Rychlá cyklická bipolární porucha: Které terapie jsou nejúčinnější?
Pacienti s rychlou cyklickou bipolární poruchou (RCBD) mohou být frustrující pro léčbu. Přes rostoucí výzkum a data zůstávají znalosti a účinné terapie omezené. Jak zvládáte pacienty s rychlým cyklováním, kteří nereagují silně na monoterapii lithiem, divalproexem nebo karbamazepinem? Je pravděpodobné, že kombinované terapie budou účinnější? Kam patří lamotrigin? Existuje role konvenčních antidepresiv?
Budeme se zabývat těmito a souvisejícími otázkami – ale konečné odpovědi ještě nejsou k dispozici. Uznání RCBD je důležité, protože představuje tak obtížné léčebné výzvy. Dostupné důkazy naznačují, že rychlé cyklování, jak je definováno v Diagnostickém a statistickém manuálu duševních poruch, 4. vydání (rámeček 1), popisuje klinicky specifický průběh nemoci, který může vyžadovat léčbu odlišnou od běžně používaných tradičních lékových terapií pro non-rychlou cyklickou bipolární poruchu, zejména proto, že se zdá, že žádný agent neposkytuje ideální bimodální léčbu a profylaxi této varianty bipolární poruchy.
Rámeček 1
Rychlé cyklování je specifikátorem longitudinální průběh nemoci, který je patrný téměř výlučně u bipolární poruchy a je spojen s vyšší morbiditou. Dunner a Fieve1 původně vytvořili tento termín při hodnocení klinických faktorů spojených se selháním profylaxe lithiem. Od té doby byla platnost rychlého cyklování jako odlišného modifikátoru kurzu bipolární poruchy podporována několika studiemi, které vedly k jeho zařazení do čtvrtého vydání Diagnostického a statistického manuálu APA (1994).
Podle DSM-IV platí, že specifikátor kurzu rychlého cyklování platí pro „nejméně 4 epizody poruchy nálady za posledních 12 měsíců, které splňují kritéria pro manickou epizodu, hypomanickou epizodu nebo depresivní epizodu.“ Epizody musí být ohraničeny úplnou nebo částečnou remisi trvající alespoň 2 měsíce nebo přepnutím do stavu nálady opačné polarity.
První zprávy uváděly, že pacienti trpící RCBD nereagovali adekvátně při léčbě lithiem.1 Další pozorování naznačila, že divalproex byl v této populaci pacientů účinnější, zejména pro hypomanické nebo manické fáze nemoci.2 Doufáme, že následující hodnocení těchto a dalších lékových terapií se ukáže jako užitečné.
Dávejte pozor na antidepresiva
Nejvíce znepokojující byla frekvence a závažnost depresivních fází RCBD refrakterních na léčbu, které mohou být zhoršeny užíváním antidepresiv (indukce nebo akcelerace cyklu). Častým opakováním refrakterní deprese byla popsána jako charakteristická značka této varianty bipolární poruchy. .3
Lithium: váha váží proti ní
Ačkoli a n Vynikající stabilizátor nálady pro většinu pacientů s bipolární poruchou je monoterapie lithiem méně než ideální pro pacienty s rychlou cyklickou variantou, zejména při léčbě nebo prevenci depresivních nebo smíšených epizod. Účinnost lithia je pravděpodobně snížena souběžným podáváním antidepresiv a zvyšuje se při podávání s jinými stabilizátory nálady.
Významný článek Dunner a Fieve, 1, který popisuje placebem kontrolovanou, dvojitě zaslepenou údržbu studie v obecné kohortě 55 pacientů se pokusila objasnit faktory spojené se selháním profylaxe lithiem u bipolární poruchy. Rychlí cyklisté tvořili 20% subjektů a 80% byli nonrapidní cyklisté. Rychlí cyklisté byli neúměrně zastoupeni ve skupině s poruchou lithia. Poruchy lithia zahrnovaly 82% (9 z 11) rychlých cyklistů ve srovnání se 41% (18 ze 44) nonrapidních cyklistů. Selhání lithia bylo definováno jako (1) hospitalizace pro nebo (2) léčba mánie nebo (3) deprese během léčby lithiem nebo jako příznaky nálady, které, jak dokumentují hodnotící stupnice, byly dostatečné k tomu, aby vyžadovaly diagnózu mírné deprese, hypomanie nebo mánie přetrvávající po dobu nejméně 2 týdnů.
Kukopulos et al4 replikovali zjištění Dunnera a Fieve ve studii o longitudinálním klinickém průběhu 434 bipolárních pacientů. Z těchto pacientů bylo 50 rychlých cyklistů a dostávali kontinuální terapii lithiem déle než rok, s dobrou až částečnou profylaxí pouze u 28%. Maj a kolegové5 publikovali pětiletou prospektivní studii terapie lithiem u 402 pacientů s bipolární poruchou a zaznamenali absenci rychlého cyklování u dobře reagujících na lithium, ale míra výskytu 26% u neodpovídajících na lithium.
Jiní vyšetřovatelé hlásili lepší odezvu u RCBD.Ve vybrané kohortě bipolárních pacientů I a II reagujících na lithium dospěli Tondo et al6 k závěru, že udržování lithia vede k výraznému dlouhodobému snížení depresivní a manické morbidity, tím spíše u pacientů s rychlým cyklováním typu II. Tato studie se však týkala skupiny pacientů reagujících na lithium a vyloučila pacienty, kteří byli vystaveni antipsychotickým nebo antidepresivním lékům déle než 3 měsíce, pacientům na chronické antikonvulzivní terapii a pacientům s poruchami užívání návykových látek.