishmanióza, malomocenství, Wegener, rhinosklerom, syfilis, mimo jiné), trauma, například chemická kauterizace pro epistaxi, užívání omamných látek, zejména kokainu, silného vazokonstriktoru i léků používaných k léčbě léčba stavů, jako jsou nosní kortikosteroidy a nosní vazokonstriktory.
V tomto článku zdůrazňujeme hlavní příčiny perforace nosní přepážky a přezkoumáváme aktuálně používané diagnostické metody. Důležité je, že nedávné články se zabývají hlavně chirurgickým řešením uzávěru perforace septa a v literatuře méně obvyklým širším přístupem k etiologii a diagnostice.
Etiologie
Perforace se vyskytují při poranění septa chrupavky způsobené ztrátou integrity povlakového mukoperichondria s přerušením přívodu krve a následnou nekrózou. Taková poranění mohou být iatrogenní, traumatická, zánětlivá, neoplastická, infekční nebo vdechující dráždivé látky (5). V následující tabulce jsou uvedeny hlavní příčiny perforace septa (tabulka 1).
Iatrogenní a traumatické příčiny jsou nejčastější a vyskytují se po septoplastice, kauterizaci septa, radioterapii a prodloužené nosní tamponádě (1,3,5,10,12,13). Jako možné příčiny perforace septa je také popsáno dlouhodobé používání nazogastrické sondy (5). Přítomnost perforace v pooperačním stavu je výsledkem protilehlé mukoperichondriální tržné rány, poranění a ztráty kauterizace krevního zásobení zvýšením mukopericondrální chlopně (14). Z pacientů podstupujících nosní chirurgii jsou nejvíce postiženi muži. Vysvětluje to, že vyšší prevalence u mužů je největší počet septoplastiky u mužů (13,15).
Perforace septa po septoplastice se vyskytuje u 1% až 8% pacientů ve výzkumu. Někteří autoři uvádějí, že počet děr se zvyšuje, když využívá techniku Killian, charakterizovanou submukózní resekcí bez řešení ocasní přepážky. Již v Cottleově technice, která pokrývá ocasní přepážku, jsou nejčastějšími komplikacemi další posunutí a pooperační nestabilita (16–19).
Mezi nejčastější traumatické příčiny patří nosní zlomeniny, rhinolity, cizí tělesa, septální hematomy a digitální opakovaná manipulace (1,5,7).
Chronické užívání těkavých látek jako dráždivých nosních dekongestantů a kokainu může vést k nekróze chrupavky lokální vazokonstrikcí s výslednou ischémií a také žíravinou obsaženou v některých jeho kompozicích (10 ). Dlouhodobé užívání nosních kortikosteroidů je také popisováno jako původce perforací (5,20), zejména u žen (21). Zdá se, že kombinace kortikosteroidů a nosních dekongestantů zvyšuje výskyt perforací (22).
Kromě výše uvedených dráždivých látek je v literatuře popsáno několik látek souvisejících s PS: chemický a průmyslový prach (výpary chromu, mědi, soli, kyseliny sírové a hydrochloru kyselina, cementový prach, železné piliny, dehet, skleněný prášek, sodná soda, oxid vápenatý, kyanid vápenatý, arsen, rtuť, fosfor a benzen) a aerosoly používané v zemědělství.
Bakteriální a plísňové rhinosinusitidy jsou infekčními příčinami tohoto onemocnění. Patří také do této skupiny, syfilis, HIV, tuberkulóza, rhinosklerom, rinoesporidióza, parakokcidioidomykóza a septální abscesy. Mezi infekční příčiny stále patří kožní leishmanióza a malomocenství, které stále vykazují vysokou prevalenci v Brazílii, přičemž ve všech regionech je hlášen rostoucí počet případů (7,23,24).
Wegenerova granulomatóza a sarkoidóza jsou zánětlivá onemocnění nejčastěji spojená s perforací septa (25).Jiné vaskulární změny a kolagen, v případě systémového lupus erythematodes, také způsobují degeneraci nosní přepážky.
Při diferenciální diagnostice perforace septa by se nikdy nemělo zapomínat na novotvary. Nejčastěji se vyskytují spinocelulární karcinom, kryoglobulinémie a T-buněčné lymfomy (5,26).
Diagnóza
Přítomnost perforace septa je snadno diagnostikována otolaryngologem během jeho anamnézy a fyzického vyšetření a její etiologie je zřídka definována. Větší objasnění diagnostiky je třeba provést podle následujících kroků: otázky týkající se nosních příznaků, historie předchozího užívání léků a sociálních návyků, rinoskopie, nosní endoskopie, detekce perforace septa jako vzhled, velikost a umístění.
Za prvé, diagnóza závisí na získání důkladné anamnézy, všímat si operace, předchozí léčby nosu a předchozího užívání inhalačních dráždivých látek, jako je kokain (10) Tabulka 2.
