diskuse

Celková míra nežádoucích účinků v naší studii činila 26,9%, což je mnohem méně než v jiných studiích z reálného světa. Studie provedená Hawkinsem a kol. na HIV / HCV koinfikovaných pacientech bylo zjištěno, že u 48% pacientů došlo k alespoň jedné nežádoucí příhodě, což je podobné jako u zjištění hlášených Bruno et al., kteří zjistili míru 59,7%. Pokud jde o závažné nepříznivé účinky, frekvence se pohybuje od 0% do 3,2%. V naší populaci jsme nepozorovali žádné závažné nepříznivé účinky. Navíc nebylo pozorováno přerušení léčby, které bylo sekundární k nepříznivým účinkům, což naznačuje dobrou snášenlivost DAA u pacientů infikovaných HIV / HCV. Toto zjištění bylo ve shodě s jinými studiemi, ve kterých vývoj nežádoucích účinků nevedl k přerušení léčby nebo přerušení léčby.

V našem centru jsme pozorovali převládající použití přípravku Sofosbuvir / Ledipasvir. U této skupiny pacientů byly nejčastějšími nežádoucími účinky únava, bolest hlavy a gastrointestinální příznaky. Tyto nálezy byly podobné těm, které byly hlášeny v kontrolovaných studiích. V naší kohortě byla únava pozorována u 14,3% pacientů užívajících sofosbuvir / ledipasvir, což je v rozmezí uvedeném v klinických studiích. Pokud jde o bolest hlavy, zjistili jsme míru 5,4%, což je méně než míra popsaná v literatuře (11–17%). Dalším důležitým rozdílem byl vývoj gastrointestinálních příznaků. Naše studie ukázala míru 3,6%, což bylo méně než frekvence zaznamenaná v kontrolovaných studiích (10–16%). Za zmínku stojí, že v řadě případů byly hlášeny nově diagnostikované nebo zhoršující se plicní arteriální hypertenze; je však obtížné stanovit skutečnou kauzalitu. Byly také popsány případy laktátové acidózy a zdá se, že riziko se zvyšuje u pacientů se závažným onemocněním jater. V naší studii nebyly hlášeny žádné případy plicní hypertenze nebo laktátové acidózy.

Simeprevir / sofosbuvir byl druhým nejčastějším režimem DAA použitým v naší kohortě. U pacientů, kteří byli léčeni tímto režimem, byly hlavními nežádoucími účinky gastrointestinální příznaky hlášené v 33,3% případů. Únava se vyvinula u 16,7% a dušnost u 8,3% pacientů. Tyto nálezy jsou podobné nálezům popsaným v klinických studiích, kde únava a nevolnost byly dva z nejběžnějších vedlejších účinků. Dyspnoe je zřídka hlášena v kontrolovaných studiích a studiích z reálného světa, s mírou, která může být až 4%, což je méně než míra zjištěná u našich pacientů (8,3%). Relativně častým nežádoucím účinkem pozorovaným v kontrolovaných studiích je bolest hlavy, která se vyskytuje přibližně u 20% pacientů užívajících simeprevir / sofosbuvir; u žádného z našich pacientů se však během léčby tímto režimem neobjevily bolesti hlavy. Mezi další klinicky významné nežádoucí účinky, které jsou v literatuře uváděny, patří svědění (14%), vyrážka (16%) a fotocitlivost (5%). V naší studijní kohortě nebyly hlášeny žádné z těchto vedlejších účinků.

Pokud jde o adherenci k léčbě, zatímco některé studie ze skutečného světa identifikovaly nízkou adherenci k antiretrovirové léčbě u pacientů infikovaných HIV, špatná shoda s DAA nebyla byly popsány jako limitující faktor při léčbě HCV u pacientů s koinfikovanou HIV / HCV. V naší klinické praxi jsme zjistili dobrou shodu s léčbou HCV s mírou dokončení léčby 93,6%. Pouze čtyři pacienti byli ztraceni při následném sledování (5,1%) a jeden pacient nedokončil léčbu z jiných důvodů (nehoda motorového vozidla). Měli jsme 6 pacientů, kteří dokončili léčbu, ale 12 týdnů po léčbě jsme neměli laboratorní studie k hodnocení léčby. Toto omezení ovlivnilo celkovou míru vyléčení HCV nebo SVR12 hlášenou v našem centru, která byla o 82,1% – o procento nižší než v kontrolovaných a nedávných studiích z reálného světa.

