Problémy s ADHD a spánkem

Dospělí s ADHD zřídka snadno usnete, tvrdě spíte celou noc a poté se probudíte s pocitem osvěžení. Častěji duševní a fyzický neklid ADHD narušuje spánkové vzorce člověka – a následující vyčerpání poškozuje celkové zdraví a léčbu. To je všeobecně přijímáno jako pravda. Ale stejně jako u většiny našich znalostí o ADHD u dospělých, teprve začínáme chápat silnější vazbu mezi ADHD a spánkem, která způsobuje potíže:

• Usínání
• Spánek
• Probuzení

Poruchy spánku způsobené ADHD byly z mnoha důvodů přehlíženy. Problémy se spánkem nezapadly přesně do požadavku Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM) Americké psychiatrické asociace, že všechny příznaky ADHD musí být přítomny do věku 7 let. Poruchy spánku spojené s ADHD se obvykle dostaví později v životě, kolem 12 let průměrný. V důsledku toho libovolné omezení věku zabraňovalo rozpoznání poruch spánku u ADHD až do nedávné doby, kdy jsou studie dospělých stále častější. Stejně jako ADHD nezmizí v dospívání, nezmizí ani v noci. Pokračuje v narušení fungování života 24 hodin denně.

V raných pokusech o definici syndromu byly poruchy spánku krátce považovány za kritérium pro ADHD, ale byly vynechány ze seznamu příznaků protože důkazy o nich byly považovány za příliš nespecifické. Vzhledem k tomu, že se výzkum rozšířil o dospělé s ADHD, objasnily se příčiny a důsledky poruch spánku.

Prozatím jsou problémy se spánkem buď přehlíženy, nebo je lze na ně pohlížet jako na souběžné problémy s nejasným vztahem k Samotná ADHD. Poruchy spánku byly nesprávně přičítány lékům třídy stimulantů, které se často používají jako první k léčbě ADHD.

Čtyři velké problémy se spánkem ADHD

Žádná vědecká literatura o spánku neuvádí ADHD jako významnou příčinu poruch spánku. Většina článků se zaměřuje spíše na poruchy spánku způsobené léky třídy stimulantů, než na ADHD jako na příčinu. Přesto dospělí s ADHD vědí, že souvislost mezi jejich stavem a problémy se spánkem je skutečná. Trpící lidé tomu často říkají „zvrácený spánek“ – když chtějí spát, jsou vzhůru; když chtějí být vzhůru, spí.

Čtyři nejčastější poruchy spánku spojené s ADHD jsou:

Obtížnost usnout s ADHD

Asi tři čtvrtiny všech dospělých s ADHD hlásí neschopnost „vypnout mysl, abych mohl v noci usnout.“ Mnozí se označují za „noční sovy“, kteří dostanou výbuch energie, když slunce zapadne. Jiní uvádějí, že se po celý den cítí unavení, ale jakmile hlava zasáhne polštář, mysl klikne. Jejich myšlenky vyskočí nebo se odrazí z jedné starosti na druhou. Bohužel mnoho z těchto dospělých popisuje své myšlenky jako „závodní“, což si vyžádá chybnou diagnózu poruchy nálady, když to není nic jiného než duševní neklid ADHD.

Před pubertou má 10 až 15 procent dětí s ADHD potíže se spánkem. To je dvojnásobek míry zjištěné u dětí a dospívajících, kteří nemají ADHD. Toto číslo dramaticky stoupá s věkem: 50 procent dětí s ADHD má potíže s usínáním téměř každou noc ve věku 12 ½ do věku 30 let, více než 70 procent dospělých s ADHD uvádí, že se v noci snaží usnout více než jednu hodinu .

Neklidný spánek s ADHD

Když jedinci s ADHD konečně usnou, je jejich spánek neklidný. Hodili a otočili se. Probouzejí se při jakémkoli hluku v domě. Jsou tak zdatní, že se partneři v posteli často rozhodnou spát v jiné posteli. Často se probudili a zjistili, že postel je roztrhaná a kryty vykopnuté na podlahu. Spánek není osvěžující a probouzí se tak unavení, jako když šli spát.

Obtížné probuzení s ADHD

Více než 80 procent dospělých s ADHD v mé praxi hlásím několikanásobná probuzení až do 4. hodiny ranní. Poté upadnou do „spánku mrtvých“, ze kterého mají extrémní potíže se probudit.

