Abstrakt

Primární nádory slepého střeva jsou vzácné malignity; v některých případech bylo popsáno napadení jiných orgánů, což představuje velmi vzácný klinický stav. Uvádíme případ adenokarcinomu slepého střeva napadajícího sigmoidní tračník a přehled podobných případů. Do nemocnice byla přijata 69letá žena se stížnostmi na hematochezii. Kolonoskopie odhalila nádor v sigmoidním tlustém střevě, který byl dobře diferencovaným tubulárním adenokarcinomem. Sken počítačové tomografie ukázal hmotu slepého střeva, která zahrnovala sigmoidní tračník, což naznačuje rakovinu slepého střeva napadající sigmoidní tračník. Byla provedena ileocekální resekce s prodlouženou lymfadenektomií a en bloc resekce sigmoidního tračníku. Nádor slepého střeva zahrnoval sigmoidní tračník a terminální ileum. Celkově byla resekována ileocekální část, která zahrnovala nádor a postižené sigmoidní tlusté střevo. Makroskopické nálezy ukázaly, že apendicální nádor vytvořil píštěl se sigmoidním tračníkem. Patologické vyšetření odhalilo, že nádor byl dobře diferencovaný tubulární adenokarcinom, který napadl sigmoidní tračník. Konečné patologické stádium bylo T4bN0M0, stádium IIC. Pacient byl propuštěn z nemocnice bez komplikací. Po 20měsíčním sledování byla naživu bez relapsu. Ačkoliv je nádor slepého střeva napadající oblast rektosigmoidů vzácný, lze získat předoperační diagnózu, která usnadní plánování vhodného chirurgického zákroku: en bloc resekce ileocekální části a rektosigmoidní části.

1. Úvod

Primární nádory slepého střeva jsou vzácné malignity s věkem upravenou incidencí 4 na 1 000 000 lidí ročně a tyto tumory tvoří 0,4 až 1 procenta všech gastrointestinálních malignit. Některé případy rakoviny slepého střeva byly popsány jako napadení nebo tvorba píštěle s jinými orgány, což představuje velmi vzácný klinický stav. Uvádíme případ adenokarcinomu slepého střeva napadajícího sigmoidální tračník s hematochezií a přehled literatury týkající se podobných případů.

2. Prezentace případu

Do nemocnice byla přijata 69letá žena s hlavní stížností na hematochezii a anorexii po dobu jednoho měsíce. Fyzikální vyšetření a výsledky krevních testů neodhalily žádnou poznámku, kromě zvýšeného karcinoembryonálního antigenu 24,7 ng / ml. Kolonoskopie odhalila, že nádor typu 1, tj. Nádor polypoidního typu, byl lokalizován v sigmoidním tlustém střevě a zvýšená léze se zarudnutím byla lokalizována v apendikálním otvoru (obrázek 1). Nádor byl podroben biopsii a diagnostikován dobře diferencovaný tubulární adenokarcinom, který byl podezřelý z primárního karcinomu tlustého střeva. Zvýšená léze v apendikálním otvoru měla na horním povrchu zarudnutí, ale biopsie se tam neprováděla, protože kvůli zjevně normální sliznici nebylo podezření, že je maligní. Sken počítačové tomografie (CT) však ukázal hmotu slepého střeva, která zahrnovala sigmoidní tlusté střevo (obrázek 2) a byla umístěna v sousedství pravého močovodu, což naznačuje rakovinu slepého střeva napadající sigmoidní tračník. Předoperační diagnóza byla rakovina slepého střeva s klinickým stadiem T4bN0M0, stupeň IIC, podle klasifikace TNM, 8. vydání Unie pro mezinárodní kontrolu rakoviny (UICC).

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 1

Kolonoskopické nálezy. (a) V sigmoidním tračníku byl pozorován nádor polypoidního typu, který byl původně považován za sigmoidní karcinom tlustého střeva. (b) Zvýšená léze se zarudnutím byla pozorována v apendicálním otvoru, kde nebyly provedeny biopsie.

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 2

CT nálezy. (a) V distální části slepého střeva byla vidět hmota slepého střeva. Apendická hmota a příloha jsou označeny šipkou, respektive šipkou. (b) Apendická hmota zahrnovala sigmoidní dvojtečku. Hmotnost a normální oblast rektosigmoidu jsou označeny šipkou, respektive šipkou.

