Trevor Langford se podrobně zabývá zraněním ulnárního kolaterálního vazu (UCL). Kromě diskusí o typických mechanismech úrazů zkoumá také možnosti vyšetření, hodnocení a léčby pro lékaře, kteří hledají hlubší pochopení tohoto úrazu.

Zranění postihující střední loket jsou běžná u sportů s házením nad hlavou, jako jsou džbány na baseball a oštěpy (1). Ulnární kolaterální vaz (UCL) je primárním stabilizátorem mediálního loketního kloubu, a pokud se objeví zranění, může se stát kariérně ohrožujícím zraněním při házení. Léčba může být konzervativní, ale v některých situacích je indikována rekonstrukční chirurgie.

Souvislosti

Pacienti, kteří utrpí poranění UCL, jsou obvykle adolescenti nebo mladí dospělí – nejpravděpodobněji kvůli aktivity, kterých se účastní v tomto věkovém rozmezí, a predisponující síly této struktury, se kterými se setkáváme. Vědci z University of Florida, USA studovali věk a závažnost poranění u 136 mladých sportovců ve věku od 11 do 22 let (1). Z těchto pacientů bylo 101 baseballových džbánů, 12 hrálo softball, osm amerického fotbalu, pět vrhačů oštěpů a zbytek hráli nejvyšší frisbee, volejbal, gymnastiku a smíšená bojová umění. Průměrný věk v místě úrazu byl 16,7 roku. Autoři zjistili, že čím mladší je pacient, tím je pravděpodobnější, že bude léčen konzervativně na základě nižšího stupně poranění (na základě údajů uvedených v tabulce 1).

Tabulka 1: UCL poranění a věk

Věk v letech s uvedením úrazy nižší úrovně u mladších sportovců, s těžšími úrazy ve starších věkových skupinách. Data získaná od Zaremskiho a kolegů (1).

Četnost poranění UCL je v klinické praxi stále výraznější. Za 16leté období od 2000-2016 bylo prezentováno 136 pacientů. Z nich bylo v letech 2000–2003 představeno pět zranění, devět v letech 2004–2007, 50 v letech 2008–2012 a 72 v letech 2013–2016 (1). Autoři naznačili, že zvýšená frekvence poranění by mohla souviset s tím, že by lékaři měli větší povědomí o úrazech souvisejících s UCL a menší výrony byly přesněji diagnostikovány jako kmen UCL. Je však také možné, že díky silovým a kondičním technikám atleti vrhají dále, což má za následek zvýšené síly valgusu.

Jelikož kmeny nižšího stupně bývají zažívány v mnohem mladším věku, je myslitelné naznačit, že jak stárnou sportovci, mohou se u nich vyskytnout vážnější zátěže UCL. Zaremski a jeho kolegové uvedli, že starší zralí sportovci mohou během akcelerační fáze generovat více síly, přičemž je hlášeno až 50 Nm.

Vytvořili debatu o tom, zda se jedná o zvýšenou sílu aplikovanou starší sportovci, nebo zda jde o zvýšený objem házení v tomto věku, což má za následek zvýšení celkového zatížení. Je pravděpodobné, že oba faktory mohou být zodpovědné za zvýšenou závažnost poranění UCL. Navíc, pokud byl pacient dlouhodobě hráčem baseballu, který dříve v životě utrpěl nediagnostikované zranění nižšího stupně, mohlo by to vést k vážnějšímu zranění později v dospělosti.

Anatomie a biomechanika

UCL je statický stabilizátor středního loketního kloubu vedle kloubního pouzdra, zatímco loket má dynamické stabilizátory, jako je svalová skupina flexor pronator (viz obrázek 1) (2). Všechny tyto struktury pomáhají předcházet nestabilitě valgusu v lokti. Kadaverické studie ukázaly, že UCL se může zvětšovat při zatížení, přičemž průměrná tloušťka vrhacího ramene je 6,2 mm ve srovnání s 4,8 mm v rameni bez házení (2).