Pokud je symptomatická, pacient měl typické stížnosti sípání, krustování, obstrukce nosu, výtok z nosu, suchost nosu, bolest nosu a epistaxe. Tyto potíže jsou vysvětlovány hlavně turbulentním nosním prouděním vzduchu. Ztráta laminárního toku vede k nosní krustě na okrajích perforace, což má za následek další zmíněné příznaky a příznaky. Suchý nos vede ke vzniku krusty, epistaxe odpovědné za následný zápach a ucpání nosu. Dýchání je přímým důsledkem proudění vzduchu vrtáním (10).
Při fyzikálním vyšetření je důležité posoudit přítomnost bělavých skvrn na pokožce se ztrátou citlivosti a zesílením nervů, což naznačuje diagnózu malomocenství.
Při ORL vyšetření lze nejčastěji při rhinoskopii pozorovat perforaci septa.
Perforace septa lze rozdělit podle velikosti na malé (do 1 cm), střední (1 až 2 cm) a velké (větší než 2 cm). Měření velikosti je důležité nejen z právního hlediska, ale hlavně pro výběr nejlepší terapeutické možnosti (10). Toto měření lze provést několika způsoby, všechny jsou velmi jednoduché. První je, že literatura se zabývá pravidlem měření vedle sebe, které probíhá rhinoskopie. Další technika spočívá v umístění stehu na zadní okraj perforace a pomocí hemostatu označte bod na předním okraji po provedení měření pomocí pravítka. Nakonec může být použita baryová pasta na okrajích perforace a v bočním pohledu definovat velikost perforace.
Velikost vrtání, průzkum Pedroza hodnotící 68 pacientů, jsme zjistili, že 12% mělo malé perforace, 57% střední a 31% bylo velké (13).
Po snadné diagnostice je největší problém po hledání příčin perforace.
Rhinoskopie ukázala hyperemickou sliznici a hojný hnisavý výtok předpokládá infekční příčinu perforace, bakteriální nebo plísňovou. Plísňová infekce postihuje především imunokompromitované jedince. Je potvrzena plísňová infekce kompatibilní historií a biopsií infikované tkáně. Doporučuje se poslat čerstvou tkáň do laboratoře a bez předchozího kontaktu s gázou opatření, která usnadní charakterizaci plísňové infekce (10).
Doplňková vyšetření při vyšetřování etiologie perforace septa jsou uvedena v tabulce 3.
Jak je vidět, laboratorní hodnocení může být vzhledem k několika možným příčinám perforace septa velmi široké. Je na otolaryngologovi podle klinické anamnézy a fyzikálního vyšetření, aby zjistil, které testy jsou pro každý případ nejvhodnější.
Biopsie má zásadní význam pro etiologii perforace septa a měla by být provedena při počátečním vyšetření. Kromě vyloučit nebo potvrdit přítomnost rakoviny, jako je spinocelulární karcinom (27), dělá diferenciální diagnostiku různých onemocnění. Například v případě zánětlivých onemocnění doplňuje diagnózu Wegenerovy granulomatózy přítomnost vaskulitidy, zatímco nález nekazlivých granulomů naznačuje obraz sarkoidózy (10). Pokud podezření na malignitu přetrvává, je třeba biopsii opakovat, dokud diagnostika.

ZÁVĚREČNÉ KOMENTÁŘE
Etiologii perforace septa je třeba hledat u všech pacientů. Po kompletní anamnéze následovala přední rhinoskopie , vyšetření nasofibrokosspie a vhodná pro každý případ, zejména pro biopsii léze, jsou hlavními prostředky k nápravě diagnózy a následného terapeutického managementu.
BIBLIOGRAFICKÉ REFERENCE
1. Brain DJ. Septo-rhinoplastika: Uzávěr septa perforace. J Laryngol Otol. 1980, 94 (5): 495-505.
2. Olieveira RCB, Mateus AR, Augusto AG. Perfuração septal. Escolha da técnica cirúrgica. Acta ORL. 20 06, 24 (3): 134-138.
3. Tasca I, Compadretti, GC. Uzavření perforace nosní přepážky endonazálním přístupem. Otolaryngologie – chirurgie hlavy a krku.2006, 135 (6): 922-927.
4. Eng SP, Nilssen EL, Ranta M a kol. Chirurgická léčba perforace septa: alternativa k uzavření perforace. J. Laryngol Otol. 2001, 115 (3): 194-197.
5. Metzinger SE, Guerra AB. Diagnostika a léčba perforací nosní přepážky. Aesthetic Surg J. 2005, 25 (5): 524-9.
6.. Vicenti AB, Lourenço EA, Morgado PF. Cirurgia da perfuração do septo nasal. Em: Campos CAH, Costa HOO, redaktoři. Tratado de otorrinolaringologia. 1ª. vyd. São Paulo: Roca; 2003, 5: 248-59.
