DISKUSE

Podvýživa je změnou ve složení těla, při které má nedostatek úrovně makroživin za následek snížená tělesná buněčná hmotnost, orgánové dysfunkce a abnormální chemická hodnota séra. Podpora výživy hraje zásadní roli v prevenci a léčbě nutričních nedostatků u vhodně vybraných, rizikových a kriticky nemocných pacientů.8,9

Využití hladin sérových proteinů pro hodnocení výživy je dobře zavedeno. Vztah koncentrace sérového albuminu ≤ 3,5 g / dl ke zvýšené morbiditě a mortalitě u lékařských a chirurgických pacientů je dobře zdokumentován.10,11 Bylo však také naznačeno, že biochemické hodnocení je méně spolehlivým ukazatelem stavu výživy. Koncentrace albuminu pomalu reagují na omezení bílkovin a jsou více odrazem nemoci pacienta než příjmem výživy. Prealbumin je citlivější, s krátkým poločasem, ale může být zvýšen během chronického zánětu a snížen současným nedostatek iontů. Je známo, že prealbumin reaguje na příjem výživy, ale je také ovlivněn chorobným procesem.1

Prealbumin reaguje rychle na nástup podvýživy a rychle stoupá s odpovídajícím příjmem bílkovin. U pacientů kteří dostávají optimální výživovou podporu, může hladina prealbuminu vzrůst o 4 mg / dl týdně.12

Několik studií uvádí, že pacienti s nízkou hladinou prealbuminu mají kratší dobu pobytu v nemocnici a méně komplikací, nižší morbidita a možná úmrtnost, pokud jsou podávány intravenózně nebo perorálně hyperalimentací.5,13,14 Tato studie však nemohla najít žádný významný rozdíl v míře podpory výživy a prognóza těchto pacientů se zvýšenou hladinou prealbuminu v séru ve srovnání s pacienty se sníženou hladinou prealbuminu v séru. To znamená, že změna hladiny prealbuminu v séru citlivě nereagovala na podporu výživy a byla dobrým prognostickým indikátorem u kriticky nemocných pacientů.

Důvod, proč prealbumin nereaguje citlivě na podporu výživy, lze vysvětlit jak následuje. Někdy změna prealbuminu neodráží nutriční intervenci pacientů. Současně může hodnocení hladin prealbuminu v mnoha, ne-li ve většině případů, představovat mnoho dalších faktorů, které mohou vést ke snížení hladin. Podvýživa jako taková je ve skutečnosti poměrně neobvyklou příčinou snížené hladiny prealbuminu, zejména v rozvinutých zemích. Pravděpodobnou nejčastější příčinou nízké hladiny je reakce akutní fáze, ať už je to v důsledku akutního nebo chronického zánětu nebo nekrózy tkáně, jak je pozorováno u pacientů s traumatem a malignitou. Zánětlivé cytokiny snižují hladinu syntézy prealbuminu v játrech. Významnou roli hraje také hemodiluce a expanze extravaskulárního prostoru v důsledku zánětu nebo jiných příčin.15 V důsledku těchto skutečností by se prealbumin neměl používat ke sledování přiměřenosti výživy během fáze akutního stresu. Dávka však neznamená, že informace poskytované hladinou prealbuminu nejsou cenné.

Existuje několik důvodů, proč nutriční podpora nepřispěla k výsledku pacienta.

Za prvé, jak ukazuje tabulka 3, stav výživy většiny zařazených pacientů nebyl špatný.

Pacienti, kteří získají požadovaný účinek díky nutriční podpoře, jsou s největší pravděpodobností ti, kteří mají podvýživu na počátku, nebo ti, kteří mají zdlouhavé období hladovění. dobře vyživované osoby s krátkým obdobím (< 1 týden) nulového stavu per os, je velmi obtížné prokázat zlepšení výsledku podporou výživy. Zadruhé, pacienti, kteří dostávali TPN měla vyšší úmrtnost, než se v této studii očekávalo. Míra úmrtnosti této instituce při skóre APACHE 16 až 18 byla v jiné studii 10%. V této studii měli pacienti podobné skóre APACHE II při přijetí na JIP, ale jejich úmrtnost byla přibližně 45%.

Jedno z možných vysvětlení je, že bodový systém APACHE II nezahrnuje funkci střev. Skutečnost, že pacienti, kteří dostávali TPN, měli selhání střev, mohla být podceňována. Bylo by však obtížné zohlednit účinek podpory výživy u kriticky nemocných pacientů s úmrtností blížící se 45%. Za třetí, bylo hlášeno, že pokud by došlo k opoždění adekvátní podpory výživy, výsledky pacientů by se zhoršily. Data srovnávající ty, kteří zahájili adekvátní výživovou podporu za méně než 5 dní, s těmi, kteří začali po 5 dnech, ukazují, že úmrtnost a komplikace byly výrazně ve skupině se zpožděnou podporou výživy.16 V našich případech byla adekvátní podpora výživy zahájena 5. den JIP, což pravděpodobně snížilo účinnost podpory výživy u kriticky nemocných pacientů.Za čtvrté, hladina prealbuminu jako indikátor nutriční intervence by byla měřena sériově. Mittman a kol. uvádí, že při každém zvýšení hladiny prealbuminu v séru o 1 mg / dl při zařazení došlo k 9% snížení relativního rizika úmrtí u hemodialyzovaných pacientů.17 Tato studie zkoumala vztah mezi výsledkem pacienta a počáteční změnou úroveň prealbuminu v období vstupu do nutriční podpory. Pokud by následující příjem výživy nesplňoval změnu v požadavku pacienta, mohla by se úmrtnost zvýšit. Přibližně polovina pacientů byla navíc ve skupině 1, jejíž druhá hladina prealbuminu byla stále pod normálním rozsahem (≤ 160 mg / l). Ukázaly však rostoucí trend v úrovni prealbuminu, ale pravděpodobně nedosáhly normálního rozmezí. Proto je obtížné považovat naše srovnání výsledků obou skupin za srovnávací výsledek odrážející účinek podpory výživy.

Bylo oznámeno, že zahrnutí prealbuminu do přijímacího screeningového panelu identifikovalo 44% pacientů s rizikem výživy, kteří by byli zmeškáni, pokud by byli hodnoceni samotnou hladinou sérového albuminu.18 Někteří autoři doporučili sledovat hladinu prealbuminu a C-reaktivního proteinu (CRP), aby sledovali ostrost zánětlivé odpovědi. Když je hladina CRP na své výšce, je pravděpodobné, že hladina prealbuminu bude na své nejnižší úrovni. Pokles hladiny CRP by měl začít, pokud je podpora výživy adekvátní.19

Tato studie zjistila, že v počátečním období jednotky intenzivní péče hladina sérového prealbuminu citlivě nereagovala na podporu výživy hladina prealbuminu neindikovala lepší prognózu u kriticky nemocných pacientů. Další studie o vztahu mezi dlouhodobými výsledky a sériovou změnou hladiny prealbuminu s výsledkem pacienta.