KLINICKÝ KURZ

12. dubna 1953 byl Robert Anthony Eden, ministr zahraničí Velké Británie, naplánován na cholecystektomie kvůli předchozím epizodám žloutenky, bolesti břicha a přítomnosti žlučových kamenů. Dodnes měl úžasnou politickou kariéru a šťastný život. Narodil se v pozemské šlechtě a přežil příkopy první světové války, války, ve které byli zabiti 2 ze 3 bratrů, stejně jako jedna třetina jeho třídy v Etonu.1 Během doby před druhou světovou válkou postupoval nahoru mastný pól politiky2 a stal se nejmladším ministrem zahraničí vůbec. Pak v roce 1939 rezignoval na svůj post na protest proti Chamberlainově politice uklidňování Hitlera a nedostatečnému vyzbrojování jeho země, aby bylo možné čelit rostoucí výzvě.3 To vše bylo dosaženo neutuchající tvrdou prací a oddaností své zemi. Jeho budoucnost v roce 1953 se zdála jistá, včetně pravděpodobného jmenování předsedou vlády za nástupce Churchilla a bezpečného místa v britské historii.

V ten den v roce 1953 se jeho štěstí změnilo. Oficiální operativní zpráva o cholecystektomii nezaznamenala nic špatného na postupu, ale po operaci se mu vyvinula externí žlučová píštěl a on dostal žloutenku s bilirubinem v séru 15 mg / dL. 29. dubna byl znovu prozkoumán. Velká subhepatická sbírka žluči byla vypuštěna a nástroj byl volně veden dolů distálním vývodem do dvanáctníku. K žádnému kameni nedošlo. Proximální kanál nebyl identifikován. Do distálního kanálu byla vložena T-trubice a operace byla ukončena. Po druhé operaci T-trubka nevypustila žluč. Po traktu T-trubice byl znovu zaveden katétr a jen několik dní odváděl žluč. Jeho žloutenka ustoupila, ale zůstal horečnatý. Do tohoto drenážního traktu byl znovu zaveden katétr a 16. května byl získán sinogram. Ukázalo se pravděpodobné spojení s jaterními kanály a žádné barvivo v dvanáctníku (obr. 1).

OBRÁZEK 1. Fistulogram, který naznačuje částečné naplnění jaterních kanálků, ale nikoli distálního žlučovodu nebo dvanáctníku.

Stalo se, že Dr. Richard Cattell z Lahey Clinic byl v Londýně v květnu 1953 na konferenci Royal College of Surgeons. Reputace Cattell jako skvělého technického chirurga, zejména v oblasti žlučových cest, byla celosvětově uznávána. Sir Horace Evans, Edenův lékař, povolal Dr. Cattell, který se setkal s Edenem a řekl mu, že potřebuje další operaci k nápravě poškození. Cattell upřednostňoval postup ve svém vlastním okolí, ale byl vyvíjen tlak na operaci v Londýně. Setkání s Churchillem bylo uspořádáno na Downing Street 10, kdy se Churchill agresivně zastával londýnské operace. Uvedl, že král George VI byl operován na kuchyňském stole v Buckinghamském paláci. Poté, co Cattell poukázal na nesmírnost operace Eden a že k dosažení nejlepších výsledků potřebuje své vlastní operační a pooperační prostředí, Churchill ochabl a s podporou většiny lékařů a chirurgů pana Edena bylo dohodnuto, že Eden půjde do Bostonu pro požadovanou operaci (Cattell RB, osobní komunikace) .4,5

Bylo několik, kteří vznesli námitky. Jedno menšinové stanovisko uvedlo: „Myslím, že jsem jedním z mála lidí, kteří znají tamní fakta. Anthony Eden vyhodil ligaturu svého cystického vývodu a měl velkou sbírku žluči, kterou bylo nutno evakuovat, ale jeho společný vývod nebyl vůbec zraněn. Když odjel do Ameriky, vyschla mu biliární píštěl, neměl žloutenku a byl v naprostém pořádku.

Třetí operaci provedl Cattell 10. června 1953 v New England Baptist Hospital, Boston, MA. Z subhepatického prostoru byl odstraněn gumový odtok. Byla odstraněna biliárně-duodenální píštěl a uzavřen duodenální otvor. Není neobvyklé, že se v těchto případech tvoří spontánní filiální kanál a duodenální píštěle normálnost. Játra byla mírně zvětšena, oba laloky s otupenými hranami. Byl přítomen velmi krátký segment běžného jaterního kanálu a pravý i levý kanál byl sondován a nebyl ucpán. Část přepážky mezi kanály byla upnuta a vyříznuta zvětšit průměr th Následná anastomóza. Byla provedena koncová hepatikojejunostomie s použitím 16-Fr gumové Y-trubice jako stentu. Procedura byla dokončena enteroenterostomií mezi dvěma jejunálními smyčkami. Zotavení po této operaci proběhlo bez komplikací.

