Lymfom primárního centrálního nervového systému (CNS) je vzácný novotvar CNS. Jeho nejvyšší výskyt je u starších osob a osob se sníženou imunitou. Počáteční kroky při stanovení diagnózy zahrnují zobrazování CNS. Znalost klinického obrazu je důležitá, aby se omezilo riziko nediagnostické biopsie. Kromě potvrzení diagnózy je rozumné vyhodnotit onemocnění extra-CNS. Existují významné rozdíly v prezentaci a hodnocení imunokompetentních pacientů a pacientů s oslabenou imunitou; v této recenzi je vyložíme. Vhodná počáteční klinická hodnocení usnadňují optimální terapeutickou léčbu u pacientů s primárním lymfomem CNS. To je obzvláště důležité, protože primární lymfom CNS je potenciálně léčitelným onemocněním, a to i přes vysokou pravděpodobnost recidivy.

Úvod

Primární lymfom centrálního nervového systému (CNS) je vzácný a agresivní Novotvar CNS s vysokou morbiditou a často smrtelným následkem. Mnoho pacientů však může být vyléčeno. Diagnostické úskalí tohoto neobvyklého nádoru mohou vést ke zmeškané nebo opožděné diagnóze, což způsobí špatné řízení a zpoždění léčby. Jakmile je zahájeno, terapeutické řízení se nejčastěji soustředí na systémově aplikovanou chemoterapii. O léčbě bude pojednáno v části 2 tohoto přehledu. Zde v části 1 poskytneme přehled epidemiologie primárního lymfomu CNS, následovaný diskusí o diagnostickém a stagingovém hodnocení. Rovněž přezkoumáme současné systémy prognózování primárního lymfomu CNS.

Epidemiologie

Primární lymfom CNS je vzácná malignita, která zahrnuje pouze 2% primárních nádorů CNS ve Spojených státech. Z extranodálních lymfomů pouze 5% až 8% zahrnuje výhradně CNS. Roční výskyt primárního lymfomu CNS ve Spojených státech je přibližně 1 400 případů; s přibývajícím věkem populace se neustále zvyšuje. Výskyt u mužů je mírně, ale významně vyšší než u žen. Podobně vyšší výskyt je pozorován u bělochů ve srovnání s afroameričany. Výskyt u Hispánců se zdá být podobný jako u nehispánců. U dětské populace je primární lymfom CNS mimořádně vzácný. Skupinami považovanými za nejvyšší riziko primárního lymfomu CNS jsou starší lidé a ti, kteří jsou imunosuprimováni v důsledku infekce HIV nebo užívají imunosupresivní léky k alogenním transplantacím nebo k jiným indikacím, jako jsou autoimunitní poruchy.

U pacientů neinfikovaných HIV je medián věku při stanovení diagnózy 60 let. Věk při diagnóze primárního lymfomu CNS u HIV pozitivních pacientů je mladší než u HIV negativních pacientů (medián věku, přibližně 40 let). V HIV pozitivní populaci se primární CNS lymfom nejčastěji projevuje v pokročilém stádiu AIDS při nastavení velmi nízkého počtu CD4 + – obvykle < 100 buněk / µL. Medián počtu CD4 + u HIV pozitivních pacientů s primárním lymfomem CNS je 14 buněk / µL. Přestože v HIV pozitivní populaci byl trend zvyšující se incidence, od 90. let se výskyt v této populaci pacientů snižuje, což je v rozporu s trendem pozorovaným u HIV negativní populace. Pravděpodobně snížený výskyt v HIV pozitivní populaci částečně souvisí se zlepšenou kontrolou onemocnění u infikovaných jedinců v důsledku vysoce aktivní antiretrovirové terapie snižující virovou zátěž a obnovující počet CD4 +.

Protože pacienti s primárním Lymfomy CNS jsou často kategorizovány jednoduše jako HIV-negativní nebo HIV-pozitivní, epidemiologický profil HIV-negativních pacientů, kteří jsou iatrogenně imunosuprimováni, je méně jasný. Populace po transplantaci může být nejlépe studována. Více než 20% posttransplantačních lymfomů zahrnuje CNS. Ty jsou klasifikovány jako zřetelná entita – posttransplantační lymfoproliferativní poruchy – a mohou sledovat přirozenou historii podobnou typickému primárnímu lymfomu CNS nebo mohou sledovat indolentní průběh. Riziko rozvoje posttransplantačních lymfoproliferativních poruch je ovlivněno typem provedené transplantace, stavem viru Epstein-Barrové (EBV) před transplantací a dalšími faktory. Většina pacientů se sníženou imunitou je EBV pozitivní; vědět to může někdy pomoci při stanovení diagnózy.

