Ukázalo se, že včasné využití konzultací paliativní péče prodlužuje přežití, minimalizuje zátěž fyzickými a emocionálními příznaky a zlepšuje kvalitu života a spokojenost pacientů, zatímco minimalizace nákladů a zátěže pro pečovatele. Včasné zapojení služby paliativní péče vede k vhodnějšímu využívání hospicu a omezenému využití marné péče. Americká společnost pro klinickou onkologii (ASCO) vydala doporučení pro „kombinovanou standardní onkologickou péči a zvážení paliativní péče v rané fázi onemocnění u každého pacienta s metastatickým karcinomem a / nebo s vysokou zátěží symptomů.“ Mnoho doporučení k paliativní péči je bohužel stále poskytováno až poté, co pacientova fyzická a duševní pohoda začne klesat. Pacienti obvykle uvádějí závažné příznaky, které nebyly před odesláním poskytovateli paliativní péče ošetřeny.

S ohledem jako standard péče na konci života zůstává hospic nejlepším způsobem, jak umírajícím poskytnout vynikající a cílenou péči. Ve Spojených státech však přezkum příjemců Medicare s rakovinou pankreatu odhalil, že pouze 57% zemřelo při zařazení do hospicový program. Z pacientů s rakovinou slinivky břišní, kteří hospic využívali, byla pouze jedna třetina zapsána více než 4 týdny před smrtí, takže většině pacientů chyběly významné výhody, které hospic může v posledních měsících života poskytnout. Od 90. let 20. století oba hospice používání a agresivní péče v posledním měsíci života se zvýšily, což naznačuje, že přechod na komfortní péči přichází až poté, co bouřlivá hospitalizace nedokázala zvrátit poslední zdravotní krizi. Bylo prokázáno, že vytvoření raného a trvalého vztahu s poskytovatelem paliativní péče usnadňuje a dříve umožňuje pacientům a rodinám konečný přechod do hospice.

Diskuse o životě a umírání

Když APC je diagnostikována, většina pacientů a rodin má bezprostřední obavy z prognózy, bez ohledu na to, zda mají nebo nemají odvahu položit otázku přímo. Jako onkologové je naší etickou a zákonnou povinností informovat pacienta, že APC je nevyléčitelný, ačkoli tato a jakékoli další novinky se nejlépe projeví v prostředí empatického a promyšleného dialogu. Jakákoli diskuse o přežití by měla začít tím, že se poskytovatel zeptá, jaké informace mohou pacient a rodina při této návštěvě slyšet; splnění těchto požadavků u jednotlivých pacientů podporuje důvěru. Diskuse o možné chemoterapii APC může zahrnovat relevantní publikovaná data o přežití, ale měla by se zaměřit na jakýkoli známý paliativní přínos – konkrétně na pravděpodobnost prevence poklesu kvality života v důsledku příznaků onemocnění. Efektivní komunikace, která se naučila pro většinu lékařů, zlepšuje mnoho aspektů péče o pacienta, což se zčásti projevuje zlepšením spokojenosti pacientů.

Protože pacienti s APC nakonec na onemocnění zemřou, základní porozumění a zařízení se obavy z konce života jsou zásadní pro onkologický tým, jehož cílem je poskytovat komplexní péči. Z různých důvodů mnoho onkologů neiniciuje kritické diskuse s pacienty ohledně preferencí na konci jejich života na počátku terapeutického kurzu. Ukázalo se však, že rozhovory, které plánují úpadek a smrt pacienta, se účinně zabývají obavami pacientů i rodin. Lidé, kteří čelí nevyléčitelné nemoci, považují duchovní a existenciální utrpení za stejně důležité jako fyzické pohodlí. Pro pacienty je často nejdůležitější osobní kontrola, takže někteří pacienti jsou připraveni tolerovat bolest se sníženou analgezií, aby si udrželi určitou kontrolu. Od okamžiku diagnózy rakoviny pankreatu se pacienti potýkají s významem svého života, obavami z umírání a toho, jak dobře žít svůj zbývající život.

