Farmakologická léčba MD s ADHD

Ačkoli mnoho lékařů uznávalo závažnost kombinace MD a ADHD po mnoho let, dosud nedošlo jakékoli zásadní zaměření na systematické, randomizované klinické klinické studie léčby. Žádná studie nesrovnávala citlivost stimulantů v podskupinách ADHD a ADHD / MD, ani neexistovaly žádné studie rozdílné odpovědi těchto skupin na psychoterapii. Obecně se předpokládá, že antidepresiva mohou mít při léčbě podskupiny ADHD / MD zvláštní roli, vzhledem ke schopnosti těchto léků léčit příznaky jak ADHD, tak MD. 23 Bylo však zjištěno, že desipramin léčí samotnou ADHD i ADHD s depresí stejně přinejmenším pokud jde o příznaky ADHD.24 Ukázalo se, že fluoxetin a tricyklická antidepresiva lze bezpečně kombinovat se stimulanty. V žádné z těchto studií nebyly pozorovány žádné neobvyklé vedlejší účinky.25,26

Pokyny pro praxi ADHD27 doporučují, aby jak psychostimulancia, tak atomoxetin byly léky první volby, a naznačují, že pokud je to možné, měly by být upřednostňovány léky s dlouhodobým účinkem. na krátkodobě působící léky. Nedávné studie ukázaly, že výsledek léčby, míra remise a preference pacientů, rodiny a učitelů ukazují, že dlouhodobě působící léky jsou lepší než krátkodobě působící léky.27

Ačkoli častá komorbidita mezi MD a ADHD byla po mnoho let identifikovaný systematický výzkum založený na důkazech o účinnosti a bezpečnosti užívání jednoho nebo více léků v této vysoce rizikové skupině pacientů zaostával. V jedné z malých klinických studií o velikosti malého vzorku bylo kombinováno 28 fluoxetinu a methylfenidátu pro léčbu ADHD a komorbidní depresivní poruchy a byla hlášena účinnost a bezpečnost této kombinace. Pacienti užívali 17 až 60 mg methylfenidátu denně a měli na to alespoň částečnou odpověď. Pacienti byli léčeni fluoxetinem v dávkách od 2,5 do 20 mg / den, přičemž 60 procent subjektů dostávalo maximální dávku. Bylo pozorováno významné zlepšení pozornosti, chování, nálady a práce ve škole bez obvyklých vedlejších účinků. Velikost vzorku byla malá a doufáme, že to bude replikováno ve větší studii.

V červnu 1998 se v texaském Dallasu konala konsenzuální konference. Američtí odborníci na poruchy nálady u dětí a dospívajících předložili recenze nedávného výzkumu dětské deprese a podíleli se na vývoji konsenzuálních algoritmů.29 Skupina Texas Children’s Medication Algorithm Group informovala o konsensu o medikační léčbě dětské depresivní poruchy s jinými specifickými komorbidními poruchami. Bylo dosaženo shody ohledně následujících obecných principů:

1. Je známo, že MD se projevuje po celou dobu životnosti a v mnoha případech je opakující se.

2. Psychoedukace je kritickým prvkem léčby léky.

3. Rodiče a děti by měli být informováni o léčbě bez léčby alternativy.

4. Rozhodnutí, zda vyzkoušet léčbu versus psychoterapie, je ponecháno na klinickém posouzení s účastí pacienta a rodiny na rozhodovacím procesu.

5. Posuzování a měřítka výsledků specifická pro děti jsou důležitá.

6. Rozhodnutí o léčbě jsou založeny na vědecké a odborné klinické shodě, nikoli na nákladech.

Panel zdůraznil, že diagnostická kritéria jsou v zásadě stejná jako u dospělých dospělých s výjimkou zahrnutí podrážděné nálady, ale diagnostický proces je odlišný a vyžaduje syntézu informací od rodičů i dětí samostatně. Bylo navrženo, že pokud se zjistí, že MD je dostatečně závažný a je rozhodnuto o užívání antidepresiv, je zahájena monoterapie SSRI. Bylo konstatováno, že nespecifické terapie (podpůrná, psychodynamická, rodinná terapie atd.) Jsou často nezbytné kromě léků jako součást individuálního léčebného plánu.