Přední svazek je nejčastěji poškozená struktura s předními vlákny, která je primárním omezujícím faktorem proti valgusovým silám mezi 30-90 stupni flexe lokte (2). Naproti tomu zadní pás předního svazku stabilizuje vějířovitou strukturu proti valgusovým silám od 90 do 120 stupňů loketní flexe. Délka předního svazku UCL se pohybuje od 4,7 cm do 5,4 cm (2). Příčný vaz neposkytuje žádnou odolnost vůči valgusovým silám, protože nepřekračuje loketní kloub.Přední a zadní vlákna pocházejí z mediálního epikondylu humeru a připevňují se k semilunárnímu zářezu ulny (2).

Obrázek 1: Ulnární kolaterální vazivo pravého lokte

Během akcí házení nad hlavou je UCL nejvíce namáhán – přijímá 50% valgusové síly (2). Excentrická kontrakce komplexu flexor pronator pomáhá absorbovat zbývající síly. Během baseballového hřiště je integrita UCL nejvíce narušena na konci napínací fáze, když je aplikováno zrychlení, které pohání ruku dopředu k uvolnění předmětu (viz obrázek 2). Na konci napínací fáze je loket často v 90-100 stupních flexe lokte, a proto je zadní pás předního svazku pod největším zatížením. Erikson (2) a jeho kolegové uvedli, že poruchová zátěž UCL je téměř replikována v každém hodu, což naznačuje, že při nesprávných technikách může dojít ke zranění. Je nezbytné, aby lékař ocenil síly, kterými je loket pod různými sporty. Rovněž stojí za to sledovat tréninkové zátěže, protože to může být také faktorem, proč dochází ke zranění.

Obrázek 2: Ilustrace sil na střední loketní kloub v baseballovém džbánu

Vyšetření a posouzení

Je důležité zjistit, kdy bolest začala a zda k ní došlo během akcelerace fáze (což je v 85% případů) nebo v následné fázi (jako v 25% případů) (2). Pacient si může stěžovat na příznaky ulnárního nervu, protože loketní nerv prochází v těsné blízkosti UCL. Pacient s poraněním UCL může mít flexní kontrakturu a bolest při prodloužení terminálu. Existuje několik speciálních testů, které testují integritu UCL a jsou znázorněny na obrázku 3 (2).

Obrázek 3: Valgusův zátěžový test ve stoje a v lehu

Zátěžový test valgus lze provést buď ve stoje, nebo v lehu – viz obrázek 3 a) a b) – s loketem ohnutým na 20-30 stupňů flexe lokte. Tím se otestuje přední pás předního svazku. Ohyb lokte (podobně jako u kolenního kloubu) snižuje kostní tlak samotného kloubu. V místě aplikovaného tlaku terapeut palpuje v průběhu UCL. Bolest nebo laxnost naznačuje poškození vazu.

Test „dojicího manévru“ zatěžuje zadní pás předního svazku (viz obrázek 4). Paže je umístěna do prodloužení ramene, s vnější rotací, podporou předloktí a loket ohnutý do 90 stupňů lokte. Terapeut stojí za pacientem a druhou rukou táhne palec a stabilizuje rameno. To vytváří valgusové napětí v lokti a zatížení na UCL, přičemž bolest a obavy naznačují zranění.

Obrázek 4: „Dojící manévr“

Proveďte zátěžový test pohyblivého valgusu s únosem ramene na 75 stupňů (viz obrázek 5). Loket subjektu je maximálně ohnutý a rameno se externě otáčí, zatímco je aplikována valgusová síla. Udržujte namáhání hodnot při rychlém prodloužení lokte na 30 stupňů flexe.

Pozitivní test vyvolá bolest pociťovanou během vrhací akce mezi 70 až 120 stupni flexe lokte. Tento test replikuje fázi pozdního napínání a akcelerace, jak byla zaznamenána během akce hodu, a uvádí se, že má citlivost 100% a specificita 75%. Citlivost testu lze vysvětlit podílem lidí, kteří mají pozitivní test na určitý stav, z těch, kteří tento stav skutečně mají. Na rozdíl od toho lze specificitu definovat jako množství, pro které je diagnostický test specifický pro konkrétní stav.