Studie porovnávající nežádoucí účinky DAA mezi HCV monoinfikovanými a HIV / HCV koinfikovaní pacienti jsou velmi omezení a vykazují protichůdné výsledky. Studie, kterou provedli Bruno et al. zveřejnili vyšší míru nežádoucích účinků u pacientů s HIV / HCV ve srovnání s pacienty s monoinfekcí HCV (59,7% vs. 57,2%, p = 0,03). Únava byla pozorována u 17% koinfikovaných pacientů a 10% monoinfikovaných pacientů – rozdíl, který dosáhl statistické významnosti (p = 0,003). Žloutenka byla také identifikována jako nepříznivý účinek, který se častěji vyvinul u osob infikovaných HIV / HCV (9,7% oproti 1,3%, p < 0,0001). Na druhé straně studie zaměřená na vyhodnocení bezpečnosti a účinnosti sofosbuviru / simepreviru hlásila častější vývoj nežádoucích účinků u pacientů infikovaných HCV monoinfikovanou ve srovnání s jedinci infikovanými HIV / HCV (54,2% vs. 51,7%, p = 0,04) .Naše centrum je zaměřeno výhradně na léčbu jedinců infikovaných HIV; srovnání s monoinfikovanými pacienty s HCV proto nebylo možné.

Pokud jde o faktory spojené s nepříznivými účinky, zjistili jsme vyšší frekvenci kavkazského etnického původu u pacientů, u kterých se tyto události objevily. V literatuře nejsou žádné zprávy o této asociaci. Hodnotili jsme režim DAA těchto pacientů, hledali jsme asociaci a nenašli jsme žádný převládající režim, který by vysvětlil toto zjištění. Přestože naše populace byla malá, věříme, že etnická příslušnost je faktorem, který by měl být zkoumán ve větších studiích. Pokud jde o režim DAA, zjistili jsme vyšší frekvenci užívání PROD / ribavirinu u pacientů, u kterých se objevily nežádoucí účinky. Pouze dva pacienti dostali tento režim v naší studii, takže je velmi obtížné navázat skutečnou asociaci; pozorovali jsme však, že u obou pacientů se vyvinula anémie. Podle našeho názoru bylo jasné, že viníkem byl ribavirin, protože anémie je častým vedlejším účinkem tohoto léku, který se může objevit až u 35% pacientů. Celková frekvence anémie v naší studii byla nízká (3,8%) a byla zjištěna výhradně u pacientů, kteří dostávali ribavirin jako součást své léčby. Stojí za zmínku, že jedinou absolutní indikací pro přidání ribavirinu k režimu DAA je dekompenzovaná cirhóza, jak je uvedeno v současných pokynech. V naší studii nebyli dva pacienti, kteří dostávali režimy obsahující ribavirin, necirhotičtí a jeden pacient měl cirhózu kompenzovanou. Za zmínku stojí, že tito pacienti byli léčeni v roce 2015, kdy byla v našem centru stále omezena dostupnost DAA druhé generace a před vydáním nových pokynů pro léčbu HCV.

Naše studie také odhalila trend směrem k častějšímu užívání TDF / FTC plus nenukleosidového inhibitoru reverzní transkriptázy (NNRTI) u pacientů s nežádoucími účinky (p = 0,055). Z pacientů léčených TDF / FTC plus NNRTI byli tři léčeni ledipasvirem / sofosbuvirem, tři byli léčeni simeprevirem / sofosbuvirem a jeden byl léčen přípravkem Elbasvir / Grazoprevir. Při léčbě pacientů s koinfekcí HIV / HCV je jedním z hlavních parametrů hodnocení léková interakce. Několik farmakokinetických studií zjistilo vyšší hladiny TDF u pacientů léčených ledipasvirem, což by potenciálně mohlo zvýšit riziko nefrotoxicity. V naší studii jsme nepozorovali žádné případy akutního selhání ledvin a vyšší míra nežádoucích účinků byla pozorována pouze tehdy, když byl TDF podáván s NNRTI. Nezjistili jsme žádný významný rozdíl, když byl TDF použit s inhibitory proteázy nebo integrázy. Pokud jde o interakce mezi simeprevirem a NNRTI, je tento DAA kontraindikován u pacientů užívajících efavirenz, nevirapin nebo etravirin. U rilpivirinu, což je lék používaný v naší studii, se však neočekávají žádné lékové interakce. U našich pacientů jsme nepozorovali žádné současné užívání kontraindikovaných NNRTI se simeprevirem. Při vyšší frekvenci nežádoucích účinků při současném užívání TDF / FTC a NNRTI mohly potenciálně hrát roli i další faktory kromě lékových interakcí.