Duchovní starosti na konci života souvisejí nezávisle. na kvalitu života. Duchovní nebo existenciální utrpení se může projevit jako nepoddajné fyzické příznaky, jako je bolest nebo nevolnost, nebo jako nový pocit neotřesitelné úzkosti nebo smutku. Nevyřešená emoční bolest může vést k iracionálním očekáváním poskytovatelů péče nebo k tlačení na další chemoterapii „za každou cenu“. Jednoduché uznání duchovního utrpení nebo pocitu tragédie je často terapeutické, zvláště pokud poskytovatel prokáže ochotu zapojit se do probíhajících diskusí. Skupinová psychoterapie může také pomoci poskytnout smysl pro smysl, mír a účel těm, kteří mají existenční utrpení. .

Mnoho poskytovatelů zdravotní péče chce, aby pacienti měli „dobrou smrt“, měli by si však být vědomi, že tento koncept je velmi variabilní.Souhrnná analýza literatury definující „dobrou smrt“ našla 12 společných témat: mít kontrolu, být v pohodlí, mít pocit uzavření, cítit se oceňována nebo uznávána jako jednotlivec, mít důvěru v poskytovatele péče, uznávat, že smrt je blízko, ctít víru a hodnoty, minimalizovat zátěž pro ostatní, smířit se s blízkými, akceptovat přiměřenost smrti, připomenout si, jakmile jednou odejde, a připravit rodinu tato oblast musí začít brzy, zejména proto, že pacienti a rodiny se často obávají špatné smrti od okamžiku diagnózy. Ocenění těchto preferencí na začátku cesty pomůže klinickým lékařům zjistit, kdy je pro jednotlivého pacienta dost, a umožní pacientům a rodinám zažít smrt důstojně.

Závěr

Poskytování smysluplné podpůrné péče pacientům s APC je složité a vyžaduje neustálé pečlivé sledování fyzických a emocionálních aspektů zkušenosti pacienta s nemocí. Okamžité zvládnutí mnoha příznaků a problémů spojených s rakovinou pankreatu je nezbytné k minimalizaci utrpení a optimalizaci kvality života pacientů s tímto ničivým onemocněním. Uznání obav z konce života a preference pacientů během procesu umírání pomáhá klinickým lékařům najít způsoby, jak zmírnit utrpení pacientů a rodin. Včasné rozhovory o smrti rozptýlí obavy a povedou onkologa, aby doporučil antineoplastickou terapii na základě individuálních preferencí a plánů pacientů.

Zveřejnění financí: Autoři nemají žádný významný finanční zájem ani žádný jiný vztah s výrobci jakýchkoli produktů nebo poskytovatelé jakékoli služby uvedené v tomto článku.

1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Statistiky rakoviny, 2012. CA Cancer J Clin. 2012; 62: 10–29.

2. Davis M. Integrace paliativní medicíny do onkologické praxe. Am J Hosp Palliat Care. 2005; 22: 447-56.

3. Chew H, Wun T, Harvey D a kol. Incidence venózního tromboembolismu a jeho vliv na přežití u pacientů s běžnými rakovinami. Arch Intern Med. 2006; 166: 458-64.

4. Blom J, Osanto S, Rosendaal F. Vysoké riziko žilní trombózy u pacientů s rakovinou pankreatu: kohortní studie 202 pacientů. Eur J Cancer. 2006; 42: 410-4.

5. Maraveyas A, Waters J, Roy R a kol. Gemcitabin versus gemcitabin plus tromboprofylaxe dalteparinu u rakoviny pankreatu. Eur J Cancer. 2012; 48: 1283-92.

6.. Blanco A, Martin A, Alfonso P a kol. Incidence a predikce venózního tromboembolismu u ambulantních pacientů s karcinomem pankreatu léčených chemoterapií. J Clin Oncol. 2012; 30 (Suppl 4): abstrakt # 368.

7.. Lyman G. Venózní tromboembolismus u pacientů s rakovinou. Rakovina. 2011; 117: 1334-49.

8.. Lin J, Dalal M, Connolly G a kol. Hodnocení rizika venózního tromboembolismu u ambulantních pacientů s rakovinou pankreatu v reálném prostředí. J Clin Oncol. 2012: 30 (Suppl 4): Abstr 273.

9.. Epstein A, Soff G, Capanu M a kol. Analýza incidence a klinických výsledků u pacientů s tromboembolickými příhodami a invazivním exokrinním karcinomem pankreatu. Rakovina. 2012; 118: 3053-5061.

10.. Riess H, Pelzer U, Opitz B a kol. Prospektivní, randomizovaná studie simultánní léčby rakoviny pankreatu enoxaparinem a chemoterapií: konečné výsledky studie CONKO-004. J Clin Oncol. 2010; 28 (Suppl 15): Abstr 4033.

