Plantární svalová šlacha a její vztah k achillové tendinopatii
Abstrakt
Účel. Přestože je plantární sval (PM) u lidí zakrnělý, má významnou klinickou roli v postupech, jako je roubování. Nedávné zprávy však naznačují její potenciální účast na tendinopatii střední části Achillovy šlachy. Cílem studie je proto vyhodnotit morfologickou variabilitu PM s ohledem na jeho potenciální konflikt s Achillovou šlahou. Materiály a metody. Klasická anatomická disekce byla provedena na 130 dolních končetinách (71 vpravo, 59 vlevo) fixovaných v 10% roztoku formalinu. Morfologie PM byla hodnocena s ohledem na vztah mezi průběhem šlachy plantaris a šlachy patní kosti. Výsledek. PM byl přítomen v 89,2% případů. Nálezy naznačují přítomnost nového typu vložení šlachy PM, při kterém je šlacha vložena do retinacula flexoru tarzálního kanálu, což potenciálně ovlivňuje tendinopatii zadního svalu tibialis. V 26 případech (22,4%) bylo zavedení smícháno s Achillovou šlachou (Typ II), což může zvýšit riziko Achillovy šlachy. Závěr. Anatomická variace morfologie šlachy PM může vytvořit potenciální konflikt s Achillovou šlachou a tibialis posterior šlachy, čímž se zvyšuje možnost tendinopatie.
1. Úvod
Plantární sval (PM) se obvykle vyznačuje krátkým, štíhlým a vřetenovitým břišním svalem a dlouhou šlahou. Původ svalu je lokalizován na popliteálním povrchu stehenní kosti nad laterálním kondylem a na pouzdře kolenního kloubu. Délka břicha svalu se pohybuje od 50 do 100 mm a nachází se mezi podkolenním svalem a boční hlavou svalu gastrocnemius. Jak to běží směrem k mediální krurální oblasti, svalové břicho se stává dlouhou šlachou. Ve svém počátečním průběhu je šlacha umístěna mezi svalem gastrocnemius (GM) a jediným chodidlem (SM) a při opuštění této části je v distálním průběhu šlacha plantaris typicky vložena do šlachy patní. Navzdory tomuto klasickému schématu je průběh PM šlachy, a zejména její zavedení, charakterizován vysokou morfologickou variabilitou. Plantární sval může být dvojitý a ve vzácných případech i nepřítomný.
Důležitým klinickým problémem v posledních letech je tendinopatie Achillovy šlachy (ATT), kterou je obtížné léčit. Ačkoli ATT postihuje jak fyzicky aktivní, tak neaktivní pacienty, je častěji spojována s běžeckými nebo skokovými disciplínami: ATT je nejčastěji pozorována u běžců (ultramaratonů), tenistů, volejbalistů a fotbalistů. Navzdory nedávnému pokroku není patogeneze tohoto onemocnění dosud plně objasněna. V posledních letech vzrostl zájem o možné zapojení šlachy plantaris do Achillovy tendinopatie a věří se, že průběh této šlachy může ovlivnit vývoj ATT.
Účelem této studie bylo určit anatomický vztah mezi průběhem šlachy plantaris a šlachy patní kosti s ohledem na potenciální konflikty spojené se šlachami vedoucí k tendinopatii.
2. Materiál a metody
Celkově bylo z dospělých mrtvol získáno 130 dolních končetin fixovaných v 10% roztoku formalinu (71 vpravo, 59 vlevo). Souhlas se studií dal místní bioetická komise (dohoda č. RNN / 297/17 / KE).
Pitva krurální oblasti a oblasti nohou byla provedena pomocí tradičních technik. Po disekci byly posouzeny následující morfologické rysy PM: (i) Vztah mezi průběhem šlachy plantaris a šlachy patní kosti (ii) Místo vložení svalu šlachy plantaris (iii) Morfometrická měření (obrázek 1) (iv) Charakteristiky bodu rozšíření (ExP) (šířka, tloušťka a vzdálenost mezi tímto bodem a vložením šlachy plantaris). ExP je bod, ve kterém se distální šlacha začíná rozšiřovat před vložením.
Pro všechna měření byla použita elektronická posuvná měřítka (Mitutoyo Corporation, Kawasaki-shi, Kanagawa, Japonsko). Každé měření bylo provedeno dvakrát s přesností až 0,1 mm.
3. Statistická analýza
Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru Statistica 12 (StatSoft Polska, Krakov, Polsko). Hodnota pod 0,05 byla považována za významnou. Výsledky jsou uvedeny jako průměr a směrodatná odchylka, pokud není uvedeno jinak. Test Chi2 byl použit k porovnání přítomnosti PM mezi pohlavími a stranami těla. Kontinuální data byla kontrolována na normálnost pomocí Shapiro-Wilkova testu.Vzhledem k tomu, že data nebyla normálně distribuována, byl poté použit Mann-Whitneyův U test k porovnání antropometrických měření mezi dvěma typy kurzu PM. Typy inzerce PM byly porovnány s ohledem na rozměry ExP pomocí Kruskal-Willis ANOVA s vyhrazenými post hoc testy. Korelace spojitých proměnných byla hodnocena pomocí Spearmanova korelačního koeficientu.