Ze skupiny SSRI byl doporučen fluoxetin jako léčba první linie kvůli údajům o bezpečnosti a účinnosti a schválení FDA.30 V otevřených studiích se sertralin ukázal jako účinný při léčbě adolescentních ambulantních pacientů s depresí.31 Otevřená studie s fluoxetinem byla pozitivní na fluoxetin.32 Pozitivní účinky fluoxetinu v léčbě deprese u dětí a dospívajících se zdají být působivější než TCA a jiná netricyklická antidepresiva (např. bupropion, nefazadon, venlafaxin a mirtazepin) kvůli nedostatku podpory randomizovaných, kontrolovaných studií těchto léků proti placebu, které prokazují účinnost a účinnost v dětství a adolescentní depresi, i když údaje existují pro dospělé.29,33

V jiné klinické studii byl paroxetin srovnáván s im ipramin u dospívajících s MD a bylo zjištěno, že je účinný a bezpečný.31 Bylo poznamenáno, že žádná noradrenergní antidepresiva ani TCA metabolizované na primárně noradrenergní metabolit (imipramin) se při léčbě MD ukázaly jako účinné u dětí a dospívajících.34 Kromě toho mají TCA relativně méně příznivé profily vedlejších účinků, vyšší počet pacientů míra vyčerpání v akutní fázi ve srovnání s SSRI a vysoké riziko toxicity, včetně smrtelnosti při předávkování.

Skupina Texas Children’s Medication Algorithm Group doporučila druhou studii s SSRI, pokud depresivní dítě nebo dospívající ano nereagovala dobře na první studii SSRI. Konsensu dosáhla texaská skupina, aby zvážila doplnění antidepresiv lithiem, štítnou žlázou, nízkými dávkami bupropionu a stimulanty.29 U pacientů, u kterých se SSRI dostatečně nezotavilo, bylo navrhl vyzkoušet TCA, venlafaxin, nefazodon, bupropion nebo mirtazepin, ačkoli systematické placebem kontrolované studie s velkými vzorky stále nejsou pro tyto léky k dispozici s.

U pacientů s MD a ADHD doporučila skupina Texas dostatečnou léčbu psychostimulanty po dobu nejméně dvou týdnů a přidání SSRI, pokud se depresivní příznaky dostatečně nezlepšily. U některých sebevražedných pacientů s těžkou depresí lze uvažovat o ústavní a / nebo domácí léčbě, když je riziko sebevraždy vysoké, a proto nemusí být rozumné začít pouze s psychostimulanty a čekat na antidepresivní účinek. Okamžitý začátek léčby SSRI s osvědčenou účinností (např. Fluoxetin), kterou lze také kombinovat s psychostimulanty, lze zvážit, pokud se zjistí vysoké riziko sebevraždy nebo závažného sebepoškozujícího chování. Aby se maximalizovala účinnost léčby v komplikovaných případech MD, které nereagují dobře na léčbu, doporučuje se mnoho strategií a taktik.35

