Ve své vězeňské lékařské klinice vidím 52letého muže, který byl včera zarezervován na základě obvinění z trestného činu DUI . Říká, že pije „hodně piva“, ale popírá, že by měl problémy s pitím. Je mrzutý a opravdu nespolupracuje. Nechce tu být. Říká mi však, že včera v noci moc nespal a neměl chuť snídat. Podotýkám, že má mírný třes rukou a srdeční frekvenci 108. Podle stupnice Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol (CIWA), Revised (nejběžnější nástroj používaný ve Spojených státech k hodnocení závažnosti odnětí alkoholu od roku 1989) ) můj pacient nepotřebuje žádnou léčbu. Ale to je špatně! Ve skutečnosti můj pacient prožívá mírné stažení a měl by být okamžitě ošetřen.

Používání CIWA je jako použití klíče k zatloukání hřebíku. Dá se to udělat, ale není to opravdu efektivní ani přesné. Jiný nástroj (kladivo) by mohl hřebík zatlačit mnohem rychleji a efektivněji. CIWA jednoduše není tím správným nástrojem k hodnocení odběru alkoholu. Měli bychom používat něco lepšího.

CIWA se skládá z 10 položek, z nichž každá byla hodnocena na stupnici od 1 do 7 (jedna má skóre 1-4). Sečtete celkový počet a pomocí výsledného čísla určíte závažnost stažení a jakou léčbu budete provádět. Ale problémů s CIWA je mnoho. Pojďme začít!

1. CIWA vyžaduje spolupráci pacienta. Sedm z 10 skóre CIWA je získáno tím, že se pacienta zeptáme na symptom a necháme ho hodnotit závažnost symptomu. Například jeden Otázka CIWA, ptáte se na bolesti hlavy a pacient musí bolesti hlavy hodnotit od 0 (není přítomna) do 7 (extrémně závažná). Předpokládá se, že moji pacienti mohou komunikovat v angličtině a jsou kooperativní. Tak tomu bylo v původní studii CIWA .Ale v mém vězení? Ne tolik. Mnoho mých pacientů s abstinenčními alkoholy nemluví anglicky. Někteří trpí demencí, jsou zpožděni vývojem nebo jsou jinak postiženi. Někteří dávají záměrně zavádějící odpovědi, snad doufají, že „zabijí“ nějaké Valium (které používáme k léčbě odvykání od alkoholu). A někteří, stejně jako výše uvedený výstřední pacient, jednoduše nespolupracují. Co máme dělat, když s pacientem nemůžeme dobře komunikovat nebo nedůvěřujeme jeho odpovědím?

2. Devět z 10 skóre CIWA je zcela subjektivních pacient nebo hodnotitel musí odhadnout stupeň nějakého příznaku. Například stupeň třesu se odhaduje tak, že pacient má natáhnout ruce a podle sedmibodové stupnice posuzuje závažnost třesu. Pokud má pacient mírný třes, je to 1, 2 nebo 3? Různí pozorovatelé je hodnotí rozdílně. Sčítání rozdílů u devíti měřítek může (a vede) k velkým nesrovnalostem. Původní studie CIWA zjistila vynikající „spolehlivost mezi hodnotiteli“. Ale šlo o zdravotníky, kteří byli speciálně vyškoleni a věděli, že jsou součástí studie. Mezi vězni jsem nenašel vynikající spolehlivost mezi hodnotiteli. Některá vězení používají k výpočtu skóre CIWA nápravná zařízení. Jaká je jejich spolehlivost mezi hodnotiteli?

3. Některá skóre CIWA jsou navzájem duplikáty. Jaký je smysluplný rozdíl mezi „úzkostí“ a „agitací“ v prostředí s odběrem alkoholu? Nejsem si jistý. Můj pacient je mrzutý, ale není opravdu úzkostlivý ani rozrušený. Jak to zaznamenám? Hádejte, že?

4. Triviální příznaky jsou hodnoceny jako stejně důležité i závažné Příkladem závažného příznaku je pacient, který se včera „orientoval a mohl provádět sériové doplňky“, ale dnes je „dezorientovaný k dnešnímu dni.“ Skóre této významné změny je 1 bod. Porovnejte to s pacientem, který včera byl “ Mírně úzkostlivý „, ale dnes je„ střežen, takže úzkost je odvozena. „Tato relativně triviální změna má hodnotu tří bodů.

5. Ve skutečné praxi se CIWA nepoužívá tak, jak je psáno. Například při hodnocení senzoru pomocí CIWA, jeden by měl požádat pacienta, aby provedl sériové přidání. Viděl jsem mnoho hodnocení CIWA provedených a často jsem to neviděl. Podobně by měl jeden klást konkrétní otázky pro mnoho dalších skóre, jako je tato otázka pro hmatové poruchy: „Měli jste nějaké svědění, pocity mravenčení a pálení, jakoukoli necitlivost nebo cítíte, jak vám lezou na kůži nebo pod kůží? “Kdy jste se naposledy zeptali na tuto podivnou, spletitou otázku? Místo toho (vhodně) používáme jednoduchý a snadno srozumitelný jazyk jako „Cítíte na své pokožce něco divného?“

6. CIWA neklade otázky, které považuji za důležité. Jak jsem již psal, myslím, že je kriticky důležité, aby můj mrzutý pacient včera v noci nespal a nesníval snídani. Ani jeden si nezaslouží skóre na CIWA.

7. CIWA ignoruje abnormální vitální funkce.Podle mých zkušeností srdeční frekvence silně koreluje se závažností stažení. Můj pacient je tachykardický. CIWA by mě přiměla ignorovat jeho abnormální vitální funkce.

8. CIWA neléčí některé pacienty s vysazením. CIWA nedoporučuje žádnou léčbu pacientům, kteří dosáhli skóre méně než 10 – jako můj pacient. Ale to je špatně! Máme vysoce účinnou léčbu při odběru alkoholu. Většina pacientů s abstinenčním alkoholem se časem zhorší, než se zlepší. Včasná léčba je účinnější než pozdější léčba. Proč bychom na světě chtěli odmítnout léčbu? Je to jako říkat pacientům s astmatem s pískáním: „Teď bych vás mohl léčit a cítit se lépe, ale místo toho budu čekat, až se zhoršíte, a pak vás budu léčit.“

Takže i přes CIWA budu léčit svého rozrušeného pacienta na odběr alkoholu. Bude se cítit lépe a pravděpodobně bude méně rozrušený, když bude dnes odpoledne přehodnocen. V mém příštím článku budu hovořit o alternativách k CIWA.

Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, je lékařský pohotovostní lékař s 25 lety zkušeností, než se na plný úvazek přestěhuje do svého „skutečného volání“ „nápravná medicína. Nyní pracuje výhradně ve vězeních a vězeních a na blogu o nápravném lékařství na JailMedicine.com.