Abstrakt

prospektivně jsme shromáždili klinická, laboratorní a rentgenová data týkající se lidského metapneumoviru získaného v komunitě (hMPV ) infekce u dospělých po sobě následujících hospitalizovaných s pneumonií. Infekce hMPV byla diagnostikována pomocí vysoce přesné analýzy reverzní transkripce-polymerázové řetězové reakce nasofaryngeálních vzorků. Osm (4%) ze 193 pacientů mělo přítomnou hMPV RNA, vše detekováno během chřipkové sezóny. hMPV je důležitou příčinou pneumonie u dospělých.

Lidský metapneumovirus (hMPV) je nedávno popsaný respirační virus. Většina popisů klinických charakteristik infekce hMPV se zaměřila na děti, ačkoli obraz u dospělých se pomalu objevuje. Předpokládá se, že hMPV způsobuje u dospělých spektrum onemocnění, od onemocnění horních cest dýchacích až po komunitní pneumonii (CAP).

Prezentace CAP v důsledku hMPV u dospělých nebyla dobře charakterizována a výskyt může být podceňován. Provedli jsme prospektivní etiologickou studii, abychom lépe popsali klinické, rentgenové a laboratorní charakteristiky a výsledky hMPV u po sobě jdoucích dospělých hospitalizovaných s CAP.

Metody. Od srpna 2004 do března 2006 bylo do prospektivní studie ke stanovení etiologie CAP zařazeno 300 po sobě jdoucích souhlasných pacientů. Studie zahrnovala pacienty, kterým bylo > 17 let a kteří byli hospitalizováni kvůli CAP ve všech 5 nemocnicích v Edmontonu v Kanadě. Vyloučili jsme těhotné pacientky s oslabenou imunitou (z důvodu > 10 mg prednisonu / den po dobu > 1 měsíce, příjem jiných imunosupresivních látek nebo infekce HIV s počtem CD4 buněk < 250 buněk / µ L) nebo s tuberkulózou nebo cystickou fibrózou. Všichni pacienti poskytli písemný informovaný souhlas a etická rada pro výzkum zdraví University of Alberta studii schválila.

Pneumonie byla definována jako akutní onemocnění dýchacích cest s with 2 z následujících příznaků nebo příznaků: kašel, produktivní kašel, horečka, zimnice, dušnost, pleuritická bolest na hrudi, praskání nebo bronchiální dýchání; navíc byla nutná neprůhlednost nebo infiltrace na rentgenovém snímku hrudníku interpretovaná radiologem jako pneumonie. Závažnost příznaků byla odstupňována na šestibodové stupnici od 0 (žádný příznak) do 5 (velmi závažný příznak), jak je popsáno jinde. Abychom charakterizovali samotnou závažnost pneumonie, vypočítali jsme index závažnosti pneumonie pomocí metod Fine et al. .

Podle protokolu studie jsme každému pacientovi odebrali rutinní vzorky krve a sputa a výtěry z nosohltanu. Výtěry z nosohltanu předložené k detekci virových patogenů měly nejprve rutinní virové testy provedené podle laboratorních testovacích algoritmů, včetně přímých testů fluorescenčních protilátek na respirační syncyciální virus, virus parainfluenzy a chřipkový virus typu A a B (Imagen; DakoCytomation); rychlé ploténkové virové kultury; a tradiční virové kultury. Kromě rutinních mikrobiologických a virologických zkoušek bylo provedeno rozšířené testování vzorků nosohltanu pro řadu respiračních patogenů technikami amplifikace nukleových kyselin pomocí výše popsaných metod extrakce a amplifikace. Stručně řečeno, celková extrakce nukleové kyseliny (DNA a RNA) byla provedena z 200 ul materiálu z nosohltanového výtěru do elučního objemu 100 ul s 5 ul eluované nukleové kyseliny použité v každé amplifikaci. Techniky amplifikace nukleových kyselin zahrnovaly RT-PCR určenou k amplifikaci a detekci všech linií a linií hMPV, stejně jako citlivé a specifické testy na virus chřipky A, chřipky B, respirační syncyciální virus, parainfluenzaviry 1–4, adenoviry, rhinoviry, enteroviry, koronaviry (OC43, 229E a NL63), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae a Legionella pneumophila. Do naší analýzy jsme zahrnuli všechny pacienty s výsledkem RT-PCR pozitivním na hMPV. Limit detekce pro hMPV RT-PCR je < 100 kopií vstupu pro všechny linie hMPV bez hlášené zkřížené reakce s jinými běžnými respiračními patogeny (tj. 100% specificita).