4. Výsledky
Naše současná zjištění slouží jako rozšíření a doplnění klasifikace předchozí studie.
4.1. Četnost výskytu svalu Plantaris
PM byl přítomen ve 116 dolních končetinách (89,2%) a chyběl na 14 končetinách (10,8%). Ačkoli nepřítomnost PM někdy indikuje, že se sval spojil se svalem gastrocnemius nebo soleus, v současném vzorku nebyl takový stav pozorován.
4.2. Hodnocení vložení šlachy Plantaris
Inzerce PM byla zkoumána morfologicky a klasifikována podle pětinásobné klasifikace Olewnik at al. (i) Typ I (51 případů, 44%) byl charakterizován širokým vejcovitým vložením do tuberosity patní kosti na střední straně patní šlachy (obrázky 2 (a) a 2 (b)). (ii) ) Typ II (26 případů, 22,4%) byl charakterizován zavedením do tuberosity patní kosti na mediální straně spolu s Achillovou šlachou PT, která byla vytvořena společně s patním kloubem s patní šlachou (obrázky 2 (c) a 2 ( d)). (iii) Typ III (8 případů, 6,9%) byl charakterizován inzercí na patní kosti, před patní šlachou (od 0,9 do 2,3 mm; obrázky 3 (a) a 3 (b)). ( iv) Typ IV (4 případy, 3,4%) byl charakterizován inzercí do hluboké krurální fascie; vložení nebylo lokalizováno v patní kosti. PT nemá žádnou přímou „komunikaci“ s kalkaneální šlachou a PT probíhá před ním 2,3 až 2,4 mm (obrázky 3 (c) a 3 (d)). (V) Typ V (21 případů, 18,1%) byl charakterizované velmi širokým zavedením obklopujícím zadní a střední povrchy šlachy patní kosti (obrázky 4 (a) a 4 (b)).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Navíc šest případů (5.2 %) představil typ inzerce, který dosud nebyl popsán: typický pro inzerci v místě poblíž flexorového retinakula nohy tarsálního kanálu (obrázky 4 (c) a 4 (d)). Toto se navrhuje jako nový typ VI. Tabulka 1 uvádí morfologické charakteristiky ExP v konkrétních typech inzerce PM.
Šířka ExP se významně lišila mezi typy inzerce PM (< 0,0001) s Typ I je podstatně širší než typ II a VI; Typ II je podstatně užší než typy I, IV a V; a typ VI je výrazně užší než typy I a V. Vzdálenost mezi ExP a bodem vložení PM se také významně lišila (= 0,0145), takže vložení bylo významně blíže k patní kosti u typu VI než u typů IV a V. tloušťka ExP se významně nelišila (= 0,0524).
4.3. Vyhodnocení variant průběhu šlachy Plantaris ve vztahu k šlachy kalkaneální
Průběh šlachy plantaris byl klasifikován do dvou variant na základě Olewnik et al. .
Ve variantě A (98 případů, 84,5%) byla šlacha původně prostorem mezi svalem gastrocnemius a svalem soleus (obrázek 5) a poté vedla do střední části nohy; byla umístěna na mediální straně šlachy patní kosti (obrázek 6 (a)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Ve variantě B (18 případů, 15,5%) se počáteční průběh podobal průběhu ve variantě A; při opuštění prostoru mezi GM a SM se však otočil směrem k mediální krurální oblasti a běžel přímo před kalkaneální šlachu (obrázek 6 (b)). Charakteristiky těchto dvou variant s ohledem na typ úmyslu jsou uvedeny v tabulkách 2 a 3.
|
||||||||||||
5. Diskuse
Zaznamenává se zvyšující se počet poruch achillovy šlachy, včetně tendinopatie. Nejčastěji je postižen střední část šlachy, která představuje 55–65% patologií souvisejících s Achillovou šlachou, následovaná inzerční tendinopatií, která představuje 20–25%. Středně velká Achillova tendinopatie je velmi obtížně léčitelná a její mechanismus není zcela objasněn.
V posledních letech došlo k nárůstu počtu studií o PM a jejím potenciálním zapojení do středníportu Achillovy tendinopatie.
Bylo rozpoznáno pět typů inzerce a dvě varianty kurzu PT. Naše nálezy rozšiřují tuto klasifikaci o typ VI, což je PT, který je vložen do flexorového retinacula nohy, a ukazují, že jednotlivé typy vložení se od sebe významně lišily. Klasifikace vložení, včetně klasifikace navržené v této studii, jsou uvedeny v tabulce 4.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Je zajímavé, že ani Cummins a Anson, ani Van Sterkenburg et al.uvádějte možnost zavedení do flexorového retinakula nohy: ve vzácných případech je tato oblast náchylná k tendinopatii a dislokaci tibialis posterior svalu. Je třeba zvážit, zda tento typ inzerce může předisponovat pacienta k tendinopatii nebo k dislokaci tibialis posterior šlachy.