Spí přes dva nebo tři alarmy, stejně jako pokusy členů rodiny dostat je z postele. Pražce ADHD jsou obvykle podrážděné, dokonce i bojovné, když jsou probuzeny dříve, než jsou připraveny. Mnoho z nich říká, že nejsou plně v pohotovosti až v poledne.

Dotěrný spánek s ADHD

Paul Wender, MD, třicetiletý veterán výzkumu ADHD, spojuje ADHD s výkonem založeným na zájmech. Dokud se lidé s ADHD zajímali nebo byli zpochybňováni tím, co dělají, neprokázali příznaky (Tento jev se některými nazývá hyperfokus a často se považuje za vzor ADHD.) Pokud naopak jedinec s ADHD ztratí zájem o nějakou činnost, jeho nervový systém se uvolní a hledá něco zajímavějšího. Někdy je toto uvolnění tak náhlé, že vyvolá náhlou extrémní ospalost, dokonce až do okamžiku, kdy usne.

Marian Sigurdson, Ph.D., odborník na nálezy elektroencefalografie (EEG) v ADHD, uvádí, že mozek sledování vln v tomto okamžiku ukazuje náhlý průnik theta vln do alfa a beta rytmů bdělosti. Všichni jsme viděli „narušení theta vlny“, ve studentovi v zadní části třídy, který najednou spadl na podlahu a „usnul“. Pravděpodobně to byl někdo s ADHD, který ztrácel vědomí spíše kvůli nudě, než aby usnul. Tento syndrom je život ohrožující, pokud k němu dojde za jízdy, a je často vyvolán jízdou na dlouhé vzdálenosti po rovných, monotónních silnicích. Tento stav je často nesprávně diagnostikován jako „EEG negativní narkolepsie“. Rozsah výskytu rušivého „spánku“ není znám, protože k němu dochází pouze za určitých podmínek, které se v laboratoři těžko reprodukují.

Proč mají lidé s ADHD problémy se spánkem?

Existuje několik teorií o příčinách poruch spánku u lidí s ADHD, které mají řadu hledisek. Lékaři zakládají své reakce na stížnosti pacientů na problémy se spánkem na tom, jak interpretují příčinu poruch. Lékař, který nejprve hledá poruchy vyplývající z neuspořádaných životních vzorců, bude s problémy zacházet jinak než lékař, který o nich uvažuje jako o projevu ADHD.

Thomas Brown, Ph.D., dlouholetý výzkumník ADHD a vývojář Brown Scales, byl jedním z prvních, kdo věnoval vážnou pozornost problému spánku u dětí a dospívajících s ADHD. Poruchy spánku vidí jako projev problémů s vzrušením a bdělostí u samotné ADHD. Dva z pěti klastrů příznaků, které vycházejí z Brown Scales, zahrnují aktivaci a vzrušení:

• Organizace a aktivace k zahájení pracovních aktivit.
• Udržování bdělosti, energie a úsilí.

Brown považuje problémy se spánkem za vývojově podmíněné zhoršení řídících funkcí mozku – zejména za narušení schopnosti udržovat a regulovat vzrušení a bdělost. Je zajímavé, že nedoporučuje běžnou léčbu ADHD, ale spíše doporučuje přístup se dvěma hroty, který zdůrazňuje lepší hygienu spánku a potlačení nežádoucích a nepohodlných stavů vzrušení užíváním léků se sedativními vlastnostmi. je, že poruchy spánku jsou přímými projevy samotné ADHD. Skutečná hyperaktivita je u žen v jakémkoli věku extrémně vzácná. Většina žen zažívá duševní a fyzický neklid ADHD pouze tehdy, když se snaží zastavit stav vzrušení z každodenního fungování, aby usnuly. Nejméně 75 procent dospělých obou pohlaví uvádí, že jejich mysl se několik hodin neklidně pohybuje od jednoho koncernu k druhému, dokud nakonec nezaspí. Dokonce i tehdy házejí a obracejí se, často se probouzí a někdy téměř vůbec nespí.

Skutečnost, že 80 procent dospělých s ADHD nakonec upadne do „spánku mrtvých“ „Vedlo vědce k hledání vysvětlení. Žádná z teorií nevysvětluje vážné narušení schopnosti probudit se v bdělosti. Někteří pacienti s ADHD hlásí, že dobře spí, když jdou kempovat nebo jsou delší dobu venku.