Ileocekální resekce s prodlouženou lymfadenektomií a en bloc resekce sigmoidního tračníku byla provedena pomocí řez dolní části břicha po zavedení ureterálního stentu. Nádor slepého střeva zahrnoval sigmoidní tračník a terminální ileum. Ileocekální část byla mobilizována z retroperitonea a udržovala pravý močovod neporušený. Ileum bylo rozděleno proximálně k postižené části lineární sešívačkou.Ileokolické cévy byly ligovány v jejich počátcích a byla provedena rozšířená disekce D3 lymfatických uzlin. Vzestupné tlusté střevo a poté sigmoidní tlusté střevo proximálně k napadené části byly rozděleny lineárním sešívačem. Po rozdělení konečníku byla ileocekální část, která zahrnovala nádor a postižené sigmoidní tračník, resekována celkem. Perikolické lymfatické uzliny byly disekovány v resekované oblasti sigmoidního mezokolonu. Sigmoidní tlusté střevo a konečník byly anastomovány bočním způsobem pomocí kruhové sešívačky a ilea a vzestupné tlusté střevo byly anastomovány funkčním end-to-end způsobem. Řez byl uzavřen po umístění silikonových drénů Blake ™ do Douglasova pouzdra a do pravého bočního břicha.

Makroskopické nálezy ukázaly, že nádor měřil a napadl a vytvořil píštěl se sigmoidním tračníkem (obrázek 3) ). Patologické vyšetření odhalilo, že nádor byl podle japonské klasifikace dobře diferencovaným tubulárním adenokarcinomem a napadl sigmoidní tračník (obrázek 4). Nádor napadl v široké oblasti sliznice slepého střeva a největší část nádoru existovala v slepém střevě, zatímco pouze malá část nádoru byla vystavena ve sliznici sigmoidního tračníku. Navíc se zdálo, že nádor napadá z peritoneální strany směrem k lumenu sigmoidního tračníku. Tato zjištění ukázala, že nádor pocházel ze slepého střeva a nepocházel ze sigmoidního tračníku. Všech 41 resekovaných lymfatických uzlin, včetně lymfatických uzlin č. 201, 202 a 203, nemělo metastázy. Perikolové lymfatické uzliny v sigmoidním mezokolonu (č. 241) nebyly pro patologické vyšetření zkoumány. Konečným patologickým stavem bylo T4bN0M0, stupeň IIC, podle klasifikace TNM, 8. vydání.

(a )

(b)

(a)
(b)

Obrázek 3

Makroskopické pohledy na resekovaný vzorek. (a) Byl pozorován velký nádor v distální části lumen apendicea, který se fistulací rozšířil do lumenu sigmoidního tračníku. Kořen dodatku je označen hvězdičkou. (b) Bližší pohled.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Obrázek 4

Mikroskopické nálezy resekovaného vzorku. (a) Vzorek byl nařezán podél červené tečkované čáry, která zahrnovala apendicální nádor a napadený sigmoidní tračník. (b) Průřez řezaného vzorku. Oblast obklopená červeným rámečkem byla zkoumána mikroskopicky. (c) Mikroskopický pohled. Nádor (označený hvězdičkou) přišel do kontaktu s vnitřní stranou sigmoidního tračníku. Muscularis propria a sliznice sigmoidního tračníku jsou označeny šipkou, respektive šipkou. (d) Pohled s větším zvětšením, který ukazuje, že nádor byl dobře diferencovaný tubulární adenokarcinom.

Pacient byl z nemocnice propuštěn bez komplikací. Adjuvantní chemoterapie nebyla provedena a po 20měsíčním sledování byla naživu bez relapsu rakoviny.