7. RE M, Paolucci L, Romeu R, Mallardi V. Chirurgická léčba perforací nosní přepážky: naše zkušenosti. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006, 26 (2): 102-109.
8. Shikowitz, MJ. Vaskularizovaný mukoperiostální protahovací chlopeň pro uzavření velké perforace septa: nová technika. Laryngoskop. 2007, 117 (4): 750-755.
9.. Kridel RWH. Oprava perforace septa. Otolaryngol Clin North Am. 1999, 32 (4): 695-724.
10. Coleman Jr JR, silný EB. Léčba perforace nosní přepážky. Aktuální názor na otolaryngologii & Chirurgie hlavy a krku. 2000, 8 (1): 58–62.
11.. Foda HMT, Magdy EA. Kombinace rinoplastiky s opravou Septal Perforation. Plastická chirurgie obličeje. 2006, 22 (4): 281-288.
12.. Belmont JR. Přístup k velkým nasosseptálním perforacím a souvisejícím deformacím. Oblouk Otolaryngol. 1985, 111 (7): 450-455.
13.. Pedroza F, Patrocínio LG, Arevaldo. Přehled 25letých zkušeností s opravou perforace nosu. Arch Facial Plast Surg. 2007, 9: 12–18.
14.. Ohnuté JP, dřevo BP. Komplikace vyplývající z léčby těžké zadní epistaxe. J. Laryngol Otol. 1999, 103: 66-75.
15. Schulz-Coulon, H-J. Zkušenosti s technikou můstkového laloku k opravě velkých perforací nosní přepážky. Rhinologie. 1994, 32 (1): 25-33.
16. Gubisch W. Extracorporeal septoplastika pro Markdley odchýlil septum. Arch Facial Plast Surg. 2005, 7 (4): 218-226.
17.. Baterman ND, Woolford TJ. Informovaný souhlas s operací septa: základna důkazů. J. Laryngol Otol. 2003, 117: 186-189.
18. Bewarder F, Pirsig W. Dlouhodobé výsledky submukózní septické resekce. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg). 1978, 57 (10): 922-931.
19.. Rettinger G, Kirsche H. Komplikace v septoplastice. Plastická chirurgie obličeje. 2006, 22 (4): 289-297.
20. Kridel RWH. Úvahy o etiologii, léčbě a opravě perforace septa. Facial Plast Surg Clin N Am. 2004, 12 (4): 435-450.
21. Cervin A, Andersson M. Intranazální steroidy a perforace septa – přehlédnutá komplikace? Popis průběhu a diskuse o příčinách. Rhinologie. 1998, 36 (3): 128-32.
22. Døsen LK, Haye R. Perforace nosní přepážky 1981-2005. Změny v etiologii, pohlaví a velikosti. Poruchy ucha, nosu a krku BMC. 2007, 7: 1.
23. Martins ACC, Castro JC, Moreira JS. Estudo retrospectivo de dez anos em endoscopia das cavidades nasais de pacientes com hanseníase. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005, 71 (5): 609-16.
24.. Falqueto A, Sessa PA. Leishmaniose Tegumentar Americana. Em: Veronesi R, Focaccia R, redaktoři. Tratado de Infectologia. 3. vydání Rio de Janeiro: Atheneu; 2005, s. 1545-59.
25.. Baum ED, Boudousquie AC, Li S, Mirza N. Sarkoidóza s nosní obstrukcí a perforací septa. ENT J. 1998, 77 (11): 896-902.
26. Knudsen SJ, Bailey BJ. Střední linie nosních mas. Em: Head & chirurgie krku – otolaryngologie. 3. vydání. Lippincott Willians & Wilkins Publishers; 2003. kapitola 27.
27.. Goulart IMB, Patrocínio LG, Nishioka SA, Patrocínio JA, Ferreira MS, Fleury RN. Souběžná malomocenství a leishmanióza s postižením sliznic. Lepr Rev. 2002, 73 (3): 283-284.
1 ENT.
2 Společenstvo v endonazální endoskopické chirurgii a plastické chirurgii obličeje. ORL.
3 Společenstvo endonazální endoskopické chirurgie v divizi klinické otorinolaryngologie, HC / FMUSP. Otolaryngologové.
4 Docent, Oddělení klinické otorinolaryngologie, Nemocnice lékařské fakulty Univerzity v São Paulu.
Instituce: Lékařská fakulta, Univerzita v São Paulu. São Paulo / SP – Brazílie. Poštovní adresa: Klinika otolaryngologie, Lékařská fakulta, USP – Avenida Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 255 – 6. patro – Místnost 6167 – São Paulo / SP – Brazílie – PSČ: 05403-000 – Telefon / Fax: (+55 11) 3088-0299 – E-mail: [email protected]
Článek obdržen 13. května 2009. Schváleno 10. srpna 2009.