11.. Lyman G, Khorana A, Falanga A a kol. Pokyny Americké společnosti pro klinickou onkologii: doporučení pro profylaxi a léčbu žilní tromboembolie u pacientů s rakovinou. J Clin Oncol. 2007; 25: 5490-505.

12.. Žebřík bolesti WHO. Dostupné z: http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/ Zpřístupněno 19. února 2013.

13. Wyse J, Carone M, Paquin S a kol. Randomizovaná, dvojitě zaslepená, kontrolovaná studie časné endoskopické neurolýzy celiakálního plexu vedené ultrazvukem, aby se zabránilo progresi bolesti u pacientů s nově diagnostikovaným, bolestivým a neoperovatelným karcinomem pankreatu. J Clin Oncol. 2011; 29: 3541-6.

14.. Yan B, Myers R. Neurolytický blok celiakálního plexu pro kontrolu bolesti u neresekovatelného karcinomu pankreatu. Jsem J. Gastroenterol. 2007; 102: 430-8.

15.. Yang F, Wu B, Lai G a kol. Hodnocení výsledků po sobě jdoucích výsledků techniky blokování neurolytického celiakálního plexu (NCPB) při léčbě refrakterní bolesti viscerálního karcinomu. Pain Med. 2012; 13: 518-21

16.. McGreevy K, Hurley R, Erdek M a kol. Účinnost opakované neurolýzy celiakálního plexu u rakoviny pankreatu: pilotní studie. Pain Pract. 2013; 13: 89-95.

17.. Moss A, Morris E, Mac Mathuna P. Paliativní biliární stenty pro obstrukci karcinomu pankreatu. Cochrane Database Syst Rev. 2006: CD004200.

18. Buxbaum J, Biggins S, Bagatelos K a kol. Neoperovatelní pacienti s rakovinou pankreatu, kteří mají prodloužené přežití, vykazují zvýšené riziko cholangitidy. J Pankreas (online). 2011; 12: 377-83.

19..Sut M, Kennedy R, McNamee J a kol. Dlouhodobé výsledky perkutánní transhepatální cholangiografické drenáže pro zmírnění maligní biliární obstrukce. J Palliat Care. 2010: 13; 1311-4.

20. Maire F, Hammel P, Ponsot P a kol. Dlouhodobý výsledek biliárních a duodenálních stentů v paliativní léčbě pacientů s neresekovatelným adenokarcinomem hlavy pankreatu. Jsem J. Gastroenterol. 2006; 101: 735-42.

21. Siddiqui A, Mehendiratta V, Loren D a kol. Plně pokryté samoexpandovatelné kovové stenty jsou účinné a bezpečné při léčbě distálních maligních biliárních striktur, bez ohledu na stav chirurgické respektu. J Clin Gastroenterol. 2011; 45: 824-7.

22.. Aadam A, Evans D, Khan A a kol. Účinnost a bezpečnost samoexpandovatelných kovových stentů pro dekompresi žlučových cest u pacientů léčených neoadjuvantní terapií rakoviny pankreatu: prospektivní studie. Gastrointest Endosc. 2012; 76: 67–75.

23.. Robson P, Heffernan N, Holmes R a kol. Vliv perkutánní biliární drenáže na maligní biliární obstrukci na kvalitu života. J Clin Oncol. 2007; 25 (Suppl 18s): Abstr 9029.

24.. Jeurnink S, Steyerberg E, van Hooft J a kol. Chirurgická gastrojejunostomie nebo endoskopické umístění stentu ke zmírnění maligní obstrukce žaludečního vývodu (studie SUSTENT): multicentrická randomizovaná studie. Gastrointest Endosc. 2010; 71: 490-9.

25. Jeurnink S, Steyerberg E, Vleggaar F a kol. Prediktory přežití u pacientů se zhoubnou obstrukcí vývodů žaludku: pacientský přístup k paliativní léčbě. Dig Liv Dis. 2011; 43: 548-52.

26.. Jeurnink S, Steyerberg E, Hof Gv a kol. Gastrojejunostomie versus umístění stentu u pacientů s maligní obstrukcí vývodů žaludku: srovnání u 95 pacientů. J Surg Oncol. 2007; 96: 389-96.