Jednou z hypotéz je, že nedostatek přesných cirkadiánních hodin může také odpovídat za potíže, které mají mnozí s ADHD při posuzování plynutí času. Jejich vnitřní hodiny nejsou „nastaveny“. V důsledku toho zažívají pouze dvakrát: „nyní“ a „nyní ne“. Mnoho mých dospělých pacientů nenosí hodinky. Zažívají čas jako abstraktní pojem, důležitý pro ostatní lidi, ale kterému nerozumí. Bude zapotřebí mnohem více studií, aby se zjistilo spojení mezi cirkadiánními rytmy a ADHD.

Jak se dostat ke spánku s ADD

Bez ohledu na to, jak lékař vysvětluje problémy se spánkem, léčba obvykle zahrnuje něco, čemu se říká „hygiena spánku“, které bere v úvahu všechny věci, které podporují zahájení a udržení spánku. Tento soubor podmínek je vysoce individualizovaný. Někteří lidé potřebují absolutní ticho. Jiní potřebují k maskování rušení bílý šum, například ventilátor nebo rádio. spát. Někteří lidé potřebují svačinu před spaním, jiní nemohou před spaním nic jíst. Několik pravidel hygieny spánku je univerzálních:

• Postel používejte pouze ke spánku nebo sexu, ne jako místo, kde byste mohli čelit problémům nebo argumentovat.
• Mějte stanovenou dobu před spaním a rutinu před spaním a dodržujte ji – důsledně.
• Vyhněte se spánku během dne.

Dva další prvky správné hygieny spánku se zdají být zřejmé, ale pro lidi s ADHD by měly být zdůrazněny.

• Vraťte se do postele a jděte spát.Mnoho lidí s ADHD je v noci v nejlepším stavu. Jsou nejenergetičtější, myslí nejjasněji a nejstabilnější po západu slunce. Dům je tichý a rozptýlení je nízké. Toto je jejich nejproduktivnější čas. Bohužel mají zaměstnání a rodiny, kterým musí příštího rána chodit, úkoly ztížené nedostatečným spánkem.
• Vyhýbejte se kofeinu pozdě v noci. Kofein může způsobit, že závodní mozek ADHD bude vzrušenější a bdělejší. Kofein je také diuretikum, i když není tak účinné, jak si odborníci dříve mysleli, a může způsobit poruchy spánku způsobené nutností jít na toaletu. Je dobrou strategií vyhnout se konzumaci jakýchkoli tekutin krátce před spaním.

Možnosti léčby problémů se spánkem související s ADHD

Pokud pacient tráví hodiny v noci myšlenkami poskakujícími a jeho tělo házet, to je pravděpodobně projev ADHD. Nejlepším způsobem léčby je dávka třídy stimulantů 45 minut před spaním. Tento postup je však těžký prodej pacientům, kteří mají potíže se spánkem. Jakmile tedy určí optimální dávku léku, požádám je, aby si zdřímli hodinu poté, co užili druhou dávku.

Obecně zjistí, že „paradoxní účinek“ uklidňující neklid je dostačující k tomu, aby mohli usnout. Většina dospělých má nedostatek spánku, že zdřímnutí je obvykle úspěšné. Jakmile se lidé sami v situaci „bez rizika“ přesvědčí, že jim léky mohou pomoci vypnout mozek a těla a usnout, jsou ochotnější vyzkoušet léky před spaním. Asi dvě třetiny mých dospělých pacientů užívají každou noc plnou dávku svých léků na ADHD, aby usnuly.

Co když je k dispozici obrácená klinická historie? Čtvrtina lidí s ADHD buď nemá poruchu spánku, nebo má běžné potíže se spánkem. Léky třídy stimulantů před spaním pro ně nejsou užitečné. Dr. Brown doporučuje Benadryl, 25 až 50 mg, přibližně jednu hodinu před spaním. Benadryl je antihistaminikum prodávané bez lékařského předpisu a není návykové. Nevýhodou je, že působí dlouhodobě a u některých jedinců může způsobit ospalost až 60 hodin. Asi 10 procent pacientů s ADHD má s Benadrylem těžkou paradoxní agitaci a nikdy to nezkouší znovu.