Za přítomnosti ADHD i MD u pacientů, kteří neužívají žádné léky, vědci s rozsáhlými zkušenostmi s prací s ADHD, poruchami nálady a vícenásobnými komorbiditami u dětí a dospívajících36 představil docela užitečné pokyny pro léčebné akce. Pokud se zjistí, že převládají depresivní příznaky, které představují 50% nebo více celosvětové klinické závažnosti s výraznou ztrátou chuti k jídlu, úbytkem hmotnosti, těžkou nespavostí, dobře naplánovaným pokusem o sebevraždu a / nebo silným sebevražedným záměrem a minulou anamnézou neodpovědi nebo významných vedlejších účinků na stimulanty, bylo doporučeno začít s antidepresivem. Stejní autoři doporučili zahájit léčbu psychostimulanty, když jsou příznaky ADHD výraznější, což představuje 50% nebo více celosvětové klinické závažnosti, s minimálními neurovegetativními příznaky deprese, sebevražednými myšlenkami, ale bez záměru nebo plánu, a když historie ADHD předchází MD o více než rok. Důrazně se doporučovalo, že byste nikdy neměli používat kombinaci stimulantu a antidepresiva jako léčbu první linie, protože „člověk nikdy nemůže s jistotou říci, kdy jsou depresivní příznaky sekundární k frustraci z příznaků ADHD,“ v takovém případě je je možné, že deprese ustoupí v reakci na úspěšnou léčbu ADHD. “ Bylo navrženo, že když porucha nálady zcela ustoupí po samotné psychostimulační terapii, lze dokonce zpochybnit platnost diagnózy MD u tohoto pacienta. Autoři také zdůraznili, že MD by nemělo být považováno za kontraindikaci stimulační léčby. že jakmile byl první lék titrován na příslušnou hladinu, měl by lékař pečlivě prozkoumat míru odpovědi na první lék. Zlepšilo antidepresivum kromě zlepšení nálady také příznaky ADHD? Ovlivnil stimulant příznaky nálady i Příznaky ADHD? Texaská skupina navrhla klinicky smysluplný rozhodovací strom při léčbě dětí a dospívajících s ADHD a MD. Navrhli ponechat pacienta na stimulační léčbě, pokud se ADHD a depresivní příznaky zlepší. Pokud se ADHD a / nebo depresivní příznaky zhorší, stimulant by mělo být přerušeno.

U pacientů vykazujících zlepšení symptomů ADHD, ale beze změny depresivních příznaků , navrhuje se přidání antidepresiva. Pacienti, u kterých byla zahájena léčba antidepresivy, by měli pokračovat v léčbě antidepresivy, pokud dojde ke zlepšení jak depresivních příznaků, tak symptomů ADHD. Pokud se depresivní příznaky nezlepší, doporučuje se přechod na jinou třídu antidepresiv. Pokud se depresivní příznaky zlepší antidepresivy, ale příznaky ADHD zůstanou závažné, doporučuje se přidat psychostimulancia. U dětí se závažnou depresí skupina Texas doporučuje užívání bupropionu kvůli jeho účinnosti jako antidepresiva s pozitivními účinky při kontrole ADHD. Navrhují také, že by lékař měl vyzkoušet alespoň dva různé SSRI, pokud pacient nereaguje na bupropion po čtyřech týdnech odpovídající dávky.Tyto pokyny jsou často citovány v mnoha publikacích a mohou být podporovány jako spolehlivé pokyny, dokud nebudou k dispozici další informace založené na důkazech prostřednictvím rozsáhlejšího výzkumu léčby ADHD / MD.

Nedávná klinická studie37 hodnotila snášenlivost a bezpečnost atomoxetinu v kombinaci s fluoxetinem, stejně jako hodnota atomoxetinu jako monoterapie pro ADHD v přítomnosti deprese nebo úzkosti. Pacienti byli randomizováni k léčbě fluoxetinem (n = 127) nebo placebem (n = 46) za dvojitě zaslepených podmínek po dobu osmi týdnů se současným užíváním atomoxetinu během posledních pěti týdnů. Na konci bylo u obou léčených skupin zaznamenáno snížení symptomů ADHD, deprese a úzkosti. Některé rozdíly mezi depresivními symptomy mezi léčebnými skupinami byly významné, ale rozsah těchto rozdílů byl malý a měl pravděpodobně klinický význam. Skupina s kombinací měla větší zvýšení krevního tlaku a pulzu než skupina s monoterapií. Byl učiněn závěr, že u pediatrických pacientů s ADHD a komorbidními příznaky deprese nebo úzkosti se zdá být monoterapie atomoxetinem účinná při léčbě ADHD. Úzkost a depresivní příznaky se také zlepšily, ale autoři varovali, že absence ramene pouze s placebem jim nedovolila učinit závěr, že šlo konkrétně o výsledek léčby atomoxetinem. Rovněž uvedli, že kombinovaná léčba atomoxetinem / fluoxetinem byla dobře snášena.