3. Diskuse

Zaznamenali jsme vzácný případ primárního adenokarcinomu slepého střeva, který napadl a vytvořil píštěl se sigmoidním tračníkem a byl úspěšně chirurgicky léčen. Z literatury bylo přezkoumáno šestnáct případů nádorů slepého střeva napadajících sigmoidní tračník nebo konečník. Z těchto případů bylo 7 zpráv napsaných v angličtině identifikováno vyhledávačem PubMed pomocí klíčových slov jako „rakovina slepého střeva“, „karcinom slepého střeva“, „adenokarcinom slepého střeva“, „sigmoidní tračník“, „konečník“, „invaze“, „invaze“, “Nebo„ píštěl “a také ruční vyhledávání odkazů z publikací a 9 japonských zpráv bylo identifikováno pomocí Ichushi-Web vyhledávání pomocí klíčových slov jako„ rakovina slepého střeva “,„ sigmoidální tračník “nebo„ konečník “( Tabulka 1). Mezi slepým střevem a kolorektem byla vytvořena píštěl ve 12 případech, včetně našeho případu, a v ostatních pěti případech nebyl popis píštělí popsán. Histologický typ byl popsán podle Světové zdravotnické organizace (WHO) Klasifikace nádorů Pojem „cystadenom“ byl nahrazen pojmem „mucinózní novotvar nízkého stupně slepého střeva“.„Navíc byl termín„ cystadenokarcinom “nahrazen výrazem„ apendicální mucinózní novotvar (AMN) “, pokud jde o nádor s tlakovou invazí, nebo„ mucinózní adenokarcinom (MA), “pokud jde o nádor s infiltrační invazí; typ invaze nebyl uveden v několika zprávách a v těchto případech byl typ popsán jako „AMN nebo MA“. Pojem „dobře diferencovaný adenokarcinom“ nebo „dobře diferencovaný tubulární adenokarcinom“ popsaný v japonské klasifikaci byl nahrazen výrazem „adenokarcinom jinak blíže neurčený“.

Ze 17 případů uvedených v tabulce 1 mělo 10 případů hematochezii a jeden případ měl pozitivní fekální okultní krevní test. Na druhou stranu nejběžnějším projevem primárních apendicálních nádorů byla bolest v pravém dolním kvadrantu, která byla často diagnostikována jako akutní apendicitida. Nitecki a kol. hlášeno 94 nekarcinoidního adenokarcinomu přílohy; jejich prezentace zahrnovala akutní bolest v pravém dolním kvadrantu u 47 pacientů, hmatatelnou hmotnost u 13, ascites u 10, nespecifické gastrointestinální nebo urogenitální potíže u pěti a dalších 19 pacientů bylo náhodně diagnostikováno v době operace pro nesouvisející zdravotní stav. Kromě toho Ito a kol. hlášeno 36 pacientů s adenokarcinomem slepého střeva; 25 pacientů mělo bolesti v pravém dolním kvadrantu, sedm mělo hmatatelnou hmotu, čtyři měli nevolnost a zvracení, tři měli pánevní potíže, jeden měl úbytek hmotnosti a jeden byl diagnostikován náhodně během jiné operace. Tyto série případů nezaznamenaly žádné pacienty s hematochezií. Proto se hematochezie jeví jako zvláštní projev nádoru slepého střeva při invazi nebo tvorbě píštěle pomocí sigmoidního tračníku nebo konečníku.

Předoperační diagnózu nádorů slepého střeva je obtížné stanovit. Je to pravděpodobně proto, že nádor slepého střeva představuje vzácný stav a je často zaměňován za akutní zánět slepého střeva, a tyto nádory jsou zřídka detekovány kolonoskopií. Když však napadl nádor slepého střeva a vytvořil píštěl s kolorektem, kolonoskopie detekovala polyp, zvýšenou lézi nebo hmotu v postižené části (tabulka 1). Takové kolonoskopické nálezy, s histologickou diagnózou malignity nebo bez ní, vedly v kombinaci s CT k předoperační diagnostice rakoviny slepého střeva nebo kolorektálního karcinomu. CT vyšetření byla provedena ve 13 případech; ve 12 případech byla pozorována apendikální hmota nebo dilatace, ileocekální hmota nebo pánevní hmota.Sedm případů bylo předoperačně diagnostikováno jako rakovina slepého střeva z nálezů apendikální hmoty nebo dilatace v 6 případech, zatímco 4 případy nebyly diagnostikovány předoperačně jako rakovina slepého střeva pravděpodobně kvůli selhání lokalizace přesného místa pánevní masy. Proto byly nálezy masy nebo dilatace v příloze užitečné pro předoperační diagnostiku nádoru slepého střeva. Ačkoli tedy nádory slepého střeva napadající sigmoidní tračník nebo konečník představují vzácný klinický stav, nálezy z kolonoskopie a CT vyšetření mohou vést k správné diagnóze před léčbou tohoto neobvyklého stavu.