Odborníci poukazují na to, že poruchy spánku u lidí s diagnostikovanou ADHD nejsou vždy způsobeny příčinami souvisejícími s ADHD. Někdy mají pacienti kromě ADHD i komorbidní poruchu spánku. Někteří odborníci si u svých pacientů objednají studii spánku, aby zjistili příčinu poruchy spánku. Mohou být předepsány takové testy, jako je test domácího spánku, polysomnogram nebo test vícenásobné latence spánku. Pokud existují sekundární problémy se spánkem, mohou lékaři využít další možnosti léčby ke zvládnutí problémů s spánkem.

Dalším krokem v žebříčku léčby jsou léky na předpis. Většina lékařů se vyhýbá práškům na spaní, protože jsou potenciálně návykové. Lidé si na ně rychle vytvoří toleranci a vyžadují stále vyšší dávky. Další zvolené léky tedy mají sklon k nezvyklosti a jako vedlejší účinek mají výraznou sedaci. Jsou to:

• melatonin. Tento přirozeně se vyskytující peptid uvolňovaný mozkem v reakci na zapadající slunce má určitou funkci při nastavování cirkadiánních hodin. Je k dispozici bez lékařského předpisu ve většině lékáren a obchodů se zdravou výživou. Prodávané velikosti dávek jsou obvykle příliš velké. Téměř celý publikovaný výzkum týkající se melatoninu je v dávkách 1 mg nebo méně, ale dávky dostupné v regálech jsou buď 3 nebo 6 mg. Nic se nezíská použitím dávek větších než jeden miligram. Melatonin nemusí být první noc účinný, proto může být pro účinnost nutné několik nocí.
• Periaktin. Antihistaminikum na předpis, cyproheptadin (periaktin), funguje jako Benadryl, ale má další výhody potlačení snů a zvrácení potlačení chuti k jídlu vyvolané stimulantem.
• Klonidin. Někteří odborníci doporučují dávku 0,05 až 0,1 mg jednu hodinu před spaním. Tento lék se používá pro vysoký krevní tlak a je to lék volby pro složku hyperaktivity ADHD. Vyvolává významné sedativní účinky po dobu přibližně čtyř hodin.
• Antidepresiva, jako je trazodon (Desyrel) v dávce 50 až 100 mg nebo mirtazapin (Remeron) v dávce 15 mg, které někteří lékaři používají pro své sedativní vedlejší účinky. . Vzhledem ke složitému mechanismu účinku jsou nižší dávky mirtazapinu sedativnější než vyšší. Více není lepší. Stejně jako Benadryl mají tyto léky tendenci vytvářet sedaci do dalšího dne a mohou způsobit, že vstávání příštího rána bude těžší, než bylo.

Problémy s probuzením s ADHD

K problémům s probuzením a pocitem plné bdělosti lze přistupovat dvěma způsoby. Jednodušší je systém se dvěma alarmy. Pacient si položí první dávku léků třídy stimulantů a sklenici vody u postele.Je nastaven alarm, který se spustí jednu hodinu před tím, než osoba skutečně plánuje vstát. Když zazvoní alarm, pacient se probudí natolik, aby vzal lék, a jde spát. Když zazní druhý alarm, o hodinu později se lék blíží maximální hladině krve, což dává jednotlivci bojovou šanci vstát z postele a začít svůj den.

Druhý přístup je více vyspělý na základě důkazů, že ranní probuzení je problémem cirkadiánního rytmu. Neoficiální důkazy naznačují, že použití světel simulujících západ slunce / východ slunce může nastavit vnitřní hodiny lidí se syndromem zpožděné spánkové fáze. Další výhodou je, že mnoho lidí uvádí, že vyostří svůj smysl pro správu času a času, jakmile budou správně nastaveny jejich vnitřní hodiny. Světla jsou však experimentální a drahá (asi 400 USD).

Poruchy spánku u lidí s ADHD jsou běžné, ale jsou téměř zcela ignorovány naším současným diagnostickým systémem a ve výzkumu ADHD. Tyto vzorce se s věkem postupně zhoršují. Uznání poruch spánku u ADHD bylo brzděno nesprávným přičtením obtíží se zaspáváním kvůli účinkům léků třídy stimulantů. Nyní si uvědomujeme, že potíže se spánkem jsou spojeny se samotnou ADHD a že léky třídy stimulantů jsou často nejlepší léčbou problémů se spánkem než jejich příčinou.

MUDr.William Dodson je členem Lékařský kontrolní panel ADHD.

Aktualizováno 3. února 2021