Výsledky. Do studie bylo zařazeno celkem 300 pacientů a u 193 byly odebrány hodnotitelné vzorky nosohltanu; tato druhá skupina je náš konečný studijní vzorek. Celkově 9 pacientů mělo důkazy o hMPV RNA detekované v nasofaryngeálním výtěru; 1 měl známky koinfekce (Streptococcus pneumoniae detekovaný krevní kulturou), a byl proto z analýzy vyloučen. Osm (4%) ze 193 pacientů mělo detekovanou hMPV RNA bez známky koinfekce jinými mikroorganismy (tj., žádné organismy nebyly kultivovány ze vzorků krve nebo sputa nebo detekovány nasofaryngeálním výtěrem) a byly považovány za hMPV CAP. Všechny případy infekce hMPV se vyskytly v období od prosince do dubna.

Charakteristiky 8 pacientů s CAP způsobených hMPV jsou shrnuty v tabulce 1. Věk se pohyboval od 31 do 91 let (průměr 62 let) ), 5 (63%) z 8 pacientů byly ženy a všichni pacienti měli základní srdeční nebo plicní onemocnění. Polovina pacientů měla těžkou pneumonii (definovanou jako index závažnosti pneumonie třídy IV nebo V).

Všichni pacienti s pneumonií způsobenou hMPV měli kašel, dušnost a únavu. Kašel popsalo všech 8 pacientů jako „natolik závažný, že vyžaduje potlačující kašel“, a produktivní kašel popsalo 6 pacientů; 5 označilo jejich hlen jako hnisavý. Dyspnoe byla popsána jako „alespoň většinu času“ u 4 pacientů . Sedm pacientů uvedlo, že jejich únava zahrnovala „většinu času unavenou, pohodlnou pouze v klidu“. Je třeba poznamenat, že pouze 1 pacient měl myalgie a pouze 1 pacient měl gastrointestinální onemocnění.

Pouze 1 pacient měl horečku (orální teplota, > 38 ° C) a průměrná teplota 8 pacientů byla 37,6 ° C (rozmezí, 36,2 ° C – 40,4 ° C). Průměrná dechová frekvence byla 25 dechů / min (rozmezí, 20–36 dechů / min), ale pouze 1 pacient byl tachypneický ( definována jako dechová frekvence > 30 dechů / min). Většina pacientů však byla hypoxická a pouze u 2 z 8 byla nasycena kyslíkem v místnosti > 92%. Průměrná tepová frekvence byla 103 tepů / min (rozmezí, 73–116 tepů / min) a žádný pacient neměl systolický krevní tlak < 90 mm Hg .

Infiltráty lze pozorovat buď u horních (3 pacienti), středních zón (4 pacienti), nebo dolních laloků (5 pacientů) rentgenových snímků hrudníku u přijetí a u 50% pacientů rentgenové snímky prokázaly multilobarové abnormality. Pouze 3 pacienti měli bilaterální infiltráty. Malá jednostranná pleur Všechny výpotky byly pozorovány u 4 pacientů.

Všichni pacienti dostávali empirickou léčbu levofloxacinem v souladu s mapou péče o zápal plic v nemocnicích. Průměrná délka pobytu byla 7 dní (rozmezí 2–11 dnů); žádný pacient nevyžadoval intubaci, ventilaci nebo vstup na jednotku intenzivní péče a žádný pacient nezemřel.