Obrázek 5: Pohybový zátěžový test s valgusem

Klasifikace zranění

Joyner a kolegové popsali čtyřbodový systém klasifikace úrazů (3 ). Pro potvrzení diagnózy UCL je důležité, aby byla hlášena bolest v souladu s místem léze.

Léčba a rehabilitace

Zaremski hodnotil celkový počet kmenů, částečné slzy, ruptury a ruptura u 136 pacientů s poraněním UCL (viz obrázek 6).Ze 136 pacientů bylo 53 léčeno chirurgicky a 83 bylo léčeno konzervativně. Čím větší je stupeň poranění, tím větší je pravděpodobnost, že podstoupí operaci.

Protokol používaný u pacientů, kteří v tomto výzkumu nepodstoupili chirurgický zákrok, zahrnoval období nehody, dokud pacient nebyl bez příznaků. Během této doby nedošlo k lokálnímu namáhání valgusu. Vrhací aktivity byly znovu zahájeny po šesti týdnech a pokračovaly dalších šest týdnů. Po tříměsíčním období, pokud příznaky stále přetrvávaly, bylo doporučení k operaci považováno za oprávněné. Tato výzkumná studie však neinformovala o úspěchu konzervativní léčby a o tom, zda pacienti museli podstoupit operaci později, nebo zda se pacienti, kteří podstoupili operaci, dokázali vrátit na úroveň sportovní účasti před úrazem.

Obrázek 6: Chirurgie versus nechirurgická léčba poranění UCL (1)

Další výzkumná studie zjistili, že 100% pacientů (celkem 18) s poraněním UCL bylo schopno se vrátit na úroveň před úrazem, když dokončili neoperační rehabilitační protokol (4). V této studii byla průměrná hlášená ztráta herního času pouze 0,64 her; tento výzkum je proto velmi slabý, protože naznačuje, že 18 pacientů podstoupilo velmi nízké vyvrtnutí UCL.

Vědci z Lékařské fakulty Indiana University zkoumali počet pacientů s poraněním UCL, kteří byli schopni se vrátit k jejich sportu (5). Studie se zúčastnilo třicet jedna pacientů s poraněním UCL a dodržovali léčebný protokol, který sestával ze dvou fází po dobu minimálně tří měsíců (viz rámeček). Výsledky ukázaly, že 13 pacientů se mohlo vrátit ke svému sportu po minimálně třech měsících, s průměrem 24,5 týdne po počáteční diagnóze (v rozmezí 13-52 týdnů). Z 31 pacientů mělo 16 akutních zranění a sedm z nich se mohlo vrátit ke sportu bez bolesti. Objem neoperativního výzkumu poranění UCL je omezený a je oblastí, která vyžaduje další vyšetřování.

Box: Dvoufázový protokol po poranění UCL (5)

Při určování, zda je pacient vhodný, je zapotřebí řada parametrů. pro rekonstrukční chirurgii UCL. Patří mezi ně umístění kmene UCL, závažnost poranění a načasování poranění (v sezóně nebo mimo sezónu) (1). Dále by měl být posouzen také věk pacienta a schopnost pacienta pokračovat v házení sportem.

Shrnutí

UCL je často zraněn u dospívajících a mladých lidí dospělí, kteří se účastní sportu vrháním hlavy Léčba je zpočátku často konzervativní, ale v některých případech může vyžadovat chirurgický zákrok. Většina výzkumů pochází z baseballového prostředí, ale většina literatury je přenositelná na jiné sporty, jako je oštěp, ultimátní Frisbee a další házení. K posouzení nefunkčních protokolů je však zapotřebí dalšího výzkumu.

Klíčové body

• Zajistěte, aby byly vrhací akce prováděny správnou technikou a pohyb byl nacvičován opakovaně, což umožňuje vývoj ulnárního kolaterálního vazu.
• Na základě současného výzkumu neoperativních pacientů by měla trvat tři měsíce, než budou znovu zahájeny činnosti vrhání.