Během posledních pěti let sledovali kliničtí lékaři, kteří bojovali s dětmi a dospívajícími s MD a více komorbiditami, vývoj klinických pokynů ze strany národních profesních organizací. Jelikož neexistují jasné důkazy z výzkumu, vývoj konsensu založeného na klinických zkušenostech poskytl užitečné pokyny pro klinické lékaře v první linii. Americká akademie dětské a adolescentní psychiatrie zveřejnila svůj Praktický parametr pro použití stimulačních léků při léčbě dětí, dospívajících a dospělých a navrhla, aby MD byl u pacientů s MD a komorbidní ADHD léčen antidepresivy s psychostimulanty nebo bez nich. 38

Kanadské pokyny pro praxi ADHD rozpoznaly častou komorbiditu MD a ADHD a vydaly doporučení nejprve k určení závažnosti poruch a poté nejprve k léčbě nejvíce invalidizující poruchy. Pokyny také uznávají přítomnost mírných antidepresivních účinků psychostimulancií.27 Pokyny také poznamenávají, že u některých pacientů se mohou během léčby psychostimulanty vyvinout dysforické příznaky, a navrhují, aby tito pacienti přešli na nestimulační léky, pokud úprava dávky nezlepší depresivní účinek pocity.

Sebevražedné chování bylo hlášeno u dětí a dospívajících, kterým jsou předepisována antidepresiva, a to jak v kazuistikách, tak v klinických studiích. Jedním z problémů při interpretaci sebevražedného chování ve studiích deprese je, že pokusy o sebevraždu a sebevražedné myšlenky jsou běžnými příznaky deprese. Pokud dojde v průběhu léčby k pokusu o sebevraždu, je obtížné zjistit příčinu nebo příčiny události. Může se jednat o nedostatek zlepšení nebo zhoršení depresivních příznaků, zvýšenou aktivaci (zvýšenou energii buď zlepšením poruchy nálady nebo kvůli léčbě), nebo to může být přímo spojeno s léčbou. Použití placebem kontrolované skupiny pomáhá odpovědět na některé, ale ne na všechny tyto otázky.

U všech indikací bylo relativní riziko příhod souvisejících se sebevraždou významně zvýšeno u subjektů užívajících léky. Totéž platilo ve studiích léčby depresivní poruchy. Průměrné riziko těchto příhod u pacientů užívajících antidepresiva bylo čtyři procenta, což je dvakrát více než u pacientů, kterým bylo podáváno placebo (2%). Vzhledem k relativní vzácnosti těchto příhod (97 mezi více než 4200 dětmi a dospívajícími zahrnutými do studií) byl rozdíl významný pouze tehdy, když byly shromážděny údaje ze všech studií. S výjimkou venlafaxinu nebylo u jednotlivých léků statisticky pravděpodobnější, že by jiné léky vedly k sebevražednému chování. Ačkoli s antidepresivy bylo spojeno zvýšené riziko sebevražedného chování, toto riziko zahrnovalo pokus o sebevraždu, přípravné činy a sebevražedné myšlenky. Na většině událostí se podílely sebevražedné myšlenky a mezi 4400 mladými zahrnutými do zkoušek nebyly žádné dokončené sebevraždy. Existuje silná podpora pro pokračování léčby dětí a dospívajících s MD a ADHD těmito léky, pokud a kdy je to indikováno, a pečlivě sledovat tyto pacienty ohledně jakéhokoli vývoje sebevražedných myšlenek a chování. FDA doporučuje týdenní sledování během fáze úpravy dávky.