Deep žilní tromboflebitida (DVT) je závažný stav, který může být asymptomatický a nezjištěný, což má za následek smrt v důsledku plicní embolie. Jedná se o částečnou nebo úplnou okluzi žíly trombem se sekundární zánětlivou reakcí ve stěně žíly. Jedinec je ohrožen tvorbou trombů, pokud má určitý stupeň žilní stagnace, má hyperkoagulační krev a utrpěl poranění žilních stěn (1). Mezi další rizikové faktory pro hlubokou žilní trombózu také patří: věk vyšší než 40 let, anamnéza předchozí hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie, větší chirurgický zákrok (zejména pánve nebo dolních končetin), obezita, trauma pánve nebo dolních končetin, městnavé srdeční selhání, prodloužená imobilizace ( zejména poranění páteře) a použití substitučních terapií estrogeny nebo perorálních kontraceptiv (1). Jako fyzioterapeuti je bezpodmínečně nutné, abychom u našich pacientů rozpoznali tyto rizikové faktory a byli si vědomi klinického testu, jako je Homanův test.

Aby bylo možné posoudit Homanův znak, je pacientovo koleno ve vysunuté poloze a vyšetřující silně dorsiflexuje kotník pacienta (1). Pozitivní znaménko je indikováno, když je bolest v poplitealní oblasti a lýtku vyvolána, protože noha je dorziflexována. Zdá se však, že někteří jedinci mají jiný názor na to, jak by měl být tento test aplikován (2,3,5). Tito jedinci se domnívají, že správně hodnotí Homanovo znamení, pacientovo koleno musí být ve flexi namísto v prodloužené poloze. Domnívají se, že ohýbání kolena působí na zadní tibiální žílu, která při zánětu vyvolává symptom bolesti. Nepodařilo se jim však vysvětlit přesný mechanismus, jak by se tato trakce na zadní tibiální žíle zvýšila ohybem kolena. Při rozpoznání vztahu délky a napětí v koleni by člověk věřil, že prodloužení kolena by místo toho vedlo ke zvýšení trakce žíly.
Když použijete Homanův test, pozitivní znaménko automaticky neuzavře DVT. Pozitivní Homanovo znamení lze ve skutečnosti vyvolat kvůli faktorům, jako jsou povrchní flebititi, achillova tendonitida a poranění gastroc a plantárních svalů (1). Další podmínky, jako jsou herniované meziobratlové ploténky a zkrácené patní šňůry, mohou také vést k falešně pozitivnímu výsledku (2). Negativní Homanovo znamení na druhé straně automaticky neuzavírá absenci DVT. Trombózu, která se vyvíjí v stehnech a pánevních žilách, je často obtížné odhalit a pacienti často mohou zůstat bez příznaků (4). S ohledem na to je důležité, aby terapeuti pochopili, jak spolehlivé a platné je Homanovo znamení při detekci DVT.
Ve studii McLachlina a kol. (4) srovnávají předsmrtelné klinické nálezy na dolních končetinách patnácti vážně nemocných pacientů s výsledky posmrtné žilní disekce stejných pacientů. Zjistili, že 12 dolních končetin obsahovalo tromby a 18 ne. Nalezené tromby byly dvakrát častěji v žilách stehna než v žilách pod kolenem. Homanovo znamení bylo hodnoceno na dolních končetinách těchto patnácti jedinců a vědci dospěli k závěru, že skutečná pozitivní hodnota je 8% a falešná pozitivní hodnota je 6%. Tyto špatné nálezy pro Homanův test lze v této studii připsat vzácnosti trombózy pod kolenem a při další interpretaci je třeba si také uvědomit, že použití extrémně nemocných pacientů a malá velikost pacientů po smrti mohla snížit sílu ve statistické interpretaci Homanova znamení.
V další studii zaměřené na detekci DVT Cranlet et al. (5) studovali 1333 dolních končetin (124 jedinců) při pohledu na různé klinické příznaky včetně Homanova znamení a jeho srovnání s flebogramem, formou rentgenového záření. Zjistili, že Homanovo znamení získalo skutečnou kladnou hodnotu 48% a skutečnou zápornou hodnotu 41%. To bylo nejméně spolehlivé z klinických příznaků trombózy, které sledovali, včetně bolesti svalů, citlivosti a otoků. Mělo by se však vzít v úvahu, že Homanův test byl aplikován pouze na 104 dolních končetin, ve srovnání se 133 dolními končetinami hodnocenými pro klinické příznaky hodnocené v ostatních třech kategoriích. Toto nepoužití stejných velikostí vzorku mohlo mít za následek méně příznivý výsledek ve statistické interpretaci Homanova znamení.
V podobné studii využívající flebografii jako důkaz DVT našel Haeger (6) také srovnatelné neperspektivní nálezy při pohledu na klinické příznaky, jako je pozitivní Homanův znak pro interpretaci DVT. Pro tento test zjistil skutečnou pozitivní hodnotu 33% a falešně pozitivní hodnotu 21%.Tento experiment je opět sužován nerovným použitím velikosti vzorku v různých kategoriích klinických příznaků, což opět povede k méně příznivému výsledku ve statistické interpretaci Homanova znamení.
Ačkoli tyto studie byly vadné s určitými hrozbami pro platnost návrhu, Homanovo znamení je stále přesně rozpoznáno jako necitlivé, nespecifické a není skutečně diagnostické pro DVT. Literatura ukázala, že vyvolává téměř tolik falešných poplachů, kolik má. Nelze se tedy spolehnout pouze na diagnózu nebo vyloučení DVT.
Nicméně Homanův test stále zůstává důležitým nástrojem pro použití v prostředí zdravotní péče. My jako terapeuti si uvědomujeme, že tento test je snadné provést. Může tedy být naší výhodou použít Homanův test ve spojení s dalšími detekovanými klinickými příznaky korelovanými s DVT, jako jsou: nevysvětlitelná horečka nebo tachykardie, bolest svalů, citlivost, otoky, změny teploty a dilatace žil. Tímto způsobem zvýšíme svoji sílu a schopnost interpretovat DVT. Tato interpretace bude vyžadovat další diagnózu DVT, kterou lze potvrdit pozitivním venogramem nebo Dopplerovou studií toku s duplexním zobrazováním (7).
Kromě toho, že se fyzikální terapeut soustředí pouze na diagnostiku hluboké žilní trombózy, měl by si být vědom i preventivních opatření proti hluboké žilní trombóze. Preventivní terapeutická opatření zahrnují: časnou pohyblivost (zejména po operaci), použití podpůrných punčoch nebo elastické hadice, pasivní nebo aktivní rozsah pohybu, užívání antikoagulačních léků, jako je heparin, a prevence jakýchkoli prodloužených poloh (8). Přijetím těchto preventivních opatření, rozpoznáním rizikových faktorů pro rozvoj HŽT a využitím Homanova testu ve spojení s dalšími klinickými příznaky HŽT můžeme výrazně snížit pravděpodobnost, že naši pacienti budou trpět HŽT, která povede k plicní embolii a smrt.

Poslední revize: 8. března 2009
Chai Rasavong, MPT, MBA