Diskuse. V této prospektivní kohortní studii jsme zjistili, že hMPV představoval 4% všech případů CAP a byl častější v zimních měsících (obvyklý vrchol aktivity chřipky) a měl tendenci ovlivňovat starší pacienty s kardiopulmonálními poruchami. Ukázali jsme, že prevalence pneumonie hMPV byla podobná dříve hlášené 4,4% prevalenci pneumonie způsobené respiračním syncyciálním virem u dospělých. Naše zjištění jsou shodná se závěry Hamelin et al. , kteří uvedli, že výskyt infekce hMPV u pacientů s CAP nebo exacerbací chronické obstrukční plicní nemoci byl 4,1%, ačkoli jejich studijní populace zahrnovala pacienty se známkami koinfekce jinými patogeny.

Významné klinické rysy hMPV pneumonie v našem vzorku zahrnovala těžký (často produktivní) kašel, dušnost, únavu a nepřítomnost horečky, což odpovídá většině předchozích kazuistik a malým případovým studiím infekce hMPV u dospělých. Naproti tomu Hamelin et al. popsal horečku jako důležitou známku u pacientů s CAP v důsledku hMPV (opět mějte na paměti, že zahrnovali pacienty s potenciálními patogeny infikujícími mince, jako je S. pneumoniae a virus chřipky). U naší řady pacientů bez detekovatelné koinfekce se zdálo, že hMPV pneumonie je od chřipky odlišitelná kvůli absenci horečky, myalgií a gastrointestinálních symptomů – příznaky, které předchozí literatura navrhuje, by měly u chřipky hrát významnou roli. Pokud se toto pozorování prokáže jako replikovatelné při studiu ve větší kohortě, může dřívější rozpoznání CAP v důsledku hMPV pomoci vyhnout se používání zbytečných empirických antivirotik.

Výsledek CAP v důsledku hMPV v této studii byl dobrý; žádní pacienti nezemřeli ani nevyžadovali přijetí na jednotku intenzivní péče. Naproti tomu infekce hMPV u imunokompromitovaných hostitelů byla spojena s významnou morbiditou a mortalitou. Diagnóza infekce hMPV může mít důležité důsledky pro kontrolu infekce, protože nemocnice se budou chtít vyhnout umisťování pacientů se známou CAP kvůli hMPV těm, kteří mají sníženou imunitu. Vzhledem k nedávným zprávám o hMPV jako příčině ohniska respiračních infekcí ve školách, zařízeních dlouhodobé péče a v centrech asistované péče je to mimořádné.

Mezi silné stránky této studie patří její prospektivní a komplexní data shromážděná od kohorty po sobě jdoucích pacientů vyžadujících přijetí do nemocnice. Naše velikost vzorku vylučuje smysluplné statistické srovnání se zbytkem studijní kohorty; naším záměrem však bylo popsat klinickou entitu, ne porovnat její prezentaci s prezentací pneumonií kvůli jiné etiologii. Omezení zahrnují skutečnost, že pacienti byli přijati pouze z 5 nemocnic, a možnost falešně negativních a falešně pozitivních diagnóz hMPV, ačkoli RT-PCR má údajně vynikající senzitivitu a specificitu, a nedávná publikace Falsey et al. dospěl k závěru, že asymptomatický přenos hMPV je extrémně neobvyklý. Existuje možnost, že někteří pacienti měli bakteriální superinfekci, i když skutečnost, že horečka chyběla a WBC byly normální, to potenciálně zmírňuje. Virová koinfekce byla nepravděpodobná vzhledem k použití RT-PCR k vyloučení mnoha potenciálních virů.

Stručně řečeno, hMPV je běžnou příčinou pneumonie u dospělých, což představuje 4% všech případů CAP v naší kohortě. Doporučujeme rutinní testování hMPV u dospělých přijatých do nemocnice s CAP, když je známo, že virus cirkuluje, protože včasné rozpoznání může pomoci omezit přenos hMPV, zejména na hostitele s oslabenou imunitou.

Poděkování

Děkujeme Carol Mangan, naší výzkumné sestře, za její neocenitelný přínos.

Finanční podpora. Alberta Heritage Foundation for Medical Research (AHFMR) a Canadian Institutes of Health Research (platová podpora pro S.R.M.); grant na založení společnosti AHFMR T.J.M.

Potenciální střet zájmů. Všichni autoři: žádné konflikty.