Pokud jde o chirurgický zákrok Procedura, en bloc resekce ileocekální části a rektosigmoidní části je oprávněná pro léčebnou léčbu. Rozsah resekce nádoru slepého střeva se u histologických typů liší. V případě nízkého stupně apendikálního mucinózního novotvaru (LAMN), který je v klasifikaci nádorů WHO klasifikován jako nádor s hraničním chováním a byl dříve klasifikován jako mucinózní cystadenokarcinom nebo mucinózní cystadenom, se pro LAMN, které jsou omezené, považuje za dostatečnou jednoduchou apendektomii do slepého střeva a pozitivní marže v dolní části slepého střeva může vyžadovat další resekci slepého střeva. Naproti tomu adenokarcinomy slepého střeva, jako je mucinózní adenokarcinom a adenokarcinom jinak blíže neurčené, vyžadují léčbu pravou hemikolektomií s disekcí lymfatických uzlin. Ačkoli systematická lymfadenektomie v napadené oblasti rektosigmoidu nebyla dokumentována ani provedena ve všech 17 případech v tabulce 1, je nutnost rozšířené disekce lymfatických uzlin v napadené oblasti nejasná. V tomto případě nás nedostatek otoku lymfatických uzlin v ileokolické oblasti předoperačně vedl k domněnce, že možnost lymfatického šíření v oblasti sigmoidů byla minimální. V případě uváděném Kumonem a spol. Měl mezitím nádor metastázy v perikolických lymfatických uzlinách napadeného konečníku (č. 251). V takových případech může být nezbytná systematická lymfadenektomie, pokud k metastázám došlo prostřednictvím lymfatického systému v napadené oblasti, jak je popsáno v Toyozumi et al. . Navíc, v případě uváděném Tokaiem a kol., Se nádor opakoval v paraaortální lymfatické uzlině 18 měsíců po operaci; autoři předpokládali, že rozsáhlá lymfadenektomie v napadené oblasti mohla zabránit recidivě nemoci. Vyšetření tohoto problému vyžaduje vyhodnocení lymfatických uzlin v napadené oblasti a delší sledování pacientů. Laparoskopická asistovaná sigmoidektomie a en bloc pravá hemikolektomie byly popsány Stojanovicem a kol. a laparoskopická ileocekální resekce rakoviny slepého střeva s ileální píštělí byla také popsána Mukohyamou a kol. , což naznačuje, že laparoskopické postupy mohou být možností léčby nádorů slepého střeva napadajících jiné orgány. V každém případě věříme, že správná diagnóza nám umožňuje naplánovat vhodný chirurgický zákrok předem.

Ze 17 uvedených případů bylo peritoneální šíření pozorováno ve třech případech, z nichž dva měly špatnou prognózu. Na druhé straně nebyly v devíti případech pozorovány ani lymfatické ani peritoneální metastázy. To lze vysvětlit hraničním chováním LAMN nebo prevencí volného intraperitoneálního rozlití neoplastických buněk tvorbou píštěle do jiného orgánu. Příznaky spojené s výtokem krve způsobené píštělí mohou navíc vést k dalšímu vyšetřování a včasnému odhalení resekovatelných nádorů.

Tato kazuistika a přehled literatury jsou omezené, protože hledané případy jsou pouze z kazuistik a krátké případové řady během několika desetiletí a další případy případně obsažené ve větších řadách případů nebo ve starší literatuře mohly být přehlédnuty. Případ tumoru slepého střeva napadajícího oblast rektosigmoidu se nicméně jeví jako pozoruhodně vzácný, jak naznačuje zpráva, kde kombinovaná resekce sigmoidního tračníku a konečníku nebyla vůbec provedena u 42 případů karcinomu slepého střeva s multiviscerální resekcí k místně pokročilému růstu nádoru.

4. Závěr

Ačkoli je apendicální nádor napadající sousední sigmoidní tračník nebo konečník vzácným klinickým stavem, předoperační diagnózu lze získat pomocí kolonoskopie a CT vyšetření s ohledem na tento stav. Správná diagnóza usnadňuje plánování vhodného chirurgického zákroku, tj. En bloc resekce ileocekální části a rektosigmoidní části.

Dostupnost dat

Sdílení údajů se na tento případ nevztahuje. článek, protože během aktuální studie nebyly generovány ani analyzovány žádné soubory dat.

Souhlas

Od pacienta byl získán ústní informovaný souhlas se zveřejněním této zprávy.

Konflikty zájmů

Autoři prohlašují, že v souvislosti se zveřejněním tohoto článku nedochází ke střetu zájmů.