Diagnostika

Stanovení diagnózy primárního lymfomu CNS může být někdy náročné (tabulka 1). Je prospěšné se s tímto onemocněním seznámit, a být tak podezřelý jako potenciální základní příčina klinického projevu. Mít přiměřenou míru podezření je zvláště důležité pro první lékaře, kteří hodnotí pacienty na pohotovostním oddělení nebo v ambulancích.Pokud jsou při zobrazování zaznamenány intrakraniální masové léze, často existuje impuls k zahájení léčby kortikosteroidy ke snížení mozkového edému. Steroidy jsou však lymfolytické a mohou podstatně snížit výtěžek diagnostického postupu. Doporučujeme tedy, že pokud je do diferenciální diagnostiky zahrnut CNS lymfom, je třeba počkat s léčbou kortikosteroidy, dokud nebude získána tkáň pro diagnózu. Pokud je přítomen zvýšený nitrolební tlak vyžadující léčbu, lze použít alternativní látky, jako je mannitol nebo hypertonický fyziologický roztok, nebo lze chirurgický zákrok provést krátce po zahájení léčby steroidy, aby se minimalizovala šance na nediagnostický vzorek tkáně.

Řada rentgenových funkcí naznačuje primární lymfom mozku (obrázek 1). Lymfom CNS se může projevit jako jedna léze nebo jako vícečetná léze. Léze se často rovnoměrně zesilují; avšak při nastavení výrazné imunosuprese, jako například u pacientů s AIDS, může být vzorec zesílení heterogennější, může vykazovat nekrózu nebo může dokonce chybět. Oblast vylepšení je doprovázena omezenou difúzí na difuzně váženém zobrazení, s doprovodným korelací se sekvencemi zjevných difúzních koeficientů, což je způsobeno vysokou buněčností nádoru. Omezená difúze je pozorována také u jiných chorobných procesů. U akutních mrtvic bude omezená difúze typicky sledovat vaskulární vzorec; tím se odlišuje od vzorce pozorovaného u primárního lymfomu CNS, který není omezen vaskulárními teritoriemi. Omezenou difúzi lze pozorovat také u abscesů; toto je však obvykle omezeno na nekrotické centrum a nezahrnuje zesilovací okraj. Jiné primární nádory CNS, jako je glioblastom, mohou mít oblasti omezené difúze, ale je nepravděpodobné, že by zahrnovaly celou oblast zesílení a je pravděpodobné, že budou mít vzhled patchier. Primární lymfom CNS se navíc obvykle vyvíjí v hluboké bílé hmotě nebo v corpus callosum; to odpovídá nízké incidenci záchvatů spojených s těmito nádory.

Ačkoli to není nezbytné pro stanovení diagnózy, absolutní počet lymfocytů pacienta, pokud je při počátečním hodnocení nízký, může vyvolat podezření na primární CNS lymfom v nastavení imunosuprese, včetně infekce HIV. Diagnostické paradigma u imunokompromitovaných pacientů s primárním lymfomem CNS je podobné jako u imunokompetentních pacientů, s několika důležitými rozdíly. Za prvé, rentgenový vzhled lézí může postrádat homogenní zesílení, které je často pozorováno u imunokompetentních pacientů, je více pravděpodobné, že bude multifokální a může mít oblasti nekrózy. Diferenciální diagnostika bude navíc širší a bude zahrnovat infekční příčiny, které se v imunokompetentní populaci běžně nevyskytují (infekční příčiny také v diferenciální diagnostice pacientů s imunosupresí nesouvisející s HIV figurují o něco méně prominentně). Může být zahájena empirická léčba běžných infekcí spojených s HIV, jako je toxoplazmóza. Při léčbě toxoplazmóza často vykazuje rychlé radiografické zlepšení po dobu několika týdnů. U HIV-pozitivní populace je tedy zpoždění biopsie v klinicky vhodných scénářích rozumné.

Staging

Cílem stagingu je zjistit, zda je lymfom omezen na CNS ( primární CNS lymfom) nebo pokud je také přítomen jinde v těle (systémový lymfom s postižením CNS) (tabulka 2). Pouze u 4% pacientů s předpokládaným primárním lymfomem CNS bylo zjištěno, že mají okultní postižení mimo CNS. I když je výtěžek stagingu relativně nízký, je důležité, protože u těchto dvou odlišných podskupin pacientů existují rozdíly v terapeutickém managementu.

Aby bylo možné rychle pokračovat v léčbě, některé prvky stagingového zpracování může být zahájeno před stanovením diagnózy podezření na lymfom CNS. Kromě hodnocení rozsahu onemocnění, ideálně pomocí fluorodeoxyglukózy – pozitronové emisní tomografie (PET) / CT (viz níže), je souběžné hodnocení prognostických faktorů včetně stavu HIV, hladiny laktátdehydrogenázy v séru (LDH) a mozkomíšního moku (CSF) analýza – se běžně provádí. Oční systém je rozšířením CNS a existuje relativně vysoké riziko současného očního (sklivcového) postižení lymfomu. U pacientů s nově diagnostikovaným lymfomem CNS se tedy provádí oftalmologické vyšetření, včetně vyšetření štěrbinovou lampou (obrázek 2), i když nemají žádné vizuální příznaky. Pokud je zaznamenáno oční postižení, musí být součástí všech následných restagingů oftalmologické přehodnocení.

Zobrazování Extra-CNS se nejčastěji provádí pomocí PET nebo PET / CT, u nichž se prokázalo, že jsou citlivější než nemetabolické zobrazování studie. Podobně jako CNS jsou varlata dalším relativně imunitně privilegovaným místem.