Alfredson a Spang poznamenávají, že Achillova střední část tendinopatie pravděpodobněji postihuje muže (65%) než ženy (35%). Kromě toho zjistili, že u 41% pacientů byla šlacha plantaris umístěna v blízkosti střední strany střední části Achillovy šlachy. Kromě toho van Sterkenburg et al. Všimněte si, že úzké spojení mezi patní šlachy a šlachy plantaris bylo lokalizováno na úrovni Achillovy střední části tendinopatie. Alfredson poznamenal, že pacienti si stěžují na bolesti lokalizované mezi 2 a 7 cm nad patní tuberositou na mediální straně.
Nálezy těchto anatomických a klinických studií naznačují, že typ inzerce a průběh PM šlachy může ovlivnit výskyt střední tendinopatie. Varianta A průběhu šlachy a typ II jejího zavedení může pacienta předisponovat k tomuto stavu, protože PT je lemován společným parathendonem s Achillovou šlachem. Navíc, i když se to zdá méně pravděpodobné, typy I, V a VI, které jsou v těsném kontaktu s Achillovou šlachou, mohou také dráždit / stlačit Achillovu šlachu náchylnou k tendinopatii.
V této studii bylo zjištěno, že PM chybí u 14 dolních končetin (10,8%). V těchto případech byla končetina pečlivě prozkoumána, aby se potvrdilo, zda se PM spojila s okolními svaly. Harvey a kol. pozorovali nepřítomnost PM v 19% případů a Nayak et al. v 7,69%. Simpson a kol. zjistil, že tento sval chybí mezi 7 a 20% případů. Ne všichni autoři však uvedli takovou nepřítomnost: Van Sterkenburg et al. a Aragão a kol. nezaznamenávejte žádné případy nepřítomnosti svalu plantaris, což vyvolává otázku, zda může mít nedostatek PM významný vliv na tendinopatii Achillovy šlachy. Podle našeho názoru nemůže ovlivnit střední část Achillovy tendinopatie, protože mezi variantou A kurzu PT a zavedením typu II neexistuje možnost vztahu. Jelikož však postižení šlachy PM není zcela objasněno, je zapotřebí více klinických studií.
Ultrazvuk a barevné dopplerovské vyšetření přinesly spolehlivé diagnózy patologie šlachy patní kosti a osvědčily se při hodnocení morfologické variace v této oblasti. . Vzhledem k tomu, že prasknutí šlachy plantaris může způsobit příznaky podobné hluboké žilní trombóze, je při plánování chirurgického zákroku a diagnostice ruptur nebo hluboké žilní trombózy první volbou volba ultrazvuk s barevnou Dopplerovou možností.
Omezení tato studie spočívá v tom, že pouze spekuluje o možných důsledcích konkrétních anatomických variant průběhu a inzerce šlachy PM. Může však sloužit jako výchozí bod pro další klinické studie, včetně těch, které zahrnují pacienty s tendinopatií.
6. Závěr
Naše zjištění naznačují přítomnost nového typu inzerce šlach PM (typ VI) s odlišnou potenciální rolí v tibialis posterior konfliktu. Průběh šlachy plantaris a typ inzerce může mít významný vliv na nástup Achillovy střední porce tendinopatie.
Dostupnost dat
Požádejte o údaje autory (Ph.D. Ł. Olewnik, e-mailová adresa: [email protected]).
Etické schválení
Protokol studie byl přijat Výborem pro bioetiku Lékařské univerzity v Lodži ( rozlišení RNN / 297/17 / KE). Mrtvoly patří do Ústavu normální a klinické anatomie Lékařské univerzity v Lodži. Místní bioetická komise vydala souhlas se studií (dohoda č. RNN / 297/17 / KE). Tento článek neobsahuje žádné studie s lidskými účastníky nebo zvířaty provedené kterýmkoli z autorů.
Zveřejnění
Autoři nemají žádný finanční ani osobní vztah s žádnou třetí stranou, jejíž zájmy by mohly být pozitivně ovlivněny nebo negativně ovlivněn obsahem článku. Tento výzkum nezískal žádný konkrétní grant od financujících agentur ve veřejném, komerčním nebo neziskovém sektoru.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že nemají žádné konflikty zajímavé.
Příspěvky autorů
Ł. Olewnik byl zodpovědný za vývoj projektu, sběr a správu dat, analýzu dat a psaní rukopisů. G. Wysiadecki byl zodpovědný za sběr dat a úpravy rukopisů. M. Podgórski a profesor M. Polguj byli zodpovědní za sběr dat, analýzu dat a úpravy rukopisů. M. Topol byl zodpovědný za analýzu dat a úpravy rukopisů. Všichni autoři si přečetli a schválili rukopis.
Poděkování
Autoři si přejí vyjádřit svou vděčnost všem, kteří darovali svá těla lékařské vědě.