27. Keller J, Layer P. Lidská pankreatická exokrinní reakce na živiny pro zdraví a nemoci. Střevo. 2005; 54: vi1-vi28.

29. Sikkens E, Cahen D, Kuipers E a kol. Substituční léčba pankreatickými enzymy u chronické pankreatitidy. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010; 24: 337-47.

30. Pelzer U, Arnold D, Goevercin M a kol. Podpora parenterální výživy u pacientů s rakovinou pankreatu. Výsledky studie fáze II. Rakovina BMC. 2010; 10: 86.

31. Fearon K, Voss A, Hustead D. Definice kachexie rakoviny: účinek hubnutí, sníženého příjmu potravy a systémového zánětu na funkční stav a prognózu. Am J Clin Nutr. 2006; 83: 1345-50.

32. Gordon J, Trebble T, Ellis R a kol. Thalidomid v léčbě rakovinové kachexie: randomizovaná placebem kontrolovaná studie. Gut 2005; 54: 540-5.

33. Illman J, Corringham R, Robinson D a kol. Jsou zánětlivé cytokiny běžnou spojnicí mezi kachexií spojenou s rakovinou a depresí? J Podpora Oncol. 2005; 3: 37-50.

34. Fearon K, von Meyenfeldt M., Moses A, et al. Účinek orálně obohaceného o protein a energii obohaceného Ï ‰ -3 mastných kyselin na úbytek hmotnosti a štíhlé tkáně při kachexii rakoviny: randomizovaná dvojitě zaslepená studie. Střevo. 2003; 52: 1479-1486.

35. Sanchetee S. Thalidomid versus thalidomid s olanzapinem a megastrol-acetátem při léčbě kachexie u rakoviny trávicího traktu: randomizovaná studie. 2010 Sympozium o gastrointestinálním karcinomu. Abstrakt # 209.

36. Krasnow S, Marks D. Neuropeptidy v patofyziologii a léčbě kachexie. Curr Opin Palliat Care. 2010; 4: 266-71.

38. McDaniel J, Musselman D, Porter M a kol. Deprese u pacientů s rakovinou. Psychiatrie arch. Gen. 1995; 52: 89-99.

39. Turaga K, Malafa M, Jacobsen P a kol. Sebevražda u pacientů s rakovinou pankreatu. Rakovina. 2011; 117: 642-7.

40. Chochinov H. Umírání, důstojnost a nové obzory v paliativní péči na konci života. CA Cancer J Clin. 2006; 56: 84-103.

43. Kim S, Shin I, Kim J a kol. Účinnost mirtazapinu na nevolnost a nespavost u pacientů s rakovinou s depresí. Psychiatry Clin Neurosci. 2008; 62: 75-83.

45. Labori K, Hjermstad M, Wester T a kol. Profily příznaků a paliativní péče u pokročilého karcinomu pankreatu – prospektivní studie. Podpořte rakovinu péče. 2006; 14: 1126-33.

46. Burris H, Moore M, Anderson J a kol. Zlepšení přežití a klinického přínosu gemcitabinu jako léčby první linie u pacientů s pokročilým karcinomem pankreatu: randomizovaná studie. J Clin Oncol. 1997; 6: 2403-13.

47. Romanus D, Kindler H, Archer L a kol. Zlepšuje se kvalita života související se zdravím u pacientů s pokročilým karcinomem pankreatu, kteří reagují na gemcitabin? Analýza randomizované studie fáze III skupiny B pro rakovinu a leukémii (CALGB 80303). J Příznak příznaků bolesti. 2012; 43: 205-17.

48. Gourgou-Bourgade S, Bascoul-Mollevi C, Desseigne F a kol. Dopad přípravku FOLFIRINOX ve srovnání s gemcitabinem na kvalitu života u pacientů s metastatickým karcinomem pankreatu: výsledky randomizované studie PRODIGE 4 / ACCORD 11. J Clin Oncol. 2013; 31: 23-9.

50. Bruera E, Yennurajalingam S. Paliativní péče u pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním: jak a kdy?Onkolog. 2012; 17: 267-73.

52. Smith T, Temin S, Alesi E a kol. Americká společnost pro klinickou onkologii prozatímní klinický názor: integrace paliativní péče do standardní onkologické péče. J Clin Oncol. 2012; 30: 880-7.

54. Baile W, Aaron J. Komunikace pacienta a lékaře v onkologii: minulost, přítomnost a budoucnost. Curr Opin Oncol. 2005; 17: 331-5.