Poté se měl dobře až do roku 1954, kdy jednou zažil horečku a zimnici a v roce 1955 třikrát. Žádný nebyl závažný nebo prodloužený. V říjnu 1956 měl velkou horečku na 106 ° F, což vyžadovalo hospitalizaci přes noc. Do prosince téhož roku nebyly žádné další epizody, kdy bylo několik horeček mírných. Kvůli přetrvávajícím epizodám byl 7. dubna 1957 znovu přijat do baptistické nemocnice v Nové Anglii.Všechny rutinní krevní testy a studie jaterních funkcí byly normální, kromě toho, že retence bromsulfalinu byla 15%. Bariový cholangiogram (který není k dispozici) ukázal patentovanou hepatikojejunostomii s barnatým refluxem do biliárního stromu a následnou volnou drenáží. Nebyla vidět žádná Y-trubice, ale protože nebyla rentgenově neprůhledná, mohla být stále na svém místě a blokována a vyžadovala odstranění. Další operaci jeho žlučových cest provedl 13. dubna 1957 Dr. Cattell. Oba laloky jater byly normální velikosti. Biliární anastomóza měla vnitřní průměr 7 mm, když byla zkoumána řezem v jejunu. Jeho levé jaterní potrubí přijalo Bâkesův dilatátor číslo 6. V pravém jaterním kanálu nad bifurkací byla výrazně stenotická oblast, připouštějící pouze 2 mm sondu. Y-trubice nebyla přítomna. Po dilataci byl z tohoto kanálu silný tok žluči a s žlučí bylo smícháno mírné množství bílého mukoidního materiálu. Potrubí bylo dilatováno „půlbodovou“ svorkou, protože by nepřijalo Bâkesův dilatátor. Po dilataci byl otvor v jejunu uzavřen a byla provedena biopsie pravého laloku jater. Pooperační zotavení bylo bez komplikací. Biopsie jater byla označena jako „žádný důkaz cholangitidy nebo stagnace žluči“.

Po operaci z roku 1957 nebyl po dobu 3 let bez příznaků naznačujících problémy se žlučovými cestami. Počínaje rokem 1960 a pokračujícím až do roku 1967 však byl vystaven horečnatým útokům, které se vyskytovaly jen zřídka, pouze jeden s velmi vysokými teplotami. V letech 1967 až 1969 byl bez útoků, ale v roce 1969 se opakovaly s rostoucí frekvencí a závažností. Během této doby byly jeho jaterní funkční testy, kompletní krevní obraz a doplňkové studie normální, s výjimkou horních gastrointestinálních sérií v roce 1965, které ukázaly pravděpodobný zvětšený lalok levého jater (obr. 2), bariový cholangiogram v roce 1969, který ukázaly možnou obstrukci předního segmentu pravého jaterního laloku (obr. 3) a jednu analýzu séra alkalické fosfatázy, která byla v roce 1969 mírně zvýšena.

OBRÁZEK 2. Bariová řada zažívacího traktu získaná v roce 1965, což naznačuje zvětšený levý lalok jater a menší pravý lalok.

OBRÁZEK 3. Bariový cholangiogram z roku 1969 bez vizualizace kanály pravého předního segmentu. Přetištěno se svolením Surga Gynecola Obsteta (nyní J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

Horečky pokračovaly a v březnu byl znovu prozkoumán 5, 1970 autorem. Nálezy při operaci byly malý pravý lalok jater a zvětšený levý lalok. Žlučový strom byl prozkoumán malým otvorem v jejunu. Bylo tam normální levé potrubí, které přijímalo Bâkesův dilatátor č. 5. Ukázat správné potrubí bylo obtížné, a když bylo nalezeno, bylo obtížně dilatováno až k dilatátoru # 6 Bâkes. Poté byly získány hepatogramy, které ukázaly únik barviva do jaterních lalůčků pravého laloku a cystickou dutinu v předním segmentu. (Obr. 4) 12-Fr gumový katétr byl umístěn transhepatálně k výstupu z kůže a ležel v pravém potrubí, hepatikojejunostomii a jejunu. Pooperační zotavení bylo v podstatě nekomplikované.

OBRÁZEK 4 Intraoperační retrográdní pravý přední segment studie potrubí prokazující únik barviva do jaterních lalůčků a dutiny v jaterní látce. Přetištěno se svolením Surga Gynecola Obsteta (nyní J Am Coll Surg) 1972; 134: 915–920.

V letech následujících po operaci v roce 1970 byl v pořádku, bez výrazných žlučových příznaků až do roku 1975. V té době měl mírné a občasné horečky. Jeho jaterní funkční testy byly normální a bariový cholangiogram ukázal tok kontrastu do obou duktálních systémů. Diagnóza karcinomu prostaty byla stanovena biopsií jehlou a byla zahájena léčba.

Byl hospitalizován v roce 1976 pro časté horečky do 99 ° F a 100 ° F. Jeho alkalická fosfatáza byla výrazně zvýšena, pravděpodobně kvůli rozsáhlým kostním metastázám. Ostatní jeho jaterní funkční testy byly normální. Zemřel v roce 1977 s metastatickým karcinomem prostaty do kostí a mediastinálních uzlin.