Receptory bolesti ve svalech, kloubech a vnitřních orgánech

Kromě kožních receptorů bolesti mají receptory bolesti ve svalech, kloubech, cévách a vnitřnostech byly také identifikovány (tabulka 18.2). Bolest svalů je zprostředkována receptory aferentních vláken jak skupiny III (tence myelinizovaná; vlákna Aδ), tak skupiny IV (nemyelinovaná; vlákna C). Nadměrné natažení nebo kontrakce po namáhavé námaze mohou aktivovat receptory bolesti svalů vláken skupiny III. Receptory vláken skupiny IV mohou být aktivovány v reakci na uvolňování algezických sloučenin po poranění svalu nebo ischemii. Bolesti kloubů, včetně artritidy, mohou být způsobeny zánětem. Tato bolest je zprostředkována receptory spojenými s vlákny skupiny III a skupiny IV. Viscerální bolest je často popisována jako rozptýlená a obtížně lokalizovatelná a je často označována jako nadměrná poloha somatického těla. Kromě toho viscerální bolest obvykle zahrnuje autonomní reflexy. Receptory viscerální bolesti umístěné v srdci, dýchacích strukturách, gastrointestinálním traktu a urogenitálním traktu jsou špatně identifikovány (tabulka 18.2). Tyto receptory lze aktivovat intenzivními mechanickými podněty, včetně nadměrné pozornosti nebo trakce; ischemie; a endogenní sloučeniny, včetně bradykininu, prostaglandinů, vodíkových iontů a iontů draslíku. Aktivace těchto receptorů vyvolává bolest.

Ze dvou primárních typů aferentních vláken nesoucích nociceptivní vjemy mají vlákna Aδ mírně rychlejší rychlost vedení (5 až 30 m / s) než vlákna C. Nesou dobře lokalizované akutní pocity, které nevyvolávají afektivní složku smyslového zážitku. Pinprick, klinicky používaný k testování funkce ALS, je jedním stimulem, který aktivuje vlákna Aδ. Na druhé straně jsou vlákna C menší a vedou pomaleji (0,5 až 2 m / s). Přenášejí špatně lokalizované rozptýlené pocity, které produkují znatelnou afektivní reakci. Například tupá, vytrvalá bolest, která následuje po svalové zátěži, je výsledkem aktivace C vláken. Vlákna Aδ i C jsou podstatně menší a vedou pomaleji než vlákna PCMLS. Nervový blok nebo anoxie přednostně ovlivňuje silně myelinizovaná vlákna s velkým průměrem, a proto obvykle vede v různé míře ke ztrátě rozlišovacích hmatových, vibračních a posturálních vjemů. Lokální anestetika, jako je lidokain a bupivakain, přednostně ovlivňují vlákna Aδ a C s malým průměrem blokováním sodíkových kanálů, což vede ke ztrátě nocicepce (analgezie).

Buněčná těla vláken C a Aδ ve srovnání s jinými pseudounipolárními neurony v gangliu zadních kořenů. Centrální procesy těchto buněk vstupují do míchy laterálním dělením zadního kořene (viz obr. 17.5). Mnoho menších vláken obsahuje excitační aminokyseliny, jako je glutamát, a také peptidy, jako je látka P a peptid související s genem kalcitoninu, který může sloužit jako neurotransmitery. Centrální procesy těchto vláken také obsahují receptory povrchové membrány. Zahrnují receptor kyseliny y-aminomáselné (GABA), serotoninový (5-hydroxytryptamin) receptor a mu opioidní receptor. Farmakologická léčba stejně jako sestupná vlákna (viz obr. 18.21 a 18.22) mohou působit na těchto presynaptických místech před aktivací neuronů druhého řádu a potlačit zahájení signálu bolesti nebo blokovat uvolnění vysílače z primárních aferentních terminálů. Kromě jejich normální trajektorie do zadního rohu, malý počet vláken C vstupuje do míchy přes přední kořen míšního nervu. Je možné, že tato vlákna poskytují základ pro návrat bolesti po zadní rizotomii, což je postup, při kterém jsou zadní kořeny rozřezány ve snaze zmírnit nepoddajnou bolest.

Proužek kůže, který je inervován periferní kožní větve daného míšního nervu se nazývají dermatom (obr. 18.4 a 18.5). Centrální procesy těchto nervů, které přenášejí kožní vstup, končí v zadním rohu. Je klinicky užitečné vyšetřit dermatomy, které mají vztah k orientačním bodům na těle: například C7 pro ukazováček, hranice T4 až T5 u bradavek, T10 u pupku, L1 podél okraje pánve, L5 u palce u nohy a S4 a S5 pro genitálie a konečník (obr. 18.5). Existuje překrývání mezi periferní a centrální distribucí sousedních míchových nervů a následně mezi jejich dermatomy (obr. 18.4). Toto překrytí snižuje účinky poranění jednoho kořene páteře.

Šindel (herpes zoster) je onemocnění virové etiologie, které je pozoruhodné jeho dermatomální distribucí (obr. 18.6). Po záchvatu neštovic může virová DNA infikovat a stát se latentní v gangliových buňkách trigeminu a zadních kořenů.Virus se může periodicky znovu aktivovat, například za podmínek extrémního stresu, za vzniku infekčních virionů, které cestují po periferních procesech neuronů a způsobují bolestivé podráždění kůže v dermatomální distribuci ganglia (obr. 18.6). Když poranění nebo chorobný proces ovlivní řadu nervových kořenů, výsledkem je snížená citlivost (hypestézie) nad dermatomy obsluhovanými těmito kořeny. Hranice hypestetické oblasti odpovídají dermatomálním hranicím. Nejnebezpečnějším aspektem tohoto onemocnění je však špatně pochopená recidiva bolesti. Tento stav, známý jako postherpetická neuralgie, spadá do kategorie neuropatických bolestí.

Klinicky je důležité testovat pacienty na neporušenou funkci ALS a PCMLS. Při testování ALS by jediný přesný bod aplikovaný na kůži měl vyvolat odezvu (vnímání bolesti) pacienta. Modality ALS jsou také hodnoceny porovnáním bodnutí jedné strany obličeje s druhou stranou nebo porovnáním vzdálenějších částí končetin (prsty a prsty) s více proximálními částmi (kolena a lokty). U pacientů s diabetes mellitus může dojít ke smyslové ztrátě, včetně bodnutí, které začíná distálně a probíhá proximálně; jedná se o senzorickou ztrátu punčochových rukavic, protože zpočátku postihuje nejprve nohy a ruce. Funkce neporušeného PCMLS se testuje současnou aplikací dvou bodů rozmístěných v měřených intervalech. Jak se body přibližují, schopnost identifikovat je jako samostatné podněty (dvoubodová diskriminace) klesá a nakonec zmizí. PCMLS se také testuje použitím ladicí vidlice 128 Hz (vibrační snímání) na kostní výběžek nebo špičku prstu nebo špičky. Pacient to vnímá jako bzučivý pocit. Je běžné testovat jak bolestivý / tepelný smysl, tak rozlišovací dotykový / vibrační smysl na obou stranách obličeje a těla, aby se zjistilo, zda existují asymetrie.